朱澄村 程 帆 寧金卓

(武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科，湖北省武漢市 430060，電子郵箱:2680092988@ qq.com)

【提要】 尿源性膿毒血癥是泌尿外科和重癥監(jiān)護室常見的危重癥之一，普通的泌尿系統感染在某些危險因素(包括全身因素、局部因素及醫(yī)源性因素)的影響下可以迅速發(fā)展成尿源性膿毒血癥，了解尿源性膿毒血癥的相關危險因素對臨床預警及診治有重要的指導作用。本文就尿源性膿毒血癥的相關危險因素進行綜述。

尿源性膿毒血癥是一種嚴重的疾病，嚴重者可出現多器官衰竭，甚至死亡。及時發(fā)現早期膿毒血癥是預防膿毒血癥進展為嚴重膿毒血癥和感染性休克的關鍵。本文就膿毒血癥發(fā)生的危險因素進行綜述，以提高臨床醫(yī)生的預見性，做到早發(fā)現、早治療，提高患者的生存率。

1 尿源性膿毒血癥

全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)是指機體因感染性或非感染性因素(包括創(chuàng)傷、燒傷以及缺血-再灌注等)造成的損傷而導致的全身性非特異性炎癥反應，是機體對炎癥反應失衡所表現出的一組臨床癥候[1]。過去常常把尿路感染+SIRS診斷為尿源性膿毒血癥。近年來，有學者提出快速序貫器官衰竭評估(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)評分系統，其診斷指標包含3項內容：(1)意識障礙[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評分≤13分]；(2)低血壓(收縮壓≤100 mmHg)；(3)呼吸急促(呼吸頻率≥22次/min)。含有上述任意2項并伴有尿路感染即可診斷為尿源性膿毒血癥[1]。與傳統的SIRS比較，qSOFA評分系統更具有效性，可早期識別膿毒血癥，提高臨床醫(yī)生的預見性和處理能力，從而及時予以有效措施干預，降低患者死亡風險，提高生存率[1-2]。

膿毒血癥是宿主應對病原感染時全身的、失衡的反應過程，當發(fā)展到感染性休克、多器官功能衰竭階段時，平衡通常難以糾正，死亡率極高[3-5]。嚴重型膿毒血癥患者死亡率高達27.6%～40.2%，其中由泌尿系感染所致約占6%～24%[6-7]。尿源性膿毒血癥作為泌尿外科的危重疾病，早發(fā)現、早診斷、早治療有助于改善病情,提高生存率,降低死亡率。因此，了解其危險因素對尿源性膿毒血癥的臨床預警有重要意義。

2 尿源性膿毒血癥相關危險因素

2.1 全身因素

2.1.1 年齡:年齡在膿毒血癥的風險模型中呈雙峰分布，即嬰兒及60歲以上患者發(fā)病率增加[8]。有學者認為，患者機體免疫系統功能隨年齡增大而衰老退化，抵抗疾病能力下降，易發(fā)生感染，病情難以把控，是尿源性膿毒血癥病情加重的重要因素[9-13]。而嬰幼兒機體免疫系統及各個器官發(fā)育不成熟，抵抗力弱，其發(fā)生尿膿毒血癥的概率也大大增加[9]。但Pinti等[14]認為尿源性膿毒血癥老年患者死亡率升高的原因是基礎疾病與膿毒血癥相互作用的結果，與年齡關系不大。

2.1.2 性別：性別與尿源性膿毒血癥的相關性仍存在爭議。研究發(fā)現[9,15],女性尿源性膿毒血癥的發(fā)病率較男性低，這可能是由于雌激素有助于增強機體免疫應答且具有心血管功能保護作用，而雄性性激素可削弱細胞介導的免疫應答。Sakr等[16]研究發(fā)現，男性尿源性膿毒血癥及嚴重膿毒血癥的發(fā)病率均高于女性，性別與尿源性膿毒血癥患者的死亡風險高度相關。但是也有研究表明，由于泌尿系統生理解剖結構的關系，女性尿源性膿毒血癥的發(fā)病率更高[17-19]。因此，在評價性別對尿源性膿毒血癥病情及預后的影響時，應該結合自身及外界因素綜合分析。

2.1.3 基礎性疾病:泌尿外科住院患者通常伴有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病，部分為長期激素治療、器官移植術后、惡性腫瘤接受化療等患者，機體免疫防御能力下降，尿源性膿毒血癥發(fā)生的風險更高[20]。Koh等[21]研究發(fā)現，糖尿病是尿源性膿毒血癥患者發(fā)病及死亡的高危因素，高血糖環(huán)境使機體細胞出現了一定程度的應答缺陷，但是并沒有明確證據表明糖尿病及免疫受抑制是加速尿源性膿毒血癥患者病情進展的高危因素。Lee等[22]研究表明，非梗阻性惡性腫瘤和糖尿病與尿源性膿毒血癥患者病情進展并無相關性。

2.2 細菌因素

2.2.1 細菌種類：尿源性膿毒血癥常常是由尿路感染發(fā)展而來。當存在感染時，細菌或細菌細胞壁組分充當病原體相關分子模式，與巨噬細胞、中性粒細胞和內皮細胞或尿路上皮細胞表面上的模式識別受體結合，轉錄因子-κB介導促炎細胞因子(如白細胞介素6、白細胞介素12)、腫瘤壞死因子α和其他介質(如趨化因子、前列腺素、血栓素和白三烯)的產生，導致“介質風暴”效應，引起尿源性膿毒血癥[23]。尿路感染的常見病原菌有革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌以及真菌。研究發(fā)現[24]，泌尿系感染患者革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌感染發(fā)生率分別為57.64%、27.21%、15.15%，革蘭氏陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭氏陽性菌主要為屎腸球菌、糞腸球菌，真菌主要為白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌。了解尿路感染菌株的分布規(guī)律，可以針對不同種類菌株選擇相對敏感的抗菌藥物，從而控制感染的進一步發(fā)展。

2.2.2 細菌耐藥性：隨著細菌耐藥性不斷增強，越來越多的耐藥菌株出現,感染不易控制成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題。一般情況下，細菌可以在附著物(如結石、尿路上皮等)上形成細菌生物膜樣特定結構，使一般的抗感染治療效果不明顯。而長期的抗感染治療會加速細菌的變異性，從而產生更多的耐藥菌種，增加臨床治療困難度[25]。因此，泌尿系統感染患者，特別是病原菌為耐藥菌的患者，若沒有得到及時有效的抗菌治療，容易進展為尿源性膿毒血癥。

2.3 泌尿系梗阻因素 泌尿系統畸形狹窄、腫瘤、結石等均能夠造成泌尿系梗阻，尿液引流不通暢，尿路上皮抵御致病菌的能力下降，容易滋生細菌，造成感染。人體代謝廢物尿素氮可以在細菌的作用下轉化為尿氨，利于細菌生長繁殖，繼而加速感染的發(fā)生，特別是泌尿系結石患者，泌尿系統梗阻與感染互為因果，相互作用和影響[24]。一般情況下，較大的泌尿系結石含有有害病原體的可能性更高，結石體積增大，更容易使結石與尿路黏膜接觸，導致尿路上皮出現潰瘍、細胞脫落、纖維化等，使尿路系統的局部防御能力下降；同時結石可能引起局部尿路梗阻，感染性尿液引流不暢，腎盞內壓力增加，一方面利于病菌的繁殖與侵襲，另一方面也增加了抗菌治療的難度[25]。研究發(fā)現,與梗阻相關的尿源性膿毒血癥約占80%，其中輸尿管結石約占65%，腫瘤占21%，泌尿道畸形與妊娠各占5%，外科手術所致占4%[26]。

2.4 醫(yī)源性因素 自20世紀90年代以來，微創(chuàng)及內鏡技術在泌尿外科中被廣泛應用，傳統開放性手術已基本被微創(chuàng)手術所替代。雖然這些技術能夠給患者帶來諸多便利，但若沒有充分做好術前、術中及術后準備，會增加患者感染的機會[27]。泌尿系統是一個與外界相通的天然腔道，大量醫(yī)源性操作(如各種腔鏡碎石、尿道擴張、導尿等)不僅會把感染性結石里的病菌和毒素釋放出來或把外界致病菌帶入體內，而且不可避免地會損傷泌尿系統的黏膜屏障[24]。泌尿外科內鏡手術的視野對于手術的進程尤為重要，術者常常需要通過使用加壓泵注入循環(huán)液來保持清晰的術野。泌尿系統黏膜實質相當于一層半透膜，由于腎盂存在返流機制，在醫(yī)源性操作的作用下，黏膜或血管發(fā)生損傷。長時間高壓碎石，會使病原菌和毒素直接快速入血，循環(huán)至全身，發(fā)生膿毒血癥，甚至導致感染性休克[27]。臨床上輸尿管鏡或經皮腎鏡術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的病情發(fā)展迅速，致死率高，與術中腎盂壓力大小和手術時間長短密切相關[28]。研究發(fā)現，當腎盂壓力>40 cmH2O時，易導致細菌或毒素逆行入血，引發(fā)尿源性膿毒血癥；當腎盂壓力>40 cmH2O且持續(xù)時間>45 s時，術后常常出現發(fā)熱[26，29]，因此腎盂壓力大小和持續(xù)時間是發(fā)生尿源性膿毒血癥的高危因素。劉余慶等[30]發(fā)現，術中灌注速度>300 mL/min是尿源性膿毒血癥發(fā)生的獨立危險因素。手術時間過長也會增加患者感染的風險，一般認為手術時間最好不超過2 h[31]。由此可見，微創(chuàng)腔鏡操作會增加尿源性膿毒血癥的感染風險，腎盂內壓力及持續(xù)時間、灌注速度、手術時間與術后發(fā)生尿源性膿毒血癥均密切相關。

3 總 結

尿源性膿毒血癥的發(fā)病率較高、臨床表現不典型、病情兇險、進展快、死亡率高，其相關高危因素較多，包括年齡、性別、細菌種類、醫(yī)源性因素等，但能否作為獨立危險因素還有待進一步研究。