黎紅芳 蒲若愚 黃卡立 甘精華

(1 廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦科，南寧市 530001，電子郵箱：281091593@qq.com;2 廣西醫(yī)科大學研究生學院，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區(qū)人口計劃與生殖研究中心，南寧市 530021)

子宮內膜息肉是一種臨床常見疾病，由子宮內膜腺體、血管及少量致密的纖維結締組織局限性增生形成，目前發(fā)病機制尚不明確[1]。多數(shù)學者認為子宮內膜息肉與高雌激素、低孕激素水平有關[2]。其臨床表現(xiàn)主要為經量增多、經期延長，可導致育齡婦女不孕等。治療后，子宮內膜息肉仍有較高的殘留率及復發(fā)率[3]。有學者報告，宮腔鏡手術后加用孕激素類藥物、雌激素受體拮抗劑或含高效孕激素的口服避孕藥等治療，可有效預防子宮內膜息肉術后復發(fā)[4]。本研究比較宮腔鏡下息肉切除術后不同治療方案對子宮內膜息肉復發(fā)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年5月廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院婦科收治的135例子宮內膜息肉患者為研究對象。納入標準：B超檢查提示宮內膜息肉，并經宮腔鏡檢查及術后病理檢查確診為子宮內膜息肉；近半年未服用激素類藥物，近1年無生育要求；能配合本研究，治療依從性較好；隨訪時間≥12個月。排除標準：合并有心腦血管疾病、肝腎功能障礙、子宮其他占位性病變、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、有宮腔鏡手術禁忌證等。將135例患者按隨機數(shù)字表法分為3組，每組45例。Ⅰ組患者年齡(37.23±2.61)歲，單發(fā)息肉8例，多發(fā)息肉37例，息肉大小(12.6±2.61)mm；Ⅱ組患者年齡(36.57±2.56)歲，單發(fā)息肉7例，多發(fā)息肉38例，息肉大小(13.5±2.70)mm；Ⅲ組患者年齡(38.01± 2.12)歲，單發(fā)息肉6例，多發(fā)息肉39例，息肉大小(12.5±2.90)mm。3組患者年齡、息肉大小、息肉數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

1.2 治療方法 3組患者均于月經干凈3～5 d后住院。入院后給予行白帶檢查、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，確認無手術禁忌證，術前1 d口服米非司酮(上海新華聯(lián)制藥有限公司 ，國藥準字：H10950202)150 mg,術前一晚陰道插管，擴張宮頸口，陰道后穹隆放置米索前列醇(Piramal Healthcare UK Limited，國藥準字：H20150042)400 μg，以擴張、軟化宮頸口。術前禁食。均施行宮腔鏡下息肉電切術。手術麻醉采用硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，對手術部位常規(guī)消毒，宮頸鉗牽引宮頸，探針探宮深度，擴條逐漸擴張宮口至10號，采用5%甘露醇溶液作為膨宮液，膨宮壓力設定100～120 mmHg,排凈氣體，宮腔鏡直視進入宮腔，觀察宮頸、宮腔形態(tài)、息肉大小、部位及根部情況，在宮腔鏡直視下，對單個息肉沿息肉根部完全切除，多個息肉則切除寬度至息肉旁2 mm，深度達內膜下淺肌層2 mm,創(chuàng)面用電凝止血，術后標本送病理檢查確診?；颊咝g后均給予抗感染治療。Ⅰ組患者術后給予觀察隨訪，不用其他藥物治療；Ⅱ 組患者術后5 d口服地屈孕酮(Abbott Biologicals B.V.，國藥準字：H20130110)10 mg/次，2次/d，10 d為1個周期，連服用4個周期；Ⅲ組患者術后于第1次月經來潮第5天無性生活時，在B超引導下放置節(jié)育環(huán)曼月樂(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：J20090144)。

1.3 觀察指標 觀察3組患者術前、術后3個月、6個月、12個月的子宮內膜厚度(月經干凈第1天經陰道B超測定)；術后12個月觀察月經正常(月經量及行經時間恢復患病前)率、復發(fā)(經B超及宮腔鏡檢查再次明確為息肉，并有月經量過多、經期長、經期間出血等表現(xiàn))率；觀察治療過程中不良反應(惡心、嘔吐、頭痛、經期出血、情緒變化等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，重復測量資料比較采用重復測量資料的方差分析，不滿足球形假設檢驗(P<0.05),采用Huynh-Feldt方法進行校正。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者月經正常率及復發(fā)率比較 隨訪至12個月，Ⅰ組患者月經正常率低于Ⅱ組、Ⅲ組，復發(fā)率高于Ⅱ組、Ⅲ組(均P<0.05)，而Ⅱ組與Ⅲ組患者月經正常率、復發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 3組患者月經正常率、復發(fā)率比較[n(%)]

注：與Ⅰ組相比，*P<0.05。

2.2 3組患者手術前后子宮內膜厚度比較 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者子宮內膜厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(F組間=53.885，P組間<0.001)，術后3個月、6個月、12個月，Ⅰ組患者子宮內膜厚度厚于Ⅱ組、Ⅲ組患者(均P<0.05)，但Ⅱ組與Ⅲ組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；3組患者子宮內膜厚度均有隨時間變化趨勢(F時間=810.305，P<0.001)，3組術后各時間點的子宮內膜厚度均薄于術前(均P<0.05)，但Ⅰ組患者術后12個月子宮內膜厚度厚于術后3個月(P<0.05)；分組與時間有交互作用(F交互=8.268，P交互<0.001)。見表2。

表2 3組患者術前、術后子宮內膜厚度比較(x±s，mm)

注：與Ⅰ組比較，*P<0.001；與術前比較，aP<0.001；與術后3個月比較，bP<0.05。

2.3 3組患者不良反應發(fā)生情況比較 Ⅰ組患者術后出現(xiàn)經間期出血6例，情緒改變1例，不良反應發(fā)生率為15.6%(7/45)。Ⅱ組患者出現(xiàn)惡性、嘔吐2例，經間期出血3例，情緒改變1例，不良反應發(fā)生率13.3%(6/45)。Ⅲ組患者出血經間期出血3例，宮內節(jié)育器移位或脫出2例，情緒改變1例，不良反應發(fā)生率13.3%(6/45)。3組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.123，P=0.941)。

3 討 論

子宮內膜息肉是婦科常見的疾病，發(fā)病率為7.8%～34.9%[5],臨床上治療子宮內膜息肉的常用方法有鉗夾法、刮宮法，但均存在局限性，易出現(xiàn)術后息肉殘留及復發(fā)[6-7]。宮腔鏡下息肉電切術可以在宮腔鏡直視下觀察息肉的部位、大小、范圍等情況，定位準確，操作方便，特別是對于位于宮角及較小的息肉，效果顯著，并且對息肉旁正常子宮內膜及卵巢功能無明顯影響，對有生育要求的育齡婦女的生殖功能有保護作用[8]。另外，在宮腔鏡下可精準取樣，將少量的子宮內膜組織送病理檢查，排除與息肉相關的一些病變，降低漏診率，且能徹底清除息肉組織，降低術后復發(fā)率[9-10]。但臨床上需注意的是，宮腔鏡下息肉電切術后需加用孕激素類藥物治療，以抑制雌激素分泌，抑制子宮內膜增生，防止子宮內膜息肉復發(fā)[11]。本文Ⅰ組患者在宮腔鏡下手術后未加用藥物治療，術后息肉復發(fā)率為26.7%，高于Ⅱ組、Ⅲ組患者的復發(fā)率(P<0.05)，與喬嶠等[12]報告的結果相似，可能與術后未用藥物而使體內的雌激素水平增高有關。說明單純行宮腔鏡下手術切除治療無法解決子宮內膜息肉高復發(fā)率的問題。本文Ⅱ組、Ⅲ組術后口服地屈孕酮或放置曼月樂節(jié)育環(huán)，其復發(fā)率分別為6.7%、4.4%，低于Ⅰ組患者的復發(fā)率(P<0.05)，表明宮腔鏡手術切除后聯(lián)合地屈孕酮口服或放置曼月樂節(jié)育環(huán)可有效降低復發(fā)率。3組患者術后3個月、6個月、12個月子宮內膜厚度均較術前變薄，且Ⅱ組、Ⅲ組子宮內膜厚度較Ⅰ組更薄(P<0.05)。地屈孕酮為口服孕激素藥物，是由天然孕酮轉化而來，能使子宮內膜進入分泌期及周期性剝脫，從而防止長時間由高雌激素刺激導致的子宮內膜增生、息肉的形成[13]。而曼月樂含有的高效孕激素，放置宮腔后局部高濃度的孕激素可使內膜腺體、間質蛻膜化，拮抗子宮內膜增生，使內膜變薄，減少經量及出血時間，有效抑制子宮內膜息肉復發(fā)，且不影響卵巢的正常功能[14]。

Ⅲ組患者術后放置曼月樂節(jié)育環(huán)初期，部分患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血及經期延長，估計與放置初期左炔諾孕酮的釋放使局部藥物濃度高，血管脆性增加以及單純孕激素所致的突破性出血有關[15]。霍宇峰[16]發(fā)現(xiàn)，在單一放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)初期，由于未能形成穩(wěn)定的內環(huán)境，月經來潮時內膜脫落出血量多，受經血沖擊作用，可出現(xiàn)節(jié)育器位置下移、脫落，而聯(lián)合短期口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片通過抑制卵巢功能，可迅速使子宮內膜萎縮， 減少陰道出血，有效改善宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)初期陰道出血量多及不規(guī)則點滴出血的狀況，降低宮內節(jié)育器下移和脫落的風險。但另有學者認為，放置曼月樂節(jié)育環(huán)后，因有少量孕激素吸收入血而導致一些不良反應發(fā)生，因此對于精神分裂癥、憂郁癥、神經質患者應慎用[17]。本研究結果顯示，在宮腔鏡手術后加用地屈孕酮口服或宮內放置曼月樂節(jié)育環(huán)，部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、經間期出血、情緒改變等不良反應，但癥狀輕微，患者可耐受。

綜上所述，宮腔鏡下息肉電切除術后加服地屈孕酮或宮內放置曼月樂節(jié)育環(huán)可降低子宮內膜息肉的復發(fā)率。對無生育要求的患者，術后可放置曼月樂節(jié)育環(huán)，對有生育要求的患者，術后可選擇口服地屈孕酮。