急性心肌梗死是心內(nèi)科常見的急危重癥。目前，隨著全國各地胸痛中心的廣泛建立，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)已經(jīng)成為治療急性心肌梗死的主流方法[1-2]。但仍有部分病人術(shù)中出現(xiàn)“無復(fù)流現(xiàn)象”或者“慢血流現(xiàn)象”，引起心肌缺血從而影響病人的預(yù)后，甚至使PCI失敗。已有研究表明，在急診PCI圍術(shù)期使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能有效抑制血小板聚集，提高PCI的成功率，從而改善病人的預(yù)后。Zhu等[3]研究表明，替羅非班的使用對急性ST段抬高型心肌梗死病人行急診PCI手術(shù)是有利的。這一結(jié)果也被納入了我國2015年急性ST段抬高型心肌梗死治療指南中。但是，目前尚未有足夠的證據(jù)表明替羅非班的給藥方式是否會影響PCI的成功率，進(jìn)而影響疾病轉(zhuǎn)歸。本研究旨在探討冠狀動脈內(nèi)給藥及靜脈注射給藥兩種方式是否會對急診PCI病人的預(yù)后產(chǎn)生影響，從而指導(dǎo)臨床用藥方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年11月—2017年9月行急診PCI術(shù)的126例病人，其中男66例，女60例；年齡34～87(63.17±12.11)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合急診PCI適應(yīng)證的急性心肌梗死病人；②同意接受直接PCI治療和應(yīng)用替羅非班并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能較差，心功能≥Killp Ⅲ級；②急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；③嚴(yán)重代謝紊亂或存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；④繼發(fā)重大手術(shù)或外傷史、出血性疾病、腦血管意外史、凝血疾病和血小板減少癥病史；⑤血壓控制不理想，血壓≥180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒感染者；⑦自身免疫性疾病者；⑧惡性腫瘤病人；⑨嚴(yán)重的心腦血管疾病者；⑩精神疾病者。126例病人按替羅非班的給藥方式分為靜脈注射組(60例)和冠狀動脈內(nèi)注射組(66例)。如研究對象退出試驗(yàn)或轉(zhuǎn)院治療，遵照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)按1∶1比例補(bǔ)充。病人及家屬簽署知情同意書，依據(jù)臨床指南的相關(guān)原則充分保障病人的治療安全，對病人診療記錄進(jìn)行保密，保護(hù)病人的隱私權(quán)。

1.2 方法 病人診斷為急性心肌梗死后立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷 300 mg，低分子肝素鈣4 000 IU皮下注射， 迅速完善相關(guān)檢查，明確無手術(shù)相關(guān)禁忌證后轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室，實(shí)施 PCI手術(shù)。靜脈注射組：PCI術(shù)前30 min將替羅非班12.5 mg溶于250 mL生理鹽水中，按4 mL /h持續(xù)靜脈輸注62.5 h。冠狀動脈注射組：按上述方式配好替羅非班溶液，PCI術(shù)中置入指引導(dǎo)管后，冠狀動脈口推注10～12 mL，2 min內(nèi)推注完畢，隨后以4 mL/h持續(xù)靜脈輸注60 h。長期口服阿司匹林100 mg和氫氯吡格雷75 mg，每日1次。病人均按臨床路徑要求給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類等藥物(有禁忌者除外)。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療效果。顯效：病人各項(xiàng)心肌酶學(xué)指標(biāo)達(dá)到或接近正常水平，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或完全消失；有效：病人各項(xiàng)心肌酶學(xué)指標(biāo)下降幅度不低于50.00%，臨床癥狀有所改善；無效：病人各項(xiàng)心肌酶學(xué)指標(biāo)未發(fā)生明顯改善且臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。②應(yīng)用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光免疫技術(shù)，采用速率法檢測病人血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)的表達(dá)水平。③心臟彩超檢查左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間隔厚度(LVST)、每搏輸出量(SV)等心功能指標(biāo)。④比較兩組PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管(IRA)前向血流(TIMI標(biāo)準(zhǔn))、胸痛癥狀有無緩解及CK-MB峰值有無前移；歐洲生命質(zhì)量量表(EQ-5D)[4]評估病人術(shù)后生活質(zhì)量有無改善。統(tǒng)計(jì)病人出院途徑，分為好轉(zhuǎn)出院和自動或死亡出院。⑤統(tǒng)計(jì)兩組住院期間主要不良心血管事件(出血性疾病、再發(fā)心肌梗死、支架內(nèi)血栓等)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 (見表2)

表2 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=13.614，P<0.05

2.3 兩組CK、LDH及CK-MB表達(dá)水平比較(見表3)

組別例數(shù)CKCK-MBLDH靜脈注射組 601 897.42±193.64429.50±45.942 336.70±220.38冠狀動脈內(nèi)注射組661 338.25±205.34233.28±36.471 879.26±215.11t值9.80710.55912.150P<0.05<0.05<0.05

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較(見表4)

組別例數(shù) LVDd(mm) 治療前治療后 LVST(mm) 治療前治療后 SV(mL) 治療前治療后 LVEF(%) 治療前治療后靜脈注射組 6053.28±2.2152.09±2.1013.08±1.4512.34±1.2440.96±2.1243.08±1.3851.28±3.7053.01±2.35冠狀動脈內(nèi)注射組6652.92±2.3352.05±2.1213.21±1.5312.41±1.2140.83±2.3047.62±1.5551.36±3.4355.99±2.33t值1.3472.771-1.252-1.5681.129-6.583-2.225-5.706P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 兩組出院途徑比較(見表5)

表5兩組出院途徑比較例(%)

組別例數(shù)好轉(zhuǎn)出院自動或死亡出院靜脈注射組 6046(76.67)14(23.33)冠狀動脈內(nèi)注射組6664(96.96)2(3.03)P<0.05<0.05

2.6 兩組住院期間主要心血管不良事件發(fā)生率比較 兩組住院期間均未發(fā)生嚴(yán)重的出血性疾病，冠狀動脈內(nèi)注射組有1例病人出現(xiàn)心室顫動，經(jīng)除顫后恢復(fù)竇率。兩組均未發(fā)生再次心肌梗死及支架內(nèi)血栓形成。

3 討 論

急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死，是心內(nèi)科常見的急危重癥，可以并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭。隨著介入技術(shù)的不斷完善及藥物洗脫支架的廣泛運(yùn)用，急診PCI這一快速血運(yùn)重建的方法已成為急性心肌梗死治療首選方法。但是，仍然有部分病人會因血栓脫落或者遠(yuǎn)端血管栓塞所產(chǎn)生的“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象引起心肌灌注卻未完全成功，從而影響病人臨床癥狀改善和遠(yuǎn)期預(yù)后。因而如何更有效地抑制微血栓形成是減少急診PCI術(shù)中“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象的關(guān)鍵[5-7]。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑作用于血小板聚集的最后通路，能有效抑制血小板聚集，降低介入后缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率。目前共有3種糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑被批準(zhǔn)使用，分別是阿昔單抗、埃替巴肽和替羅非班。在21世紀(jì)初進(jìn)行的大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)ADMIRAL研究[8]和CARDILLAC研究[9]均已證明糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以顯著降低急診PCI術(shù)中缺血事件發(fā)生率。但關(guān)于其作用機(jī)制也爭論不斷。有研究發(fā)現(xiàn)其能夠可逆性地阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a受體與凝血因子Ⅰ結(jié)合，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用[10]。郭素峽等[11]發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死病人行急診PCI術(shù)后血清C4a明顯升高，而后者參與了血栓形成，促進(jìn)無血流現(xiàn)象的發(fā)生。徐會圃等[12]發(fā)現(xiàn)替羅非班可以降低血清C4a水平。此外，還有研究表明血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以通過抑制炎癥反應(yīng)及增加內(nèi)皮型一氧化氮的生成發(fā)揮降低血栓形成的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內(nèi)給藥在改善急診PCI病人疾病轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮著更好的作用，且冠狀動脈內(nèi)注射組治療后心功能指標(biāo)優(yōu)于靜脈注射組。替羅非班是高度特異的非肽類的肽類似物Ⅱb/Ⅲa受體拮抗，其作用特點(diǎn)是高選擇性、起效快、半衰期短。吳焱賢等[13]發(fā)現(xiàn)替洛非班在給藥5 min后就可以抑制96%的血小板活性，故相比其他兩種藥，替羅非班更適用于急診PCI術(shù)中。Yang等[14]證實(shí)急性心肌梗死病人行急診PCI術(shù)聯(lián)合應(yīng)用國產(chǎn)替羅非班是安全的，可以改善病人PCI術(shù)后的冠狀動脈血流和心肌灌注。張鴻燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，老年急性非ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班安全，且能提高術(shù)中冠狀動脈造影TIMI血流，改善心功能。Wang等[16]通過對比替羅非班與維拉帕米對急診介入治療中無復(fù)流的影響發(fā)現(xiàn)替羅非班是更有效且安全的。

冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班對改善急診PCI病人預(yù)后發(fā)揮的作用優(yōu)于靜脈注射替羅非班。由于本研究樣本量偏少，故對于替羅非班更合適的用量及用藥時機(jī)有待進(jìn)一步的深入研究。