崔小花

那些有藥生無藥死的選擇，實則是有錢生無錢死的現(xiàn)實。不過，這樣的局面在國家政策的引導下，正在悄然發(fā)生改變！

“我不想死，我想活著，行嗎？”“滴，滴——”

心電監(jiān)護儀上的小綠點最后不舍地顫動了一下，終歸于一道絕望的直線，將吳曉寧（化名）的生命定格在了18歲。

吳曉寧，一名必須終身服用抗病毒藥物的慢性乙肝患者，一旦私自停藥，后果不堪設想。然而，每年數(shù)千元的藥費早已將這個來自國家著名貧困縣的家庭掏空。

收到大學錄取通知書的那一天，為了減輕家里的經(jīng)濟負擔，吳曉寧悄悄地停掉吃了兩年的藥。

不到3個月，停藥引起的爆發(fā)型肝炎造成急性肝衰竭……

多年來，吳曉寧的父母無時無刻不在自責，如果家里能富裕一點，如果能早一點發(fā)現(xiàn)孩子停藥，如果……

人.最大的痛苦是什么？是至親的離去？還是，明知可以挽救而束手的無力？

去年，電影《我不是藥神》以最心酸、最荒誕的手法刻畫了因高昂藥費而陷落在疾病、金錢和尊嚴漩渦中的社會底層人物。因深深刺痛國人最敏感、脆弱的神經(jīng)，而迅速成為一現(xiàn)象級熱潮席卷全國，將看病難、看病貴這一社會現(xiàn)實推到了輿論的風口浪尖上。

“沒人能一輩子不生病”，那些有藥生無藥死的選擇，實則是有錢生無錢死的現(xiàn)實。當眾生的生命權與天價的救命藥沖突時，與其責怪藥企的暴利，不如想想如何讓貧窮不再是橫亙在生與死之間的鴻溝。

渴望下崗的“藥神”

2019年3月18日，廈門大學附屬中山醫(yī)院感染科診室外一陣小小的騷動，診室里剛剛開出了全國“4+7”試點城市集中采購中標藥品的第一張?zhí)幏?，處方藥為治療慢性乙型肝炎的抗病毒藥恩替卡韋，新售價為17.36元/盒/28片，而在這一新政實施前，恩替卡韋原研藥的價格為175.68元/盒/7片。降價幅度之大遠遠超出了人們的想象。

秦偉（化名）趕緊掏出手機在一個500人的大群里敲下了一行字：“兄弟姐妹們！是真的，17塊！”因為激動，他的手有一點顫抖。

隨即。群里炸開了鍋。這是一個乙肝病友群。

秦偉，一名普通工人，一各慢性乙肝患者，同時他還有另一個神秘的身份。他在為一個500人乙肝病友群的部分病友，從印度經(jīng)銷商手里代購治療乙肝的仿制藥。

一開始，秦偉只是聽說印度的仿制藥比國內便宜很多，雖然乙肝用藥并不像《我不是藥神》中慢粒白血病的靶向藥貴得那么離譜，但因為需要終身服用，所以算下來總的費用也是相當“可觀”的。秦偉萌生了購買印度仿制藥的想法。

他很快從一個老病友處打聽到了購買渠道。到現(xiàn)在他都清楚地記得第一次通過網(wǎng)絡和印度經(jīng)銷商溝通時既緊張又警惕的情形。后來，有一個病友找他代購，然后有了第二個，久而久之形成了一個不小的群體。

原來，現(xiàn)實生活中“藥神”離我們并不遙遠。

而今天，這位“藥神”拿著手里的處方單，樂呵呵地說：“真希望從今天起，我就下崗了！”

讓我們把時間回溯到2018年12月6日。這一天，注定要被載入中國醫(yī)藥行業(yè)的歷史。

這一天，在上海的蒙蒙細雨中，一場即將影響中國整個醫(yī)藥行業(yè)的價格博弈正在進行。如果說“抗癌藥醫(yī)保談判”是國家醫(yī)療保障局組建后燒的第一把火，這一次的“4+7”城市帶量采購無疑是2018年中國醫(yī)藥行業(yè)燒得最旺的一把火。

最終，25個品種中標，正大夭晴集團的恩替卡韋以超過94%的降幅燃爆整個醫(yī)藥圈，也即是說在“4+7”城市的公立醫(yī)院，患者只需用原價的0.6折即可買到該藥。其他中標品種的降價也超過60%，整個醫(yī)藥界沸騰了。

何為“4+7”城市帶量采購？

去年，中央全面深化改革委員會第五次會議審議通過了《國家組織藥品采購試點方案》，醞釀許久的帶量采購方案在國家意志的主導下正式落地。

第一批選擇“4+7”城市作為試點，即在北京、上海、天津、重慶4個直轄市和廣州、深圳、沈陽、大連、西安、成都、廈門7個城市開展的跨區(qū)域藥品帶量采購，以通過一致性評價的仿制藥代替專利過期的高價原研藥，以量換價。

這是一次以解決我國醫(yī)藥費用虛高及過度醫(yī)療現(xiàn)象為目的的改革，之所以稱其為“改革”，代表其不以企業(yè)、醫(yī)院等改革中的利益群體的訴求為轉移。第一批參與其中的企業(yè)，無論受益與否，他們都將是這場改革的第一批擁抱者。

“4+7”帶量采購試點一經(jīng)提出就已經(jīng)向市場發(fā)出了信號——醫(yī)藥的世界耍改變了！

蝴蝶效應

縱觀這次帶量采購，從市場規(guī)模而言，“4+7”的11座試點城市僅占據(jù)中國醫(yī)藥市場的30%；從采購數(shù)量而言，“4+7”所涉及的藥品數(shù)量價值只有70億元，但這70億元的市場足以撬動整個中國醫(yī)藥行業(yè)的轉型。

其背后的頂層設計蘊藏著巨大的蝴蝶效應，必將撼動中國醫(yī)藥生態(tài)鏈上的各方，無論參與與否，這場醫(yī)藥行業(yè)的深度改革都在有意無意地改變著整個行業(yè)的軌跡。

價格聯(lián)動倒逼藥企“地板價”

2018年12月6日，上海市天山路1800號6號樓擠滿了人，“4+7”帶量采購今天即將在這里開標。

成都倍特制藥的代表周俊在會場外邊焦急地等候，而他的兩個同事在里邊，他們都整夜沒有合眼。

凌晨4點的時候，他們還商量著把報價再次調低，將替諾福韋的價格降到了每盒17.72元，這相比市場價已經(jīng)降低了96%，基本就是成本價了。

周俊沒給自己留余地，也沒給競爭對手留余地。

最終結果顯示，正大天晴報價28元/盒，齊魯制藥報價21元/盒，成都倍特以每片不足1毛的價格優(yōu)勢險勝。

“談不上高興，沒有任何一家企業(yè)可以輕松面對如此巨大的價格落差?！北鞠胍砸活D豐盛晚宴犒勞自己的周俊三人心情復雜。

帶量采購的結果公布后，成都倍特制藥的替諾福韋、南京正大天晴的恩替卡韋分別以96%和94%的降幅給醫(yī)藥行業(yè)帶來了不小的恐慌。

政策的野心和實力，在這種時候顯露無疑。

“我們內部叫慘勝，殺敵一千自損八百。中國藥企躺著就能賺錢的高毛利時代已經(jīng)過去了，這就是大趨勢。”周俊相信，第一批擁抱改革者才能是最后的勝利者。

實際上，各方都在緊盯著這次帶量采購的后續(xù)演變，企業(yè)都知道，任伺一次掉隊都可能被市場徹底地淘汰，一場市場自發(fā)的價格聯(lián)動正在悄悄進行。

這次，入選“4+7”帶量采購的藥品都是同治療領域中最有優(yōu)勢的品種，這些產(chǎn)品的大幅降價必定會影響同領域的其他藥品做出價格調整。如阿托伐他汀被“地板價”了，必然帶動其他他汀類產(chǎn)品的“地板價”，恩替卡韋和替諾福韋的“地板價”，也必將倒逼其他乙肝類藥品的“地板價”……

從地域上而言，這次“4+7”試點的11個城市，分布在中國的東南西北，基本上涵蓋大區(qū)域范圍內最具影響力的城市，而在非“4+7”試點區(qū)域，各省市也已經(jīng)在摩拳擦掌。

福建省、江蘇省無錫市已經(jīng)將公立醫(yī)療機構統(tǒng)一采購、使用“4+7”中選藥品列入計劃；河北省唐山市、秦皇島市、邯鄲市，以及湖北省武漢市也傳出有意聯(lián)動“4+7”集采價格或進行帶量采購的消息。

這些都無疑給沒進入“4+7”的藥品以巨大的震懾，很多藥品已經(jīng)自發(fā)降價，有的藥降價幅度比“4+7”還狠！

中標藥品零售渠道受阻只是暫時

一個奇怪的現(xiàn)象是，“4+7”帶量采購落地后，在11個試點城市的藥房里，中標的藥品反而變得難覓蹤跡。

記者走訪了重慶的8家藥房，僅有一家在售正大天晴的恩替卡韋分散片，并且售價為328元/盒/28片，比醫(yī)院高出了近20倍。藥房銷售人員給出的解釋是：“醫(yī)院和藥房的進貨渠道和進貨價格是不同的，醫(yī)院有國家醫(yī)保的補助，藥房沒有?！?/p>

無法獲得較低的采購價，藥店零售價格自然在和公立醫(yī)院的競爭中失去優(yōu)勢，不愿意采購“4+7”中標藥品也就在情理之中了。

此外，一個不和諧的音符也在悄悄奏響。2021年底，仍未通過一致性評價的仿藥將會面臨不予注冊的風險。因此，有部分企業(yè)以幾乎腰斬的價格給足藥房利潤空間鋪陳零售渠道，以求在最后期限以前瘋狂一把。

但，相信這一現(xiàn)象只是暫時的。未來隨著仿制藥一致性評價和帶量采購政策的逐步推進，政府招標采購方式的不斷調整，整個行業(yè)上下游的競爭格局都將發(fā)生變化，消費者將會在藥房購買到更多質優(yōu)價廉的仿制藥。

醫(yī)藥代表或將“消亡”

醫(yī)藥代表是什么？是貼在醫(yī)生辦公室門上禁止入內的標示，是推高藥價、滋生腐敗的元兇？

近年來，貼在醫(yī)藥代表身上的負面標簽太多了。

“去年，80多個大區(qū)經(jīng)理就有50多個辭職，離職率超過了60%。”某藥企一銷售經(jīng)理介紹道。

2019年，醫(yī)藥代表這個群體面臨著前所未有的洗牌。

擠壓銷售費用，讓仿制藥的主要利潤回歸生產(chǎn)是這次“4+7”藥品定價的主要頂層邏輯。

在我國，患者所支付的藥品費用50%～70%都來自于銷售環(huán)節(jié)，除了賬面上的銷售費用外，公關費、銷售人員的工資都可以視作銷售費用，不少藥企的銷售團隊規(guī)模遠遠超過研發(fā)和生產(chǎn)人員，這都是極不正常、不健康的現(xiàn)象。

“4+7”來了，以銷售為主導的邏輯必須要變了。中標藥品平均降價幅度在60%.恰好是擠掉了銷售環(huán)節(jié)的“水分”，那企業(yè)必須耍減去銷售隊伍的“水分”，就是不過大腦也能想到的事情。

醫(yī)藥代表若不找到自己轉型升級的出路，“消亡”恐怕將是他難以逃脫的宿命。

中國醫(yī)藥“4+7”后時代

在“4+7”帶量采購及其引發(fā)蝴蝶效應的綜合作用下，醫(yī)藥行業(yè)環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化，在打亂許多企業(yè)戰(zhàn)略部署的同時。也讓部分企業(yè)陷入了挑戰(zhàn)與抉擇。

40年

日本全國藥企僅300家，主要制藥企業(yè)僅30家。還有就是少量的仿藥企業(yè)和200來家以研發(fā)為主的創(chuàng)新企業(yè)。完成這一系列改革，日本用了40年的時間。

如果說，歐美和日本今天的醫(yī)藥市場能反應中國的明天，應該有一定道理。

1970年代，日本有超過3000家的醫(yī)藥企業(yè)，近10萬個品種，市場混亂程度較當今中國有過之無不及。此后，日本政府痛下決心，通過多輪一致性評價、招標改革、集中采購、市場準入等手段，最終讓醫(yī)藥行業(yè)集體得到了大幅度的提升，多家創(chuàng)新制藥企業(yè)躋身世界制藥工業(yè)20強。

目前，日本全國藥企僅300家，主要制藥企業(yè)僅30家。還有就是少量的仿藥企業(yè)和200來家以研發(fā)為主的創(chuàng)新企業(yè)。完成這一系列改革，日本用了40年的時間。

對于未來，中國藥企有一個共識：帶量采購正在且一定會倒逼企業(yè)進行轉型和創(chuàng)新。未來仿制藥企業(yè)一定是手握幾十個仿制藥。在一致性評價、帶量采購等戰(zhàn)場一輪一輪廝殺出來，成為仿制藥行業(yè)的領導者.而熬不過去的企業(yè)將被自然淘汰。

最終，市場必將引導創(chuàng)新藥企業(yè)與仿制藥企業(yè)分離，創(chuàng)新藥企業(yè)專心研發(fā)創(chuàng)新，賺取少量市場但是高利潤；而仿制藥企業(yè)專注生產(chǎn)，通過精益管理，提高質量，降低成本，賺取少量利潤但是占領域大部分市場規(guī)模。而不論是仿制藥企業(yè)還是創(chuàng)新藥企業(yè)都必須以產(chǎn)品為主導，這才是國家希望看到的遠景目標。

7月10日，國內最大的疫苗分銷商泰凌醫(yī)藥收購創(chuàng)新藥研發(fā)公司漢都藥業(yè)，宣布正式向“創(chuàng)新研發(fā)”型企業(yè)轉型，正是基于對未來中國醫(yī)藥行業(yè)局勢的判斷和把握。

每個企業(yè)在十字路口，都會面對抉擇，是走創(chuàng)新藥的道路，還是仿創(chuàng)結合，或是瞄準仿制藥不放松，甚至堅持做高品質中藥，都是出路。不管哪一條路，堅持走下去，都會闖出黑暗，迎接黎明。

今天，“藥神”秦偉還沒能真正實現(xiàn)“下崗”的夙愿，他還在廈門的醫(yī)院幫助“4+7”試點城市以外的病友開藥，病友群里每天討論得最熱烈的話題就是試點何時能夠在全國普及。

這樣的期盼不僅來自乙肝病友，更來自千千萬萬深陷病痛與貧窮雙重困境，渴望有尊嚴地活著的人們。

實際上，今年4月3日，李克強總理在主持國務院常務會議聽取藥品集中采購、短缺藥供應及醫(yī)療救助工作匯報，要求讓更多群眾在用藥就醫(yī)上受益時，就已經(jīng)提出帶量采購要全面推開。

第二輪帶量采購最快在今年9月就會進行，不論是藥品種類還是試點范圍都有望大幅增加。

可是，當喧囂退去后，我們難免生出一聲嘆息：如果“4+7”帶量采購來得更早一點，是不是吳曉寧就能夠完成大學學業(yè)，能夠結婚、生子，甚至改變家庭的貧困……