吳志軍，張志強(qiáng)，李建瑞，駱仲強(qiáng)，劉宵雪，潘 灝，吳 楠，盧光明

作者單位：210002南京，南方醫(yī)科大學(xué)南京臨床醫(yī)學(xué)院（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科[吳志軍（醫(yī)學(xué)碩士研究生）、張志強(qiáng)、李建瑞、駱仲強(qiáng)、劉宵雪、盧光明]，神經(jīng)外科（潘 灝），病理科（吳 楠）

0 引 言

腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤，但腦多發(fā)膠質(zhì)瘤目前關(guān)注較少。腦多發(fā)膠質(zhì)瘤是指腦內(nèi)共存多個膠質(zhì)瘤病灶，其中包括多灶型和多中心型。據(jù)文獻(xiàn)報道，多發(fā)腦膠質(zhì)瘤發(fā)生率占腦膠質(zhì)瘤總量的約20%［1-7］。相比腦單發(fā)膠質(zhì)瘤，多發(fā)膠質(zhì)瘤手術(shù)全切率低、臨床預(yù)后較差［2，6，9-10］。影像診斷時，因多病灶的原因，多發(fā)膠質(zhì)瘤常需要與其他腦內(nèi)多發(fā)表現(xiàn)的病變進(jìn)行鑒別，易發(fā)生誤診［11-13］。若診斷不及時會導(dǎo)致術(shù)后癲癇再發(fā)風(fēng)險增高［14］。并且，腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像學(xué)研究較少，且為小樣本報道，當(dāng)前對其影像學(xué)特征認(rèn)識不足［11-13］。本研究回顧性分析腦多發(fā)膠質(zhì)瘤患者M(jìn)RI影像學(xué)表現(xiàn)，并歸納其影像學(xué)模式及鑒別診斷要點(diǎn)，以期促進(jìn)對該病的影像學(xué)特征認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科術(shù)前MRI且有術(shù)后病理證實(shí)的63例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性星形細(xì)胞腫瘤；排除標(biāo)準(zhǔn)：少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤及局限性腦膠質(zhì)瘤，如毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤。

1.2 方法 MRI檢查分別采用美國GE MR750plus 3T超導(dǎo)磁共振、德國SIEMENS Magnetom Trio Tim 3.0T超導(dǎo)磁共振及德國Siemens NOVUS 1.5T超導(dǎo)磁共振。每例患者均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查，包括：軸位掃描平掃T1WI（自旋回波序列，TR/TE=1750/23 ms，層厚/間距=5.0/1.5 mm）及T2WI（自旋回波序列，TR/TE=5582/92.2 ms，層厚/間距=5.0/1.5 mm）及DWI序列（平面回波序列，TR/TE=3000/66.5 ms，層厚/間距=5.0/1.5 mm），冠狀位T2液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列（TR/TE=8400/146 ms，層厚/間距=5.0/1.5 mm），增強(qiáng)掃描采用釓噴酸葡胺對比劑，分別在軸位、冠狀位及矢狀位行自旋回波序列（TR/TE=8.2/3.2 ms，層厚/間距=5.0/1.5 mm）進(jìn)行采集。此外，其中36例患者行基于動脈自旋標(biāo)記灌注加權(quán)成像，36例行磁共振波譜檢查，39例行三維T1WI增強(qiáng)（3D-T1BRAVO，TR/TE=8.2/3.2，層厚/間距=1.0/0 mm）。

1.3 觀察指標(biāo) 圖像由高級職稱及中級職稱的放射科醫(yī)師進(jìn)行分析。指標(biāo)如下：①基于影像學(xué)的多中心及多灶性膠質(zhì)瘤判斷，多中心指病灶發(fā)生空間上獨(dú)立，多灶性指病灶間存在聯(lián)系，包括T2FLAIR高信號及強(qiáng)化相連等；②多灶性膠質(zhì)瘤的播散途徑方式；③病變的影像學(xué)特征；④影像學(xué)模式及鑒別診斷要點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）描述。滿足正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)的計量數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布及方差齊性數(shù)據(jù)，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病灶數(shù)目及分布 63例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者共發(fā)現(xiàn)191個病灶。其中54例患者病灶累及額、顳葉，30例患者累及胼胝體，26例患者病灶有累及頂、枕葉，6例患者病灶有累及基底節(jié)區(qū)；44例患者病灶累及2個或2個以上的腦葉，21例患者病灶位于不同大腦半球。

2.2 病灶播散途徑分類 63例多發(fā)膠質(zhì)瘤患者分為多灶膠質(zhì)瘤（59例）和多中心膠質(zhì)瘤（4例）。多灶膠質(zhì)瘤者按照病灶播散途徑分為直接侵犯（41例），沿白質(zhì)纖維束聯(lián)系（35例）、沿室管膜下及小血管間隙等膜性結(jié)構(gòu)播散轉(zhuǎn)移（24例）、沿腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔播散（6例）。多中心膠質(zhì)瘤者左側(cè)扣帶回及左側(cè)顳葉病灶間T2FLAIR上無異常信號相連。見圖1。

圖1 典型多發(fā)膠質(zhì)瘤患者多中心及多灶膠質(zhì)瘤的播散途徑模式Figure 1 Pattern of the transmission pathway of the multicentric and multifocal gliomas

2.3 多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特征 多發(fā)膠質(zhì)瘤皮層受累及者主要表現(xiàn)為皮層彌漫腫脹（19例，44.2%）其次為皮層結(jié)節(jié)（16例，37.2%）、沿皮層樣強(qiáng)化（16例，37.2%）。見圖2。病灶間存在異質(zhì)性者45例（71.4%），其中主要表現(xiàn)為病灶質(zhì)地不一（31例，68.9%），其余依次是 DWI信號不一（20例，44.4%）、強(qiáng)化程度不一（14例，31.1%）、灌注表現(xiàn)不一（7例，19.4%）。見圖3。

2.4 多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像學(xué)模式及鑒別診斷 多發(fā)膠質(zhì)瘤分為5種影像學(xué)模式，需與其他呈多發(fā)腦內(nèi)病灶的病變進(jìn)行鑒別診斷：①類轉(zhuǎn)移瘤型［44/63（69.8%）］，表現(xiàn)為多發(fā)的不規(guī)則厚壁強(qiáng)化占位病灶，周圍水腫明顯，需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷；②類肉芽腫型［3/63（4.8%）］，表現(xiàn)為腦內(nèi)、腦膜實(shí)性結(jié)節(jié)，需與結(jié)節(jié)病、結(jié)核瘤及梅毒樹膠腫等鑒別診斷；③類特異感染膿腫型［8/63（12.7%）］，表現(xiàn)為小囊泡樣或結(jié)節(jié)簇狀多發(fā)強(qiáng)化灶，需與結(jié)核膿腫、真菌膿腫等鑒別診斷；④類腦炎型［4/63（6.3%）］，表現(xiàn)為大范圍腦白質(zhì)T2FLAIR高信號，其間可散在占位效應(yīng)不明顯的輕度強(qiáng)化灶等，需與病毒性腦炎鑒別診斷；⑤類代謝性腦病型［4/63（6.3%）］，表現(xiàn)為以沿皮層為主的異常，包括較大范圍局部皮層的增厚腫脹，需與線粒體腦疾病等急性期鑒別診斷。見圖4。

圖2 典型多發(fā)膠質(zhì)瘤腦皮層受累及的模式Figure 2 Pattern of cortical involvement in multiple gliomas

圖3 典型多發(fā)腦膠質(zhì)瘤患者病灶間異質(zhì)性表現(xiàn)Figure 3 Manifestations of the interfocal heterogeneity of multiple gliomas

圖4 典型多發(fā)腦膠質(zhì)瘤患者的影像學(xué)模式Figure 4 Five MRI features for the differential diagnosis of multiple gliomas

3 討 論

多發(fā)腦膠質(zhì)瘤大樣本的影像學(xué)報道較少，導(dǎo)致對其影像學(xué)特征認(rèn)識不足。國際上早年文獻(xiàn)僅描述T2WI及T2FLAIR等常規(guī)影像表現(xiàn)［8］；國內(nèi)文獻(xiàn)中多為小樣本病例報道［11-13］。楊卓等［14］報道了一例多發(fā)膠質(zhì)瘤，誤診為轉(zhuǎn)移瘤。本研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)腦膠質(zhì)瘤發(fā)生率占總體彌漫性腦膠質(zhì)瘤的20.8%，且以多灶膠質(zhì)瘤為主（93.6%）；多發(fā)腦膠質(zhì)瘤在年齡上大于單發(fā)膠質(zhì)瘤，在病理級別上IV級所占比例更高。在多灶性膠質(zhì)瘤中，除直接浸潤周圍白質(zhì)以外，以白質(zhì)纖維束播散方式為主。多發(fā)腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)特征表現(xiàn)為腦皮層受累及和病灶間高的影像異質(zhì)性。整體上，多發(fā)腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣化，需要與至少5種腦內(nèi)多發(fā)表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別診斷。

多發(fā)腦膠質(zhì)瘤病理上以高級別膠質(zhì)瘤為多，該數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)報道［1-7］一致。但本研究顯示多中心膠質(zhì)瘤占比較文獻(xiàn)報道［16］降低。同時，在多灶性膠質(zhì)瘤中，除直接浸潤周圍白質(zhì)以外，其播散路徑以白質(zhì)纖維束播散方式為多，其次為沿室管膜下及小血管間隙等膜性結(jié)構(gòu)播散轉(zhuǎn)移及沿腦膜-蛛網(wǎng)膜下腔播散，該結(jié)果與早期報道［16］有所差異。原因與MR技術(shù)進(jìn)步有關(guān)，基于三維高分辨的T1WI增強(qiáng)技術(shù)與白質(zhì)異常顯示序列（如T2-FLAIR），在顯示多灶膠質(zhì)瘤播散路徑時更為有效。

截止投稿，基于較大樣本的影像數(shù)據(jù)，本研究首次提出腦內(nèi)多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像學(xué)模式特征。首先是腦皮層的受累及征象突出，研究發(fā)現(xiàn)，同時累及皮層區(qū)與室管膜下區(qū)的膠質(zhì)瘤大多為多發(fā)，認(rèn)為多發(fā)膠質(zhì)瘤的可能與室管膜下區(qū)豐富的神經(jīng)干細(xì)胞有關(guān)；其次，多發(fā)膠質(zhì)瘤的病灶之間有高度影像異質(zhì)性，不僅表現(xiàn)為大體形態(tài)學(xué)的異質(zhì)性，還表現(xiàn)為彌散、灌注及代謝等微觀的生理指標(biāo)的高度異質(zhì)性。這可能與膠質(zhì)瘤瘤細(xì)胞多克隆起源且Caprin-1高表達(dá)的病生基礎(chǔ)有關(guān)［17-18］；同時，該表現(xiàn)也可能作為一個特異影像學(xué)征象，用于與其它腦內(nèi)多發(fā)病變的鑒別診斷。

多發(fā)膠質(zhì)瘤需要與其他腦內(nèi)多發(fā)病變進(jìn)行鑒別診斷：①類轉(zhuǎn)移瘤型為最常見的多發(fā)膠質(zhì)瘤表現(xiàn)形式，而轉(zhuǎn)移瘤影像上病灶輪廓相對類轉(zhuǎn)移瘤型較為規(guī)則、好發(fā)生囊變出血，且瘤灶間異質(zhì)性較小而且多有原發(fā)腫瘤的證據(jù)；②類病毒性腦炎型表現(xiàn)為明顯的多灶性，甚至內(nèi)部間或存在輕度強(qiáng)化的結(jié)節(jié)樣病灶；影像學(xué)上異質(zhì)性較強(qiáng)；腦炎癥狀較類病毒性腦炎型急、重，且多有其他實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；③類肉芽腫型與神經(jīng)梅毒、結(jié)節(jié)病及結(jié)核等肉芽腫性炎性疾病難以鑒別，類肉芽腫型的結(jié)節(jié)病灶常較肉芽腫性炎性疾病發(fā)展較快。此外，結(jié)合臨床證據(jù)也十分重要；④類代謝性腦病型相比于線粒體腦疾病，影像異質(zhì)性更大，而癥狀隱匿較輕是其要點(diǎn)；⑤類特異感染膿腫型出現(xiàn)比例較少，易誤診，難診斷，結(jié)核膿腫、真菌膿腫等患者常伴發(fā)熱及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，需要充分結(jié)合臨床其他證據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示多發(fā)膠質(zhì)瘤特異性表現(xiàn)為腦皮層受累及病灶間異質(zhì)性較高，分為5種影像學(xué)模式，可提高腦多發(fā)膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特征認(rèn)識及臨床診斷水平提供依據(jù)。