史美祺，陶 如

作者單位：210009南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤內科（史美祺）；211198南京，中國藥科大學基礎醫(yī)學與臨床藥學學院（陶 如）

0 引 言

非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占所有肺癌的85%，早期NSCLC指可完全切除的Ⅰ期和Ⅱ期以及部分經選擇后可切除的ⅢA期NSCLC［1］。目前手術仍是早期NSCLC的標準治療方法；但術后復發(fā)率高，術后5年生存率仍低于50%［2］。術后輔助化療/放療或新輔助化療可將患者5年生存率提高5%～10%［3］。雖然近年來的研究提示，將EGFR-TKI用于EGFR突變的肺癌患者術后輔助治療有望降低肺癌患者復發(fā)風險并改善生存；但除此之外沒有更有效的預防復發(fā)的治療手段［4-5］。

以程序性死亡受體1/程序性死亡受體-配體1（programmed death-1/programmed death ligand-1，PD-1/PDL1）為代表的免疫檢查點抑制劑治療改變了驅動基因陰性晚期NSCLC患者的治療模式［6-8］。目前已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市的免疫檢查點抑制劑包括CTLA-4抑制劑Ipilimumab，以及靶向PD-1/PD-L1的抗體如Nivolumab、Pembrolizumab、Atezolizumab、Durvalumab和Avelumab等。2018年多種抗PD-1/PD-L1藥物在中國上市，開啟了驅動基因陰性晚期NSCLC患者免疫治療的新時代。2019年美國臨床腫瘤學會（American Society of Clinical Onocology，ASCO）會議上公布的初次治療使用帕博利珠單抗的晚期NSCLC患者5年生存率達到23.3%，其中PD-L1 TPS≥50%的患者5年生存率更高達29.6%。免疫治療在顯著改善晚期NSCLC患者生存時間的基礎上已逐步向更早期的NSCLC患者治療領域進軍，為早期NSCLC的免疫治療帶來了新的希望。

1 早期NSCLC術后輔助治療的現(xiàn)狀

早期NSCLC術后輔助化療的目的是消除術后殘留的微小轉移灶，從而降低復發(fā)率。2004年的IALT試驗結果證實，接受含順鉑方案輔助化療可使NSCLC患者的5年生存率提高4.1%的NSCLC患者可使患者的5年生存率提高4.1%，由此確立了含鉑雙藥化療作為完全切除的Ⅱ期和ⅢA期NSCLC術后的標準治療方案［9］。此后，輔助治療方案缺少進一步的創(chuàng)新。

在貝伐珠單抗聯(lián)合鉑類化療被批準作為晚期NSCLC患者一線治療后即有研究者試圖將其用于早期NSCLC患者的術后輔助治療。ECOG1505試驗共入組1501例患者，并隨機接受含鉑雙藥化療或含鉑雙藥聯(lián)合貝伐單抗的治療，但研究結果顯示貝伐珠單抗的加入并不能改善早期NSCLC的總生存或無病生存率［4］。通過在術后輔助治療方案中加入貝伐珠單抗來改善早期NSCLC患者的生存的嘗試宣告失敗。

在術后輔助靶向治療領域，我國進行的2項臨床研究（ADJUVANT和EVAN）。結果顯示與順鉑聯(lián)合長春瑞濱方案相比，EGFR突變陽性的NSCLC患者術后接受EGFR-TKI輔助治療可明顯延長患者的無疾病生存期（disease free survival，DFS）［4-5］。2019年中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Onocology，CSCO）肺癌診療指南推薦EGFR突變陽性的ⅢA期NSCLC的患者術后可考慮使用EGFR-TKI作為術后輔助治療。但該研究目前僅在DFS上獲得了陽性結果，最終能否在患者的總生存時間上獲得陽性結果尚未可知。

2 早期NSCLC的免疫檢查點抑制劑治療

晚期NSCLC患者的免疫治療實踐表明，患者的腫瘤負荷越小、體質狀況越好，越容易從免疫治療中獲益。早期NSCLC患者腫瘤負荷較晚期患者普遍偏小，且絕大部分患者具有更好的體質狀態(tài)，這是免疫治療有可能在早期NSCLC患者中發(fā)揮更好療效的理論基礎。

2.1 輔助抗原特異性免疫療法（癌癥疫苗接種） 抗原特異性免疫療法的原理是增強T細胞對表達特異性抗原的腫瘤的免疫反應。黑素瘤相關抗原（MAGE）-A3是一種腫瘤特異性抗原，廣泛存在于NSCLC細胞表面。MAGRIT研究是一項旨在評估MAGE-A3疫苗在手術切除的NSCLC患者中療效的大型隨機雙盲對照Ⅲ期臨床試驗［10］。該研究共納入2272例手術后的IB-IIIA期MAGE-A3表達陽性患者，這些患者在接受或不接受術后輔助化療后的27個月內被隨機分配（2∶1）至MAGE-A3免疫治療組或安慰劑對照組［10］。遺憾的是，該項研究并未證明MAGE-A3免疫治療能改善術后患者的DFS，因而終止了MAGE-A3免疫療法治療NSCLC的進一步臨床研究。該療法無效的可能原因在于腫瘤微環(huán)境中針對MAGE-A3陽性腫瘤細胞的淋巴細胞由于免疫檢查點抑制作用的存在而發(fā)生淋巴細胞功能抑制，從而無法實現(xiàn)其腫瘤細胞殺傷特性。

2.2 新輔助免疫檢查點抑制劑治療 切除原發(fā)性腫瘤是早期肺癌得以治愈必不可少的治療手段；但外科手術本身也有可能通過以下方式促進術后復發(fā)：誘導圍手術期微轉移播散，清除來自腫瘤的抗血管生成信號，誘發(fā)腫瘤生長因子的分泌，誘導術后細胞介導的免疫抑制。因此，降低微轉移灶中腫瘤細胞活力，更早期干預性新輔助治療成為一種具有吸引力的治療策略。與正常肺組織相比，早期NSCLC腫瘤組織中也存在調節(jié)性T細胞增加、自然殺傷細胞減少等免疫抑制性腫瘤微環(huán)境。當腫瘤和局部區(qū)域淋巴結完整時，新輔助治療中用免疫檢查點抑制劑激活T細胞活力具有重要意義。這也是早期NSCLC患者使用免疫治療可能比術后輔助治療獲得更好療效的原因之一。與晚期NSCLC患者使用的療效評價標準有所不同，目前新輔助治療的療效評價指標主要包括臨床的RECIST評價標準和病理評價標準，即病理主要緩解率（major pathological rate，MPR）。MPR一般定義為腫瘤組織中存活的腫瘤細胞≤10%，包含了完全病理緩解（pCR）存活腫瘤細胞為0%［11］。還有一些研究定義為存活腫瘤細胞為1%～10%，不包含pCR［12］。由于免疫治療早期伴隨著大量免疫細胞浸潤腫瘤，“腫瘤”可能并未縮小，使用RECIST的評價標準可能導致療效誤判。而病理學的MPR評價標準較主要以影像學方法進行的實體瘤療效評價（RECIST）的客觀反應率（ORR）可能能更準確的評估免疫治療療效，因此常作為新輔助治療的替代終點。

早期NSCLC患者免疫新輔助治療最著名的先驅研究是約翰·霍普金斯醫(yī)學院團隊開展的CA209-159試驗［13］。2016年歐洲腫瘤醫(yī)學協(xié)會會議（European Society for Medical Oncology，ESMO）大會上報道了21例可切除的NSCLC患者首次使用免疫新輔助治療的臨床研究結果。2018年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》的文章顯示治療安全性良好。對于可進行手術治療的早期NSCLC患者，無論是否存在驅動基因突變，術前使用PD-1抑制劑Nivolumab 3 mg/kg（每2周1次，共2次）進行新輔助治療，耐受性良好，并未出現(xiàn)預期外的毒副反應，也并未發(fā)現(xiàn)患者因使用免疫檢查點抑制劑而推遲手術治療時間［13］。該研究發(fā)現(xiàn)治療相關的不良反應為23%，超過3級的不良反應的僅1例肺炎。療效方面，10%（2/20）的患者達到部分緩解（partial response，PR），86%（18/20）的患者達到疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），疾病控制率（disease control rate，DCR）高達96%，術后MPR（存活細胞＜10%）達到45%（9/20），其中pCR為5%（3/20）。術后病理切片也證實大量的免疫細胞包括T細胞和巨噬細胞浸潤到腫瘤組織中，提示免疫治療在這些患者中發(fā)揮了抗腫瘤作用；此外還發(fā)現(xiàn)了新輔助治療后外周血中出現(xiàn)了針對腫瘤新抗原特異性T細胞克隆，這些細胞表現(xiàn)出記憶細胞特征，具有更持久的抗腫瘤活性，更有利于消除導致術后復發(fā)的微轉移灶。2019年ASCO會議上，CA209-159更新了試驗數(shù)據(jù)。目前中位隨訪時間為34.6個月，尚未達到中位無復發(fā)生存期和總生存期。20例手術患者中15例仍維持無病生存狀態(tài)，Kaplan-Meier分析預估24個月RFS率為70%［14］。相比于治療無應答人群，ctDNA清除和外周血T細胞擴增可作為治療應答和監(jiān)測復發(fā)的潛在預測標志物。該項臨床試驗的長期隨訪數(shù)據(jù)證實了納武利尤單抗用于可切除NSCLC新輔助治療的可行性與安全性。

2018年的世界肺癌大會和ESMO大會上報道了NEOSTAR、NADIM、LCMC3、MAC等多項將免疫檢查點抑制劑應用于早期NSCLC新輔助治療的臨床試驗結果。NEOSTAR是一項在Ⅰ期-ⅢA期預計可手術切除的NSCLC患者中比較Nivolumab+Ipilimumab和Nivolumab單藥新輔助治療療效的臨床試驗。2018年ESMO大會報道了32例患者的數(shù)據(jù)［15］；2019年ASCO大會更新了NEOSTAR臨床研究的數(shù)據(jù)［16］。該研究目前共納入了44例患者，方案是實驗組NI：Nivolumab+Ipilimumab，共入組21患者；對照組N：Nivolumab，共入組23例患者。其中41例完成了全部的新輔助治療（3次），另外3例患者因治療相關不良反應進行了不足3次的新輔助治療。在37例可手術治療患者中，NI組16例患者，N組21例患者。按RECIST評價標準，患者總的疾病緩解率（ORR）為20%，其中NI組為19%（5/21），N組為22%（4/23）。在37例可手術切除患者中MPR為30%（11/37），其中NI組為44%（7/16），N組為19%（4/21）；雙免疫新輔的療效明顯高于單免疫治療。該研究還發(fā)現(xiàn)RECIST療效的ORR與MPR成正相關；PD-L1表達越高，療效越好；患者的PD-L1表達與影像、病理療效評價都有相關性，PD-L1表達越高，獲益越多。

LCMC3是一項將Atezolizumab用于IB期-ⅢB期NSCLC新輔助治療的多中心、單臂、II期臨床研究。2018年WCLC大會報道入組的45例患者的試驗結果［17］。2019年ASCO更新了入組101例患者的結果，共90例患者接受了手術治療，排除8例驅動基因（EGFR/ALK）陽性的患者后，可評價的82例患者的MPR為23%（19/82），其中pCR為5%（4/82），ORR為7%（6/82）［18］。與NEOSTAR所得結論不同，該研究發(fā)現(xiàn)病理緩解率與PD-L1表達、TMB高低無相關性，即使EGFR/ALK陽性的患者也有40%～50%病理緩解率。

NADIM試驗是首個將免疫治療與化療聯(lián)合用于ⅢA期可手術NSCLC患者的多中心探索性Ⅱ期臨床研究［19］。該研究選擇組織學或細胞學證實的ⅢA期（N2、T4N0/N1）NSCLC患者（排除EGFR突變和ALK陽性的患者），術前給予Nivolumab 360 mg+紫杉醇200 mg/m2+卡鉑AUC=6 Q3W×3周期新輔助治療，新輔助治療后第3或4周進行手術，手術后3～8周行Nivolumab 240 mg Q2W 4月/480 mg Q4W 1年輔助治療。該研究共納入46例患者，2018年WCLC年大會上報道其中30例患者的治療結果，2019年ASCO大會上更新了研究數(shù)據(jù)［20］。目前已有41例患者完成了手術和術后輔助治療，結果顯示化療聯(lián)合免疫治療的耐受性良好，無患者延遲進行手術，也未出現(xiàn)因疾病進展或毒性退出研究。療效方面，MPR+pCR高達85%（35/41），其中病理完全緩解（pCR）為61%（25/41）；影像學評估ORR為78.5%（38/46），其中PR達到72%（33/46），CR為6.5%（3/46）。所有患者腫瘤都達到R0切除（R0 100%），其中93%的患者新輔助治療后降期。該研究獲得了非常高的pCR和MPR，療效是化療時代最好數(shù)據(jù)的3倍，提示新輔助化療聯(lián)合免疫治療有望成為ⅢA期NSCLC極具前景的治療方法。

除此之外，2018年ASCO大會報道了MAC臨床試驗的研究結果［21］。該研究采用Atezolizumab+化療作為新輔助治療的模式治療30例患者，結果顯示MPR為50%，影像學評估的ORR為57%，再次提示新輔助治療聯(lián)合化療可達到理想的療效。

上述可手術切除肺癌的免疫新輔助治療研究中均初步顯示了較為樂觀的數(shù)據(jù)，顯示新輔助免疫治療對于改善早期患者預后具有良好的應用前景，提示早中期肺癌采用免疫治療效果可能優(yōu)于晚期肺癌，且新輔助免疫聯(lián)合化療的效果比單用免疫治療有更好的療效。

基于上述鼓舞人心的小樣本新輔臨床研究結果，若干將免疫檢查點抑制劑用于早期NSCLC患者新輔助治療的大型Ⅲ期試驗已經啟動（表1）。我們期待這幾個大樣本的Ⅲ期新輔助免疫治療臨床試驗研究能帶給我們新的驚喜。

表1 Ⅰ-ⅢA期NSCLC患者中正在進行的新輔助免疫治療臨床試驗Table 1Ongoing phaseⅢtrials of neoadjuvant immunotherapy in stageⅠ-ⅢA NSCLC

2.3 術后輔助免疫檢查點抑制劑治療 目前正在進行的4項使用免疫檢查點抑制劑作為術后NSCLC患者輔助治療的大型隨機對照Ⅲ期臨床研究見表2。所有試驗均在完全切除的IB、Ⅱ或ⅢA期的患者中進行，患者術后先進行術后輔助化療，然后再進行最多為期1年的輔助免疫檢查點抑制劑治療。大多數(shù)研究對已切除腫瘤的PD-L1表達狀態(tài)沒有要求，但BR31試驗僅入組PD-L1表達陽性患者。PEARLS和BR31設有安慰劑對照組。PEARLS試驗的主要終點是DFS，BR31試驗的主要終點是PD-L1陽性患者的DFS，IMpower-010試驗具有2個主要研究終點，即總人群和PD-L1陽性人群的DFS。ANVIL試驗的主要終點為DFS和OS。所有輔助治療臨床試驗都將評估患者無病生存期為主要研究終點。

由于免疫檢查點抑制劑在晚期NSCLC患者中的成功是基于腫瘤細胞、抗原呈遞細胞和細胞毒性T淋巴細胞之間的有效的相互作用，而免疫檢查點抑制劑作為術后輔助治療的潛在缺點在于手術完全切除腫瘤組織后患者體內缺乏足夠的腫瘤細胞，這導致在免疫治療過程中腫瘤負荷太低，腫瘤抗原遞呈過低，再加上手術過程中清掃淋巴結后局部的淋巴結功能也會受到干擾，故均有可能影響術后免疫治療的療效。另外，術后輔助治療的臨床試驗需要較長時間才能獲得試驗結果。以上臨床試驗的結果預計要2021年以后才能逐步獲得。

表2 正在進行的可切除Ⅰ-ⅢA期NSCLC輔助免疫治療的Ⅲ期臨床試驗Table 2Immune checkpoint inhibitors as adjuvant therapy:Ongoing phaseⅢtrials

3 早期NSCLC免疫治療未來方向和存在問題

隨著各種免疫檢測點抑制劑研究深入，免疫治療已經成為晚期NSCLC的標準治療手段。越來越多的NSCLC患者正受益于免疫檢查點抑制劑治療。將免疫檢查點抑制劑用于早期可手術NSCLC的治療中具有重要意義。許多正在進行的臨床試驗旨在證明免疫檢查點抑制劑作為新輔助/輔助治療手段在早期NSCLC的潛在應用價值，大多數(shù)試驗的數(shù)據(jù)會在未來3～5年內成熟。新輔助免疫檢查點抑制劑治療提供了對手術后腫瘤標本進行病理檢測的機會，從而能直接評價免疫新輔助治療的效果。目前新輔助免疫治療結果喜人，但這一結果是否能真正轉化為總體生存狀況的改善仍有待確定。

此外，早期NSCLC患者使用免疫治療仍存在許多內容有待解決，如用藥次數(shù)與時機、病理完全緩解患者總生存時間及5年生存率等情況以及新輔助免疫治療模式的選擇等問題。另外，早期NSLCL患者的免疫治療是否還需要納入驅動基因陽性的患者；不同人種間對早期肺癌輔助免疫治療的差異性等問題均需要進一步探索和研究等。無論如何，早期NSCLC免疫治療已經為我們點亮了希望的燈火，免疫檢查點抑制劑造福早期NSCLC患者的未來將不再遙遠。