趙 玲1 ，李鳳德，李 勇

室間隔穿孔(ventficular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后災(zāi)難性并發(fā)癥，一旦發(fā)生，病死率極高。有報道顯示保守治療1個月內(nèi)死亡率高達90%～94%[1]。外科手術(shù)或介入治療可降低死亡率[2-3]，但由于早期病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定，穿孔周圍組織水腫、脆弱，因此在2周以上行外科手術(shù)或介入治療成功率較高[4]。方臻飛等[5]報道，應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic ballon pump，IABP)治療急性心肌梗死后室間隔穿孔是手術(shù)前重要過渡手段，能夠暫時穩(wěn)定血流動力學(xué)，為手術(shù)爭取時間。中成藥心脈隆注射液具有擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流、強心、利尿、降低肺動脈壓力等作用[6-7]。本研究旨在觀察心脈隆注射液聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死后室間隔穿孔的臨床療效，從而為急性心肌梗死后室間隔穿孔手術(shù)前保守治療提供新的治療策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取于2011年7月—2018年7月于衡水市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療診斷為急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔病人29例，急性心肌梗死以2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，室間隔穿孔以查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣4～5肋間新發(fā)收縮期雜音，并經(jīng)超聲心動圖證實室間隔連續(xù)回聲中斷，可見左向右分流血流信號為診斷標(biāo)準(zhǔn)。將病人隨機分為觀察組(14例)與對照組(15例)。兩組性別、年齡、既往病史(心肌梗死、心絞痛、高血壓、糖尿病)、吸煙史、入院后行再灌注治療[急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、靜脈溶栓]、心肌梗死部位、合并室壁瘤形成、穿孔時間、穿孔大小等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

1.2 方法 對照組給予抗血小板聚集、抗凝、降低心肌耗氧、預(yù)防心室重構(gòu)、穩(wěn)定斑塊、擴張冠狀動脈、利尿、正性肌力藥物等常規(guī)內(nèi)科保守治療，并給予IABP支持治療。IABP采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入股動脈鞘管，沿股動脈鞘管置入主動脈球囊反搏導(dǎo)管，初始均以1∶1反搏，并根據(jù)病情隨時調(diào)整反搏比例。觀察組在對照組基礎(chǔ)上輸注心脈隆注射液，每分鐘20～40滴，每日2次，每次劑量為5 mg/kg體重，加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液200 mL。治療1周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組心臟功能療效改善情況及NT-proBNP水平。心臟功能療效評價依據(jù)心功能Killip分級，顯效：病人臨床癥狀改善，心功能提高≥2級；有效：病人臨床癥狀改善，心功能提高 1 級；無效：病人臨床癥狀無改善，甚至加重，心功能提高<1級。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能療效比較(見表2)

表2 兩組心功能療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，P<0.05

2.2 兩組存活病人NT-proBNP水平比較(見表3)

組別例數(shù)入院時治療后觀察組932 886±6 2115 862±1 022對照組529 720±8 96410 240±2 171t值1.03-5.21P>0.05<0.05

3 討 論

急性心肌梗死后室間隔穿孔易繼發(fā)于急性前壁心肌梗死，高齡女性、既往無冠心病病史者多見，雖然發(fā)生率僅為1%～2%，但死亡率卻極高，保守治療1個月內(nèi)死亡率為90%～94%[9]，因此也被稱作急性心肌梗死后災(zāi)難性并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，室間隔穿孔的發(fā)生多是由于梗死血管完全閉塞，同時缺乏側(cè)支循環(huán)造成，由于室間隔前2/3多由前降支發(fā)出的室間隔支供血，因此穿孔多發(fā)生于前降支完全閉塞的急性前壁心肌梗死，在既往無冠心病病史的病人當(dāng)中，多無側(cè)支循環(huán)產(chǎn)生，因此較既往有冠心病病史的病人更易并發(fā)室間隔穿孔，由于女性病人較男性病人更難形成側(cè)支循環(huán)，且高齡、女性病人心肌梗死后炎癥反應(yīng)、細胞外基質(zhì)成分以及基質(zhì)金屬蛋白-9的變化均可以造成穿孔的發(fā)生，因此高齡女性為急性心肌梗死后室間隔穿孔的高危人群[4]。梗死心肌功能的喪失，以及穿孔后出現(xiàn)的左向右分流，造成左心功能下降以及右心負荷急劇升高，從而引起急性心力衰竭及心源性休克，進而造成病人死亡。

胡小瑩等[4]分析了70例急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人的臨床資料，顯示室間隔穿孔多發(fā)生于急性心肌梗死1周以內(nèi)，2周以上行外科手術(shù)治療成功率高。Cerin等[10]報道急性心肌梗死后3周行手術(shù)治療死亡率明顯低于3周內(nèi)。研究表明急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔病人早期應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏能夠降低早期死亡率，為手術(shù)爭取時間[10]。心脈隆注射液具有擴張冠狀動脈、增加冠狀動脈血流、強心、利尿、降低肺動脈壓力等作用[6-7]，并有糾正急性心肌梗死時神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，抑制炎癥反應(yīng)的作用[11]。本研究兩組存活病人NT-proBNP水平較治療前均下降，且觀察組下降更明顯?？紤]應(yīng)用主動脈球囊反搏后舒張壓升高，從而增加冠狀動脈灌注，改善心肌供血，同時降低了心臟負荷，減少心肌耗氧從而增加心臟輸出量，使心臟功能改善。觀察組較對照組心功能療效更顯著，死亡率更低，提示心脈隆注射液能夠進一步改善急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人心臟功能，降低早期死亡率。

綜上所述，心脈隆注射液聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔，能夠改善心臟功能，降低早期死亡率，為外科手術(shù)或封堵手術(shù)治療爭取時間。然而本研究納入病例偏少，對于心脈隆注射液治療急性心肌梗死合并室間隔穿孔病人的確切療效及具體機制，尚需要大規(guī)模、多中心臨床試驗以及基礎(chǔ)研究加以證實。