何文芳 熊淑云 李觀藍 汪美紅

(廣東省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科,廣州市 510120，電子郵箱：wenfanghwf76@163.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，易反復(fù)發(fā)作，且病情呈進行性加重[1]，而慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是患者再次住院和死亡的重要因素。中醫(yī)學(xué)將COPD歸于“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇，AECOPD患者以痰濁壅肺型多見，其主要臨床癥狀為喘息、咳嗽、胸悶、咳痰以及呼吸困難等，此外，大部分患者還存在腹痛、腹脹、便秘等癥狀。相關(guān)研究顯示，AECOPD患者因缺氧、高碳酸血癥等因素，以及抗生素的使用，常出現(xiàn)腸道菌群紊亂、遷徙，胃腸道淤血，進而引起消化吸收功能異常[2]，出現(xiàn)腹脹、便秘等胃腸道不適；同時，腹脹會引起膈肌上抬，限制呼吸，導(dǎo)致肺功能下降，進而加重病情[3]。有研究顯示，四子散熱熨可以改善AECOPD患者的便秘和排痰效果[4]。本研究從“肺腸同治”理論出發(fā)，探討四子散熱熨對痰濁壅肺型AECOPD患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～12月在我院呼吸內(nèi)科住院的84例痰濁壅肺型AECOPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，嚴(yán)重程度分級為Ⅰ～Ⅲ級；(2)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肺脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為痰濁壅肺分型；(3)年齡40～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穩(wěn)定期患者或病情嚴(yán)重隨時可能需要行氣管插管機械通氣或轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護室的患者；(2)由真菌、硅肺、腫瘤、刺激性氣體、結(jié)核及過敏等因素所導(dǎo)致的慢性咳嗽喘息患者；(3)合并心、腦、肝、腎等器官嚴(yán)重疾病或者精神障礙者；(4)腹部皮膚破損、疤痕、腫塊及感覺障礙、不明原因腹痛及腹部腫瘤患者；(5)血小板減少癥或凝血功能障礙者；(6)各種實熱癥或神志不清者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)因多種原因不配合治療護理者；(2)治療后出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)需退出或自行退出者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 (1)對照組：依據(jù)COPD診治指南[7]給予常規(guī)治療及護理措施，包括氧氣驅(qū)動霧化吸入2 mg普米克令舒(廠家：AstraZeneca Pty Ltd；注冊證號：H20090902)+0.5 mg異內(nèi)托溴銨(可必特，廠家：SCS Boehringer Ingelheim Comm.V；注冊證號：H20150173)+30 mg氨溴索(沐舒坦，廠家：上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20031314)，氧流量為5 L/min，2～3次/d，并按國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的喘病中醫(yī)護理方案實施常規(guī)護理[8]，包括癥候施護、物理治療護理、健康指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉及耳穴埋豆、穴位按摩等。(2)觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，給予四子散熱熨治療。四子散組方包括吳茱萸100 g，蘇子、白芥子、萊菔子各50 g，混勻后用砂鍋炒熱至香氣散發(fā)，置于2層棉布袋內(nèi)制成四子散熱熨包，溫度為50℃～70℃，以臍中部(神闕穴)為中心沿順時針方向在腹部做回旋按摩熱熨，開始按摩時力度要輕且均勻，速度稍快，隨著藥包溫度的下降，可適當(dāng)加大按摩力度，速度稍慢，以患者耐受為原則，并在天樞、大橫、 關(guān)元、下脘等穴位處稍作停留，共熱熨20 min，藥包溫度太低時可重新加熱。兩組均治療1周。

1.3 評價指標(biāo) (1)實驗室指標(biāo)：分別在治療前、治療后1周，抽取患者動脈血5 mL，采用全自動血氣分析儀測定PaO2、PaCO2。(2)中醫(yī)癥狀積分與便秘評分：分別在治療前、治療后1周按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]的標(biāo)準(zhǔn)對患者的中醫(yī)癥狀積分進行評分，主要項目包括咳嗽、痰量、痰液性質(zhì)、呼吸困難、干濕啰音，分為0分(無癥狀)、2分(輕)、4 分(中)、6分(重)，舌質(zhì)、脈象不計分；采用中華醫(yī)學(xué)會肛腸外科學(xué)組編制的《便秘癥狀及療效評估問卷》[10]評估患者的便秘情況，包括排便困難、糞便性狀、排便時間、下墜感、排便頻率、腹脹6個指標(biāo)，每個指標(biāo)0～3分，得分越高表示癥狀越重。(3)生活質(zhì)量：分別在治療前、治療后1周采用COPD評估測試(COPD Assessment Test,CAT)量表[11]評估患者的生活質(zhì)量，量表內(nèi)容包括癥狀、活動能力、心理、睡眠等8個問題，采用6級評分法，分別為0～5分，總分為0～40分，分值越低說明生活質(zhì)量越好。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]評價療效，療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分×100%，其中積分是指中醫(yī)癥狀積分。臨床體征以及相關(guān)癥狀消失，療效指數(shù)≥96%為臨床控制；臨床體征、癥狀得到一定改善，75%≤療效指數(shù)<96%為顯效；臨床體征和癥狀均有一定好轉(zhuǎn)，35%≤療效指數(shù)<75%為有效；臨床癥狀與體征皆無顯著變化，甚至加重，療效指數(shù)<35%為無效?？傆行?(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總有效率比較 治療1周后，觀察組患者臨床控制6例，顯效19例，有效12例，無效5例，總有效率為88.10%(37/42)；對照組臨床控制2例，顯效11例，有效17例，無效12例，總有效率為71.43%(30/42)。兩組患者總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.613，P=0.057)。

2.2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的PaO2和PaCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組PaO2和PaCO2均較治療前改善，且觀察組指標(biāo)優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣分析指標(biāo)比較(x±s，mmHg)

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及便秘評分比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)癥狀積分及便秘評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組中醫(yī)癥狀積分及便秘評分低于治療前，且觀察組的評分及積分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及便秘評分比較(x±s，分)

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較 治療前，兩組患者的CAT評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CAT評分低于治療前，且觀察組的評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后CAT評分比較(x±s，分)

3 討 論

COPD是一種不可逆的氣流受限疾病，AECOPD嚴(yán)重影響患者的肺功能和生活質(zhì)量[13]。單純西醫(yī)治療雖然療效確切，但可導(dǎo)致患者免疫力低下，并容易出現(xiàn)耐藥性等問題。中醫(yī)學(xué)將COPD歸屬于“咳嗽” “喘證” “肺脹”等范疇，是一種涉及肺脾腎三臟、虧虛為本、反復(fù)感染外邪、痰瘀壅肺的疾病，屬本虛標(biāo)實之癥，急性加重期以實為主，病機為痰阻或痰瘀互阻，以痰濁壅肺為常見證型。《內(nèi)經(jīng)》認為，肺與大腸相表里，生理病理體現(xiàn)為兩者間氣機相互升降，肺氣機失調(diào)時，表現(xiàn)為咳嗽、氣喘或胸悶，日久則影響大腸的氣機運行，使大腸水谷傳導(dǎo)代謝功能失調(diào)，進一步影響肺氣的宣發(fā)肅降而加重病情。研究表明，AECOPD患者不僅存在呼吸系統(tǒng)癥狀，還多伴發(fā)腹脹、便秘、厭食等胃腸道癥狀[14]。本研究從“肺與大腸相表里”出發(fā)，以“實則瀉之”“病在上而取之下”為原則，以“肺腸同治”為理論，采用四子散熱熨治療痰濁壅肺型AECOPD患者。四子散熱熨可理氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整腸胃氣機，有助于緩解AECOPD痰濁壅肺證患者的便秘、腹脹等胃腸道不適，以及咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥狀。

四子散方主要由四子散與粗鹽組成，鹽熱熨使局部溫度升高、毛細血管擴張，促進四子散透皮吸收。采用四子散沿臍周順時針方向熱熨可刺激腸胃蠕動，促進排便。此外，神闕穴為任、督、沖三脈的聚會之處，四子散熱熨神闕穴可起到調(diào)整腸胃氣機的作用，使清氣上升、濁氣下降，則壅竭之肺氣亦隨之平，達到氣順痰消、氣行血運的目的[15]，從而改善肺通氣功能，符合朱丹溪提出的“善治痰者，不治痰而治之氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”的理論[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組的血氣均較前改善，中醫(yī)癥狀積分及便秘評分均低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示四子散熱熨可以更好地改善痰濁壅肺型AECOPD患者肺部癥狀，并能緩解便秘及缺氧狀態(tài)。

研究表明，AECOPD患者的生活質(zhì)量與疾病嚴(yán)重程度和營養(yǎng)狀態(tài)等因素相關(guān)[17]。CAT涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等內(nèi)容[17]，是評估AECOPD患者生活質(zhì)量、病情變化及康復(fù)療效的可靠指標(biāo)。本研究中，觀察組治療后生活質(zhì)量CAT評分優(yōu)于對照組(P<0.05),提示四子散熱熨能更有效地提高患者生活質(zhì)量。這可能是因為四子散熱熨改善了痰濁壅肺型AECOPD患者的中醫(yī)癥狀積分及氧合狀態(tài)，濁氣下降，和胃理氣，從而改善生存質(zhì)量。但兩組患者治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究觀察時間較短、樣本量較少有關(guān)，今后將延長觀察周期，增加樣本量進行深入研究。

綜上所述，四子散熱熨能夠有效改善痰濁壅肺型AECOPD患者肺部癥狀及便秘，緩解機體缺氧狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。