梁淑蕭　梁艷艷　張晶

【摘要】 目的：探究經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影與傳統(tǒng)檢查方式對(duì)輸卵管通暢性的診斷價(jià)值。方法：選取2017年8月-2019年1月就診于本院的疑似輸卵管阻塞患者135例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將135例患者分為超聲造影組、輸卵管通液組和X線造影組，各45例。三組患者分別接受經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影、輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影后，共同接受腹腔鏡下美蘭灌注術(shù)。比較三組患者的相關(guān)檢查指標(biāo)。結(jié)果：輸卵管通液組敏感度顯著低于超聲造影組，X線造影組的敏感度略低于超聲造影組，超聲造影組的特異度顯著高于輸卵管通液組和X線造影組（P<0.05）。超聲造影組患者并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于輸卵管通液組和X線造影組（P<0.05）。三組所需時(shí)間由短至長(zhǎng)依次為超聲造影組、X線造影組和輸卵管通液組（P<0.05），所需費(fèi)用由低至高依次為輸卵管通液組、超聲造影組和X線造影組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲對(duì)于輸卵管通暢性的檢查較為準(zhǔn)確，費(fèi)用較低，患者術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影; 輸卵管堵塞; X線造影

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of transvaginal hysterosalpingography and traditional examination for tubal patency.Method：A total of 135 patients with suspected fallopian tube obstruction were selected from August 2017 to January 2019.135 patients were divided into ultrasonic imaging group，fallopian tube infusion group and X-ray imaging group by random number table method，45 cases in each group.Patients in the three groups received transvaginal hysterosalpingography，hydrotubation and X-ray hysterosalpingography，and received laparoscopic meilan perfusion.The relative examination indexes of the three groups were compared.Result：The sensitivity of the tubal fluid group was significantly lower than that of the ultrasound imaging group，the sensitivity of the X-ray imaging group was slightly lower than those of the ultrasound imaging group，and the specificity of the ultrasound imaging group was significantly higher than that of the tubal fluid group and the X-ray imaging group（P<0.05）.The incidence of complications was significantly lower in the ultrasound imaging group than those in the tubal fluid group and the X-ray imaging group（P<0.05）.The time required for the three groups was from short to long，followed by ultrasound imaging group，X-ray imaging group，and tubal fluid group（P<0.05），the required cost was from low to high in order of tubal fluid group，ultrasound imaging group and X-ray imaging group（P<0.05）.Conclusion：Transvaginal hysterosalpingoultrasonography is more accurate and less expensive for the examination of fallopian tube patency，with fewer postoperative complications.

【Key words】 Ultrasonic imaging; Blocked fallopian tubes; X-ray imaging

First-authors address：The Peoples Hospital of Yangjiang，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.025

近年來(lái)，不孕癥已成為育齡婦女群體中較為高發(fā)的疾病，年輕女性的不孕發(fā)生率可達(dá)20.3%，給眾多家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的困擾[1]。造成育齡婦女不孕的因素諸多，如排卵功能障礙、輸卵管阻塞、子宮內(nèi)膜異位癥等，而其中最主要的因素為輸卵管阻塞，又稱輸卵管性不孕，多發(fā)生于多次人工流產(chǎn)、過(guò)早性生活或輸卵管損傷等的女性[2-3]。因此有效的輸卵管通暢性檢查對(duì)于診治不孕癥具有積極的意義[4]。經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影是近年來(lái)發(fā)展迅速的超聲技術(shù)。為探究其在輸卵管通暢性評(píng)價(jià)中的作用，三組患者分別接受經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影、輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影后，共同接受腹腔鏡下美蘭灌注術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2019年1月就診于本院的疑似輸卵管阻塞的患者135例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：不孕癥患者;其丈夫精液正常;臨床懷疑輸卵管堵塞、輸卵管不暢;月經(jīng)干凈后3～7 d，期間無(wú)性生活;絨毛膜促性腺激素檢查陰性。（2）輸卵管造影排除標(biāo)準(zhǔn)：存在以下造影禁忌證，①對(duì)六氟化硫過(guò)敏者;②伴有右向左分流的心臟病;③重度肺動(dòng)脈高壓;④未控制的高血壓和成人呼吸窘迫綜合征患者;⑤孕婦及哺乳期婦女;⑥未滿18歲者。（3）對(duì)有以下情況者，應(yīng)慎用：①嚴(yán)重的心功能衰竭、慢阻肺;②嚴(yán)重的心律不齊;③近期發(fā)生心梗，并伴有不穩(wěn)定心絞痛患者;④急性心內(nèi)膜炎、瓣膜修復(fù);⑤急性全身感染、敗血癥;⑥高凝狀態(tài)，近期血栓事件;⑦肝腎疾病晚期;⑧吸氧患者及不穩(wěn)定的神經(jīng)疾病患者。所有患者對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)，本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將135例患者分為超聲造影組、輸卵管通液組和X線造影組，各45例。

1.2 方法 三組患者分別接受經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影、輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影后共同接受腹腔鏡下美蘭灌注術(shù)。

1.2.1 經(jīng)子陰道宮輸卵管超聲造影 采用儀器為四維彩色超聲診斷儀GE VOLUSON E8，具有編碼造影成像技術(shù)（CCI），應(yīng)用腔內(nèi)四維容積探頭（5～9 MHz）。超聲造影劑應(yīng)用聲諾維SonoVue干粉造影劑（意大利Bracco公司生產(chǎn)），主要成分為六氟化硫氣體。造影劑配制步驟如下：將一瓶干粉造影劑用0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 mL，充分震蕩后，每次抽取1 mL與18 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋后注入宮腔。患者取截石位，先觀察子宮、卵巢、附件的情況，測(cè)量子宮直腸窩積液量，并輕度加壓觀察雙側(cè)卵巢的活動(dòng)度。隨后常規(guī)消毒及宮腔置管，放置容積探頭進(jìn)陰道，開(kāi)啟三維超聲模式進(jìn)行預(yù)掃查，確定初始平面后，固定探頭、切換到經(jīng)陰道四維輸卵管造影模式，調(diào)整掃查角度，把感興趣區(qū)放大，啟動(dòng)“start”鍵。開(kāi)始注入造影劑，當(dāng)看到雙側(cè)或目標(biāo)輸卵管傘端噴射狀造影劑回聲時(shí)，可停止注入造影劑，將動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)。

1.2.2 輸卵管通液術(shù) 患者取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸。將雙腔通液管置入陰道并固定，應(yīng)用WD-3000A型電腦輸卵管通液診斷治療儀（青島萬(wàn)地電子科技公司生產(chǎn)）進(jìn)行輸卵管通液術(shù)。勻速緩慢地將20 mL生理鹽水注入，并將通液壓力進(jìn)行記錄。

1.2.3 經(jīng)X線子宮輸卵管造影 患者取截石位，常規(guī)消毒。向?qū)m腔內(nèi)注入40%碘化油10 mL，在X線透視下觀察碘油在宮腔內(nèi)及輸卵管內(nèi)的流動(dòng)情況。當(dāng)?shù)庥统溆瘜m腔時(shí)攝正位盆腔片，繼續(xù)注入碘油直至輸卵管充盈后再次拍攝正位片，注射后3～5 min后拍攝盆腔正位片并觀察碘油在腹腔內(nèi)的彌散情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括三組患者在不同檢查手段下的輸卵管阻塞情況，術(shù)后并發(fā)癥情況，操作所需的時(shí)間和費(fèi)用以及術(shù)后VAS評(píng)分。VAS評(píng)分：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛;另一端為10，表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛[5]。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，數(shù)值越大，疼痛感越強(qiáng)。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)文獻(xiàn)[6]，對(duì)經(jīng)子宮和輸卵管超聲造影的結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)如下，通暢：注入造影劑時(shí)患者無(wú)疼痛，推注無(wú)阻力、無(wú)返流，超聲造影動(dòng)態(tài)圖像顯示輸卵管全程走行自然、柔和、連續(xù)，管徑粗細(xì)均勻，光滑，卵巢周?chē)h(huán)狀高回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。阻塞：患者疼痛明顯，推注有阻力，宮頸口有反流。超聲造影動(dòng)態(tài)圖像顯示輸卵管全程走行較僵硬，局部迂曲、盤(pán)旋、成角，輸卵管顯影或部分顯影，子宮肌層內(nèi)大量造影劑進(jìn)入導(dǎo)致盆腔周?chē)o脈叢內(nèi)造影劑逆流，盆腔內(nèi)無(wú)或較少造影劑彌散。（2）輸卵管通液術(shù)：以壓力<16 kPa為輸卵管通暢，≥16 kPa則為輸卵管阻塞。（3）經(jīng)X線子宮輸卵管造影，①正常子宮、輸卵管：空腔呈倒三角形，雙側(cè)輸卵管顯影形態(tài)柔軟，24 h后攝片盆腔內(nèi)見(jiàn)散在造影劑。②宮腔異常：患子宮內(nèi)膜結(jié)核時(shí)子宮失去原有的倒三角狀態(tài)，內(nèi)膜呈鋸齒狀不平;患子宮黏膜下肌瘤時(shí)可見(jiàn)宮腔充盈缺損;子宮畸形時(shí)有相應(yīng)顯示。③輸卵管阻塞可根據(jù)發(fā)生部位不同形成不同表現(xiàn)，間質(zhì)部阻塞表現(xiàn)為全部輸卵管不顯影，造影劑在子宮角處中止;壺腹部或峽部阻塞表現(xiàn)為阻塞的前端呈棒狀擴(kuò)大;傘端完全阻塞表現(xiàn)為花蕾狀局限性膨大，不完全阻塞可見(jiàn)部分造影劑由傘部進(jìn)入腹腔[7]。（4）以臨床最終診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，考察三組患者診斷輸卵管通暢性的敏感度和特異度，臨床最終診斷結(jié)果依據(jù)不孕史、就診查體結(jié)果（激素水平、陰道超聲檢查卵巢附件等情況），結(jié)合CLP檢查結(jié)果綜合判斷后做出[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 超聲造影組中，年齡24～38歲，平均（31.32±8.43）歲;輸卵管通液組中，年齡22～41歲，平均（32.67±9.08）歲;X線造影組中，年齡24～39歲，平均（32.08±8.56）歲。三組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者的敏感度和特異度對(duì)比 輸卵管通液組敏感度顯著低于超聲造影組（字2=4.352，P<0.05），X線造影組的敏感度略低于超聲造影組（字2=3.914，P<0.05），超聲造影組的特異度顯著高于輸卵管通液組和X線造影組（字2=4.042、4.482，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組患者并發(fā)癥比較 超聲造影組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于輸卵管通液組和X線造影組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.939、3.873，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 三組患者所需時(shí)間和費(fèi)用比較 三組所需時(shí)間和所需費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;所需時(shí)間由短至長(zhǎng)依次為超聲造影組、X線造影組和輸卵管通液組，超聲造影組、X線造影組所需時(shí)間均短于輸卵管通液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.465、10.140，P<0.05）;所需費(fèi)用由低至高依次為輸卵管通液組、超聲造影組和X線造影組，超聲造影組、輸卵管通液組所需費(fèi)用均少于X線造影組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.677、27.352，P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 三組患者術(shù)后2 d VAS評(píng)分對(duì)比 術(shù)后2 d，三組VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=17.662，P<0.05），由高至低依次為輸卵管通液組（2.98±0.32）分、X線造影組（1.52±0.48）分和超聲造影組（1.43±0.69）分，超聲造影組和X線造影組的VAS評(píng)分均低于輸卵管通液組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.671、16.977，P<0.05）。

3 討論

輸卵管阻塞是重要的女性不孕癥的致病因素，多由盆腔炎癥所致的輸卵管異常導(dǎo)致[9-11]。炎癥的原因包括細(xì)菌感染以及衣原體、支原體或原蟲(chóng)的感染[12-13]。輸卵管炎癥時(shí)，管壁水腫，黏膜充血增厚，組織黏液栓和血塊可使輸卵管內(nèi)壁粘連、通暢性受影響，影響精卵的結(jié)合并最終造成不孕癥[14-15]。在炎癥發(fā)展初期，患者的輸卵管內(nèi)膜尚完整，及時(shí)擴(kuò)張可以使得輸卵管功能恢復(fù)并達(dá)到治療不孕癥的效果[16]。因此對(duì)輸卵管阻塞進(jìn)行及時(shí)的診斷及治療具有積極的意義。一般來(lái)說(shuō)腹腔鏡下輸卵管美蘭通液術(shù)可作為對(duì)輸卵管阻塞的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但腹腔鏡手術(shù)往往創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)、花費(fèi)較高，難以推廣應(yīng)用[17]。因此往往采用輸卵管通液術(shù)和經(jīng)X線子宮輸卵管造影等方式進(jìn)行檢查。

輸卵管通液術(shù)的原理是向輸卵管中輸注液體，通過(guò)液體的壓力作用將粘連的輸卵管內(nèi)壁分開(kāi)，同時(shí)在液體中加入抗炎的藥物，如地塞米松等，抑制患處黏膜的水腫，促進(jìn)粘連組織的分離和管腔的疏通。X線子宮輸卵管造影可以在X光下直視輸卵管和子宮的管腔形態(tài)、走行、通暢程度及病變程度并為最終的治療提供較高的判斷依據(jù)。同時(shí)造影劑的輸注同樣有一定的分離粘連黏膜的作用，在造影劑中添加抗炎的藥物可以起到輸卵管通液術(shù)類(lèi)似的效果[18]。但上述兩種方法均有其局限性。輸卵管通液術(shù)患者在進(jìn)行治療時(shí)常易出現(xiàn)腹痛，患者依從性較差;而X線子宮輸卵管造影術(shù)的碘油造影劑在體內(nèi)吸收較慢，易產(chǎn)生慢性肉芽腫，彌散亦較慢，需24 h才能對(duì)盆腔的情況進(jìn)行判斷[19]。經(jīng)子宮輸卵管超聲造影是一種新興的影像學(xué)技術(shù)，不但能在可視的狀態(tài)直觀顯示子宮和輸卵管的阻塞和走行情況，且避免了傳統(tǒng)的X線下造影使用的碘油造影劑對(duì)人體的損害，具有診斷價(jià)值高，應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。其兼有三維成像和超聲造影的優(yōu)點(diǎn)，在對(duì)比劑注入宮腔后，可以將宮腔內(nèi)和輸卵管的全貌更好、更直觀地體現(xiàn)出來(lái)，尤其適合輸卵管位置不便觀察的情況。

本研究中，三組患者分別接受經(jīng)子宮輸卵管超聲造影、輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影后共同接受腹腔鏡下美蘭灌注術(shù)。接受超聲造影的患者輸卵管阻塞診斷的敏感度和特異度高于輸卵管通液術(shù)、X線子宮輸卵管造影，與施唯等[20]的研究結(jié)果相似。因?yàn)樵诮?jīng)子宮輸卵管超聲造影中，對(duì)比劑注入后兩側(cè)輸卵管的走行結(jié)構(gòu)、器官形態(tài)清晰可見(jiàn)，而造影劑的通過(guò)情況又可以協(xié)助判斷其阻塞的情況，極大地提高了診斷的精度。

綜上所述，經(jīng)子宮輸卵管超聲造影對(duì)于輸卵管阻塞診斷敏感度和特異度較高，患者所需時(shí)間及費(fèi)用均較低，且患者術(shù)后無(wú)明顯不適及并發(fā)癥，臨床應(yīng)用前景光明。

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（收稿日期：2019-03-12） （本文編輯：張爽）