史云舒 李盼華 李班班 張鳳鳴 黃思遠(yuǎn) 申淑景 李醒亞

目前，肺癌依然是全世界導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡的首要原因[1]。肺癌可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌的比例達(dá)80%[2]。肺腺癌是非小細(xì)胞肺癌最常見的組織學(xué)類型，其比例在非小細(xì)胞肺癌中超過50%[3]。近年來，肺腺癌可根據(jù)其驅(qū)動基因突變類型再分為不同的臨床相關(guān)的分子亞型[4]。特別是在非小細(xì)胞肺癌患者中發(fā)現(xiàn)的體細(xì)胞中的EGFR基因突變[5]。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）是ERBB受體酪氨酸激酶家族中4個成員之一，也被稱為HER1或ERBB1[6]。EGFR因其高度的表達(dá)，其活化可使下游信號傳導(dǎo)增強(qiáng)，在各類細(xì)胞特別是在上皮細(xì)胞的增殖、存活、血管生成和遷移中起了重要作用，使其成為了非小細(xì)胞肺癌相關(guān)研究的熱點[7]。

EGFR基因酪氨酸激酶結(jié)合域的突變被認(rèn)為是一種積極的預(yù)后和預(yù)測指標(biāo)，大多數(shù)EGFR突變陽性的患者對吉非替尼或厄洛替尼等酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）反應(yīng)良好[8,9]。近年來的臨床試驗也表明，對于EGFR突變陽性的非小細(xì)胞肺癌患者，經(jīng)臨床驗證，應(yīng)用TKI類藥物代替含鉑的初始化療已成為最有效的一線治療[10]。19外顯子框內(nèi)缺失突變和21外顯子L858R突變是EGFR敏感性突變中最主要的兩種類型，占與EGFR敏感性相關(guān)的所有臨床重要突變的90%[11]。這兩種常見突變的出現(xiàn)與女性、不吸煙、亞裔人群以及組織學(xué)類型為肺腺癌相關(guān)[12]。除以上兩種最常見的突變類型外，在EGFR基因的18-21外顯子間的區(qū)域還發(fā)現(xiàn)了其他類型的突變[13]。這些少見的突變和在同一個腫瘤內(nèi)同時發(fā)現(xiàn)的兩種或更多不同類型的突變組成的復(fù)合突變目前還沒有足夠的研究報道，其對于TKI類藥物的反應(yīng)尚不完全明確[14]。因此本研究旨在于分析EGFR少見突變及復(fù)合突變類型患者的臨床特征及應(yīng)用EGFR-TKIs的療效，為更好地指導(dǎo)少見突變及復(fù)合突變患者用藥提供臨床數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究對象包含了2016年8月-2018年4月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的5,147例接受了EGFR基因檢測且為突變型的非小細(xì)胞肺癌患者中150例發(fā)生EGFR少見突變患者，其中48例接受了EGFR-TKIs（包括：吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺帷⒎ㄌ婺岷瓦_(dá)克替尼）一線、二線或三線治療至少30 d，患者治療方案的選擇并非完全根據(jù)基因檢測結(jié)果，因檢測結(jié)果一般在確診后10 d-20 d方可得到。

1.2 基因突變的檢測 所有標(biāo)本均來自于組織活檢或手術(shù)切除，樣本均為冰凍組織或經(jīng)10%福爾馬林溶液固定后石蠟包塊封存。基因檢測采用探針擴(kuò)增組織突變系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）或二代測序技術(shù)（"Next-generation" sequencing technology,NGS）進(jìn)行，檢測范圍包括EGFR基因第18-21外顯子。常見突變定義為EGFR基因19外顯子缺失突變以及21外顯子L858R突變；少見突變定義為EGFR基因除外常見突變的其他所有突變類型；復(fù)合突變定義為同一腫瘤組織標(biāo)本中同時出現(xiàn)的2種或2種以上類型的突變。現(xiàn)已明確的耐藥突變即EGFR基因20外顯子T790M突變和EGFR基因20外顯子插入突變不納入本研究的統(tǒng)計和分析。

1.3 療效評價 所有研究對象均于開始TKIs治療前行計算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）（CT范圍包含胸部、肝臟和腎上腺）、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和全身骨骼單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography, SPECT）評估基線水平，并于治療30 d后進(jìn)行首次復(fù)查，依照實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1[15]進(jìn)行評價，評價等級分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、病情穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）。療效評價為非PD的患者每2個月進(jìn)行復(fù)查隨訪，可根據(jù)需要增加次數(shù)以及時發(fā)現(xiàn)病情變化?？陀^緩解率（objective response rate, ORR）定義為腫瘤縮小達(dá)到一定量并且保持一定時間的患者的比例及CR和PR占總體的比例；疾病控制率（disease control rate, DCR）定義為經(jīng)治療后獲得緩解或病情穩(wěn)定的患者所占評價總體的比例及CR、PR、SD占總體的比例；無進(jìn)展生存期（progress free survival, PFS）定義為從EGFR-TKIs治療開始到腫瘤進(jìn)展或因任何原因死亡的時間。隨訪截止時間為2018年11月22日。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析處理。本研究主要分析具有少見和復(fù)合EGFR基因突變患者的臨床特征和應(yīng)用EGFR-TKIs藥物的療效及預(yù)后，分類變量采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗；采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并行Log-rank檢驗；采用雙側(cè)概率檢驗，定義P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 少見及復(fù)合突變類型頻率分布分析檢出少見及復(fù)合突變患者中，單一突變共105例（70.0%），其中18外顯子G719X（X=A/S/C）突變46例（30.7%），20外顯子S768I突變9例（6.0%），21外顯子L861Q突變45例（30.0%），19外顯子插入突變4例（2.7%），18外顯子E709缺失突變1例（0.7%）；復(fù)合突變共45例（30.0%），其中18外顯子G719X合并20外顯子S768I突變29例（19.3%），占復(fù)合突變的絕大部分，18外顯子G719X合并21外顯子L861Q突變4例（2.7%），18外顯子G719X合并19外顯子缺失突變2例（1.3%），18外顯子G719X合并第3外顯子R108K突變1例（0.7%），20外顯子S768I合并19外顯子缺失突變1例（0.7%），20外顯子S768I合并21外顯子L858R突變6例（4.0%），20外顯子S768I合并20外顯子V769L突變1例（0.7%），20外顯子S768I合并18外顯子G724A突變1例（0.7%）。少見及復(fù)合突變頻率分布整理如表1。

2.2 患者臨床病理特征 150例患者中，男性患者53例（35.3%），女性患者97例（64.7%）；中位年齡為63.5歲，范圍為35歲-86歲，其中年齡＞60歲共85例（56.7%），≤60歲共65例（43.3%）；基因檢測結(jié)果回示時，疾病分期為Ia期-IIIa期的患者有14例（9.38%），IIIb期-IV期有81例（54.0%），55例（36.7%）患者因影像資料不全或其他原因未明確分期；147例（98.0%）患者病理診斷為肺腺癌，3例（2.0%）為非腺癌（其中有2例為肺腺鱗癌，1例為非大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）；94例（62.7%）患者無吸煙史，24例（16.0%）有吸煙史，32例（21.3%）患者因資料不全吸煙史不詳。將患者按突變類型分為4組，分別為18外顯子G719X突變46例（30.7%）、21外顯子L861Q突變45例（30.0%）、其他單一少見突變14例（9.3%）和復(fù)合突變45例（30.0%）。EGFR基因少見或復(fù)合突變類型與性別、年齡、分期、病理類型及吸煙史均無關(guān)。患者臨床病理特征整理如表2。

2.3 應(yīng)用EGFR-TKIs治療的反應(yīng) 150例少見和復(fù)合突變類型的患者中，一部分患者接受了EGFR-TKIs藥物的治療，排除無法獲得治療信息的患者，共對48例患者進(jìn)行了治療反應(yīng)及PFS的分析。其中療效評價為CR的患者為0例（0.0%），PR的患者共17例（35.4%），SD共25例（52.1%）以及PD6例（12.5%）；ORR為35.4%，DCR為87.5%。且4組不同類型突變的患者ORR和DCR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（54.5%vs30.0%vs0.0%vs35.7%, χ2=3.200,P=0.34; 90.9%vs85.0%vs66.7%vs92.9%,χ2=2.162,P=0.59），可認(rèn)為按此分組的少見和復(fù)合突變類型患者應(yīng)用EGFR-TKIs藥物治療的反應(yīng)即ORR和DCR無明顯差異，具體見表3。

2.4 應(yīng)用EGFR-TKIs治療的PFS 接受EGFR-TKIs治療的少見和復(fù)合突變患者的中位PFS為11.0個月（95%CI：4.4-17.6），與PFS可能相關(guān)聯(lián)的因素詳見表4。單因素分析可發(fā)現(xiàn)其中EGFR基因突變不同類型分組間的PFS有所不同分別為15.8個月（95%CI： 9.5-22.2）、8.0個月（95%CI： 5.1-11.0）、4.9個月（95%CI： 1.4-8.4）、23.1個月（95%CI： 15.8-30.4）（χ2=7.876,P=0.049），按此分組的少見和復(fù)合突變類型患者應(yīng)用EGFR-TKIs藥物治療的PFS有差異，復(fù)合突變組的PFS可能優(yōu)于其他單一少見突變組。

3 討論

在眾多非小細(xì)胞肺癌患者中，尤其是在EGFR 19外顯子缺失突變和EGFR 21外顯子L858R突變的患者中，EGFR-TKIs的治療獲得了引人矚目的療效[16-18]，這兩種突變占EGFR各類型突變的90%，因此稱之為常見突變或經(jīng)典突變[11]。既往有研究報道這兩種經(jīng)典突變出現(xiàn)在大約10%高加索人種以及50%以上亞裔人群的NSCLC中[19]，其應(yīng)用EGFR-TKIs治療的ORR可達(dá)60%-70%，PFS長達(dá)9個月-10個月以上，OS長達(dá)20個月以上[20]。

表1 150位患者EGFR少見及復(fù)合突變類型分布Tab 1 Frequency of rare and complex EGFR mutations of 150 patients.

圖1 不同突變類型患者接受EGFR-TKIs治療的PFS的Kaplan-Meier曲線Fig 1 Kaplan-Meier curves showing progression free survival in response to treatment with EGFR-TKIs according to mutation status

除以上兩種經(jīng)典突變外，少見突變?nèi)?8外顯子G719X突變、21外顯子L861Q突變、20外顯子S768I突變以及復(fù)合突變因發(fā)生頻率低，目前國內(nèi)外多為較小樣本量的回顧性研究，一些問題尚有爭論。本文對150例具有EGFR少見及復(fù)合突變的患者進(jìn)行了臨床及病理特征的分析（目前已明確的耐藥突變EGFR 20外顯子T790M突變和20外顯子插入突變未納入），對其中接受EGFR-TKIs治療的48例患者進(jìn)行療效評價及生存分析，各類突變中發(fā)生頻率最高者為18外顯子G719X突變，與Arrieta等[21]報道結(jié)果一致。Yun等[22]的研究顯示G719X突變與吉非替尼親和力是經(jīng)典型的1/50，并且研究了G719S位點突變活性是野生型的10倍。本研究中G719X單一突變占所有少見突變的30.7%，包含G719X的復(fù)合突變占24%。Wu等[13]的研究顯示具有G719X單一突變或復(fù)合突變的患者，ORR為53.3%，中位PFS達(dá)8.1個月，本研究中G719X單一突變ORR為54.5%，中位PFS為15.8個月，含G719X復(fù)合突變ORR為30%，中位PFS為11.0個月，可見其療效及PFS均較好，與經(jīng)典突變接近。

出現(xiàn)頻率第二位的為21外顯子L861Q單一突變，占本研究少見突變的30%，另有含21外顯子L861Q的復(fù)合突變占2.7%。既往研究顯示此突變類型占EGFR所有突變的2%[23]，既往有研究報道該突變對于EGFR-TKIs敏感性低[24]或完全耐藥[25,26]。Kancha等[26]研究發(fā)現(xiàn)EGFR 21外顯子L861Q突變使用吉非替尼、厄洛替尼等一代EGFR-TKIs療效不如經(jīng)典突變和18外顯子G719X（S）突變，可能是因為相比于經(jīng)典和18外顯子G719X（S）突變來說，21外顯子L861Q突變與ATP具有更高的親和力，這導(dǎo)致其對ATP競爭型EGFR-TKIs的敏感性較低，而二代EGFR-TKIs的療效更佳。本研究中，L861Q單一突變患者ORR為30%，中位PFS達(dá)8.0個月，1例為含L861Q的復(fù)合突變，中位PFS為3.2個月，療效評價為SD，PFS與18外顯子G719X突變相近。Watanabe等[11]的NEJ002研究中也顯示，G719X和L861Q突變患者應(yīng)用EGFR-TKIs療效均遜于經(jīng)典突變患者，而二者之間未見明顯差異。

本研究中除了出現(xiàn)頻率最高的18外顯子G719X突變和21外顯子L861Q突變外，還有一些少見單一突變?nèi)?0外顯子S768I突變、19外顯子插入突變以及18外顯子E709_T710delinsD突變。其中20外顯子S768I單一突變在本研究所有少見突變中出現(xiàn)頻率為6.0%，而包含其復(fù)合突變出現(xiàn)頻率為25.3%，復(fù)合突變中絕大多是20外顯子S768I與18外顯子G719X復(fù)合突變（76.3%），Kancha等[26]的研究顯示S768I突變對吉非替尼、厄洛替尼耐藥，Chiu等[27]的研究顯示含S768I突變應(yīng)用EGFRTKIs治療的反應(yīng)及生存時間均與G719X和L861Q接近。本研究中使用EGFR-TKIs治療的1例S768I單一突變的患者PFS為4.0個月，療效評價為SD，13例含S768I的復(fù)合突變中位PFS為9.73個月，ORR為38.5%。1例應(yīng)用EGFRTKIs治療的19外顯子插入突變患者，PFS為9.1個月，療效評價為SD。1例應(yīng)用EGFR-TKIs治療的18外顯子E709_T710delinsD突變應(yīng)用EGFR-TKIs治療1.7個月，療效評價為PD。

表2 150例患者EGFR少見突變患者的臨床病理特征Tab 2 Clinical and pathological characteristic in 150 patients with EGFR rare mutations.

表3 48例EGFR基因少見突變類型患者經(jīng)EGFR TKIs治療的反應(yīng)Tab 3 Response to EGFR TKIs treatment according to types of rare EGFR mutations in 48 patients.

本研究中按EGFR少見突變類型將患者分為4組，其ORR和DCR無明顯差異，復(fù)合突變組的PFS可能略優(yōu)于其他單一組，與Baek等[5]的研究結(jié)論即復(fù)合突變療效優(yōu)于單一突變一致。其解釋可能是因為復(fù)合突變類型的EGFR與ATP親和力較低，有利于EGFR-TKIs與之競爭奪得優(yōu)勢位置，阻止其激活下游通路引發(fā)進(jìn)一步惡性增殖。在本研究中，單因素生存分析提示復(fù)合突變組PFS略優(yōu)于其他單一突變組，詳見圖1，但因能夠分析使用的樣本例數(shù)較少，未對PFS進(jìn)行多因素分析，各混雜因素有待進(jìn)一步平衡或消除，因此結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗證，同樣因樣本量較小，本文未將復(fù)合突變組中包含經(jīng)典突變的類型再分組，Beak等[5]的研究顯示復(fù)合經(jīng)典突變組中位PFS為7.4個月而復(fù)合少見突變組為5.1個月，但其是否有統(tǒng)計學(xué)差異也有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步研究。

表4 患者經(jīng)EGFR-TKIs治療的PFSTab 4 PFS in patients treated with EGFR-TKIs.

綜上所述，不同類型的EGFR少見或復(fù)合突變類型應(yīng)用EGFR的療效不盡相同，隨著人們對EGFR-TKIs靶向治療的認(rèn)知逐漸加深，相關(guān)臨床治療越來越規(guī)范，急需進(jìn)行大樣本量的研究來更加具體地明確各類突變的特征、治療效果及其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)新的敏感靶點或者研究新的藥物來針對目前EGFR-TKIs療效欠佳的靶點都能使更多的患者從中受益。