王泉雄，方志杰，劉志蘇，錢玉元

(1.云夢(mèng)縣中醫(yī)醫(yī)院普外科, 湖北 孝感 432500；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 武漢 430071；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心，湖北 武漢 430071)

脾臟發(fā)揮著儲(chǔ)血造血、免疫等作用，是人體的重要臟器，腹腔鏡脾切除術(shù)是治療外傷性脾破裂、門靜脈高壓性脾腫大、原發(fā)性血小板減少性紫癜等疾病的重要及有效的微創(chuàng)治療措施[1]。但是脾切除后可合并免疫功能下降、兇險(xiǎn)性感染等風(fēng)險(xiǎn)，并常繼發(fā)性血小板增多甚至血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。尤其以門靜脈血栓形成或腸系膜靜脈血栓形成常見，嚴(yán)重影響病人預(yù)后甚至危及生命。

門靜脈血栓形成造成的肝前性阻塞，加上因肝硬化肝內(nèi)纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生造成的竇性阻塞和竇后性阻塞均可加重門靜脈高壓，出現(xiàn)上消化道出血、頑固性腹水、黃疸、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。腸系膜靜脈血栓形成造成腸管水腫、急性缺血壞死、絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)研究指出行脾切除手術(shù)后病人靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯高于非手術(shù)病人，因此，術(shù)后積極預(yù)防和治療靜脈血栓具有重要意義[3]。雖有不少文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝、溶栓治療可以預(yù)防血栓形成，但大部分都是經(jīng)驗(yàn)性報(bào)道，對(duì)本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防策略，目前缺乏一個(gè)普遍接受的指南和標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。因此從臨床角度分析門靜脈系統(tǒng)血栓(portal vein systemic thrombosis,PVST)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，建立圍手術(shù)期預(yù)測(cè)PVST形成的Logistic回歸預(yù)測(cè)模型對(duì)于指導(dǎo)臨床工作意義重大。

資料與方法

一、病人一般資料

1.病例選擇 選擇武漢大學(xué)中南醫(yī)院普外科2009年2月至2016年12月期間接受腹腔鏡脾切除手術(shù)治療的病人130例，所有病人資料完整，術(shù)前都有不同程度的脾功能亢進(jìn)或特發(fā)性血小板減少性紫癜或脾外傷，兩組病人經(jīng)術(shù)前腹部彩超或腹部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)門靜脈或腸系膜上靜脈血栓，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)影像學(xué)檢查明確有無發(fā)生PVST分為PVST和非PVST組。該臨床研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及其家屬同意并簽署知情同意書。術(shù)后，病人血小板驟然升高及長時(shí)間臥床等高危因素易導(dǎo)致血栓形成，因此術(shù)后可選擇行抗凝治療。根據(jù)病人意愿不選擇術(shù)后抗凝治療為非抗凝組(57例)，病人給予常規(guī)抗感染、護(hù)肝、營養(yǎng)支持等治療；抗凝組(73例)病人在上述治療的基礎(chǔ)上給予皮下注射低分子肝素鈣治療(萬脈舒，河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，0.4 ml：4 100 IU)0.4 ml/d,療程為7 d,用藥過程中密切監(jiān)測(cè)病人凝血功能。

2.病例排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)過多普勒超聲儀或腹部CT證實(shí)已存在門靜脈系統(tǒng)或腸系膜靜脈血栓者；術(shù)中或術(shù)后肝臟病理證實(shí)肝硬化合并肝臟腫瘤者；術(shù)中或術(shù)后使用止血藥物者；合并心肝肺腎等器官重大基礎(chǔ)疾病；其他部位深靜脈血栓者均不納入本研究。

二、觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)收集

搜集病人腹腔鏡脾切除術(shù)1個(gè)月后的病例資料，包括病人性別、年齡、病因、合并糖尿病、高脂血癥、有無脾功能亢進(jìn)、有無食管胃底靜脈曲張、凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血小板平均體積(MPV)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血漿D-二聚體、有無術(shù)后抗凝治療等指標(biāo)。收集兩組病人手術(shù)1個(gè)月后臨床生化血樣檢測(cè)指標(biāo)，并通過腹部B超或CT確定有無PVST。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

在130例病人中,術(shù)后49例(37.7%)出現(xiàn)PVST并發(fā)癥。PVST主要發(fā)生在肝內(nèi)門靜脈血栓形成的分支,主要門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈。典型的CT圖像如圖1所示。

圖1 門靜脈系統(tǒng)血栓栓塞類型 A.肝內(nèi)門靜脈分支血栓(箭頭所示)；B.門靜脈主干血栓栓塞(箭頭所示)；C.腸系膜上靜脈血栓栓塞(箭頭所示)；D.脾靜脈血栓栓塞(箭頭所示)

二、單因素分析

PVST組和非PVST組的臨床特點(diǎn)如表1所示。兩組之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,包括性別，年齡，高血壓，糖尿病，高脂血癥，PT，INR，縱向脾臟直徑,門靜脈血流速度,手術(shù)時(shí)間,術(shù)中失血,術(shù)中輸血，均P>0.05。

單因素分析結(jié)果顯示,與非PVST組相比,PVST組MPV明顯增大(P<0.01)，PLT明顯增高(P<0.001),血漿D-二聚體顯著增高(P<0.001),脾臟厚度增加(P<0.001),門靜脈直徑顯著增寬(P<0.001)(表1)。

三、多因素Logistic 回歸分析

術(shù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示PLT、血漿D-二聚體、脾臟厚度、門靜脈直徑等指標(biāo)是形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后使用抗凝治療為術(shù)后PVST形成的獨(dú)立保護(hù)因素(均P<0.05)。見表2。

四、抗凝藥物結(jié)果分析

在抗凝組和非抗凝組之間進(jìn)行分析表明，與非抗凝組相比，抗凝藥物可以改變血液高凝狀態(tài)?？鼓MPT(P=0.041)和INR (P=0.040) 值較非抗凝組明顯增高。當(dāng)病人使用抗凝藥物時(shí),PLT和血漿D-二聚體顯著降低，見表3。

表1 術(shù)后PVST影響因素的單變量分析

表3 抗凝藥物對(duì)PVST的影響

表2 術(shù)后PVST影響因素的多變量分析

討 論

在正常生理狀況下，脾臟中血小板儲(chǔ)存量約占全身血液中30%，當(dāng)發(fā)生脾功能亢進(jìn)、脾大時(shí)可增加至80%。當(dāng)肝硬化脾功能亢進(jìn)時(shí)以下因素導(dǎo)致血小板降低：脾臟腫大后血小板和紅細(xì)胞在脾臟中儲(chǔ)藏量增加，淤血使血小板和紅細(xì)胞通過脾索時(shí)變形能力較差；通過脾索時(shí)血小板和紅細(xì)胞的速度減慢，使其有充足的時(shí)間與巨噬細(xì)胞接觸；脾臟分泌相關(guān)因子可抑制血小板從骨髓釋放，同時(shí)肝硬化時(shí)血小板生成素減少。因此脾切除術(shù)后失去對(duì)滯留血小板的清除作用，同時(shí)血小板巨核細(xì)胞在骨髓中增生活躍，導(dǎo)致血小板在循環(huán)血中可迅速增加2～6倍[6]。從本組病例可以看出外傷性脾或特發(fā)性血小板減少性紫癜行脾切除手術(shù)后少見門靜脈血栓形成的并發(fā)癥，但肝硬化門靜脈高壓脾功能亢進(jìn)的病人手術(shù)后，48例出現(xiàn)門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成，可見雖然同為脾臟切除手術(shù)，脾功能亢進(jìn)的病人門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成的發(fā)生率明顯增高。

當(dāng)肝門靜脈或腸系膜上靜脈血栓形成后，導(dǎo)致胃腸道內(nèi)血液淤滯，造成胃壁、腸壁的水腫，腸道通透性增強(qiáng)且屏蔽功能減弱，菌群移位，內(nèi)毒素釋放入血導(dǎo)致毒血癥，嚴(yán)重者可產(chǎn)生大量的腹水，甚至導(dǎo)致腸曲廣泛壞死等嚴(yán)重后果。肝臟供血減少，進(jìn)一步損傷肝臟功能，病情加重者可導(dǎo)致肝衰竭，肝昏迷甚至死亡。同理，術(shù)后高血小板血癥也易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，血栓脫落，可導(dǎo)致肺栓塞以致死亡。根據(jù)報(bào)道[7]，外傷脾破裂脾切除術(shù)后紅細(xì)胞壓積、血漿黏度增高，因此應(yīng)以血液稀釋為主；目前在臨床上預(yù)防脾切除術(shù)后血栓形成仍采取全身抗凝治療為主。通過本組治療得出，脾切除術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT、MPV及凝血功能、D-二聚體、脾臟厚度、門靜脈直徑，早期給予抗凝及溶栓療法，是防止脾切除術(shù)后血栓形成的有效措施。

門靜脈血栓形成是病人行腹腔鏡脾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，如果不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致門靜脈血流減少，加重肝功能損害，加重竇前性及竇性肝硬化使門靜脈壓力增高，消化道再出血風(fēng)險(xiǎn)增加，降低病人術(shù)后生活質(zhì)量。國外文獻(xiàn)[8]報(bào)道，因肝硬化脾功能亢進(jìn)行脾切除術(shù)后肝門靜脈或腸系膜上靜脈血栓的發(fā)生率約在30%～40%。本研究中，脾切除術(shù)后肝門靜脈和腸系膜上靜脈血栓的發(fā)生率為37.7%。

脾切除術(shù)后PLT、MPV升高曾被認(rèn)為是導(dǎo)致門靜脈血栓形成的主要因素[9-10]。有報(bào)道[11-12]指出，與體積小的血小板相比較，體積大的血小板代謝和酶促反應(yīng)活躍，含更多的致密顆粒、α-顆粒和活性高的蛋白酶，可促進(jìn)血小板聚集，易發(fā)生凝血。

在正常生理情況下，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)在血液中保持動(dòng)態(tài)平衡，從而維持血液系統(tǒng)的正常功能。當(dāng)血液處于高凝狀態(tài)時(shí)，繼發(fā)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)。纖維蛋白或纖維蛋白原在纖溶酶的作用下被分解產(chǎn)生的降解物稱作纖維蛋白降解產(chǎn)物，是綜合反映纖溶亢進(jìn)的敏感指標(biāo)。D-二聚體反映繼發(fā)性纖溶的特異指標(biāo)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子Ⅶ交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。由于纖維蛋白降解產(chǎn)物反映了原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)而D-二聚體只反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)且對(duì)血栓診斷特異性較差、敏感性較高，因此D-二聚體只能對(duì)已發(fā)生的血栓具有診斷價(jià)值，而不能作為預(yù)測(cè)血栓形成的指標(biāo)[13-14]。

通過研究對(duì)比抗凝組與非抗凝組，我們發(fā)現(xiàn)抗凝藥物能顯著改善病人血液的高凝狀態(tài)，明顯降低血小板數(shù)量及MPV，激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)對(duì)抗血栓形成。最后證實(shí)：術(shù)后早期應(yīng)用抗凝藥物的確有預(yù)防門靜脈血栓形成的作用,明顯降低病人血栓發(fā)生率[15]。

綜上所述，腹腔鏡脾切除術(shù)后病人可以通過檢測(cè)術(shù)后PLT、MPV及門靜脈直徑及術(shù)前脾臟厚度等值標(biāo)來預(yù)測(cè)術(shù)后PVST的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于靜脈血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)者，術(shù)后早期進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療可減少血栓形成發(fā)生率，具有重要的臨床意義。