姜 琳 王金梅

(新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院北院婦科，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：2285466827@qq.com)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，常見于育齡期婦女，主要臨床癥狀為下腹痛、背部痛、性交痛及不孕等[1]。近年來，子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率逐漸增加，其會造成患者生理與心理上不同程度的傷害，若不及時治療，容易誘發(fā)囊壁破裂、彌漫性腹膜炎等，甚至危及生命[2-3]。藥物保守治療和手術(shù)治療是治療子宮內(nèi)膜異位癥的常見方法，但單純地使用藥物或手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率較高[4]。促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a)能夠讓子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后殘余的病灶逐漸萎縮，并且停止使用GnRH-a之后，患者卵巢能夠恢復(fù)排卵功能[5]。調(diào)節(jié)活化正常T細(xì)胞表達(dá)與分泌的趨化因子(regulated upon activation normal T cell expressed and secreted factor，RANTES)是單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)最強(qiáng)的趨化因子，參與子宮內(nèi)膜異位癥等炎性病理過程[6]。高遷移率組蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)屬于一種非組蛋白核蛋白，在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生及發(fā)展過程中扮演著十分重要的作用，能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展[7]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療對子宮內(nèi)膜異位癥患者血清性激素水平、RANTES及HMGB1的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月至2015年6月期間我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者160例，年齡24～35(35.3±1.2)歲；按1985年美國生育學(xué)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)(r-AFS)進(jìn)行分期[8]：Ⅰ期19例、Ⅱ期57例，Ⅲ期74例，Ⅳ期10例。全部患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥[8]，均為首次行腹腔鏡手術(shù)治療，均有生育需求；排除存在嚴(yán)重心、肝、腎等其他器官疾病者，3 個月內(nèi)使用過激素類藥物治療者，并發(fā)子宮腺肌癥者等。將160例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組及對照組，每組各80例。研究組年齡(34.9±1.5)歲；病程(4.5±1.2)年；r-AFS分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期29例，Ⅲ期37例，Ⅳ期5例。對照組年齡(35.5±1.1)歲；病程(4.3±1.6)年；r-AFS分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期28例，Ⅲ期37例，Ⅳ期5例。兩組患者在年齡、病程、分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用腹腔鏡手術(shù)治療。全身麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，腹腔鏡進(jìn)腹后探查盆腔，可見的黑色(紫藍(lán)色)病灶，即為子宮內(nèi)膜異位癥。鈍性及銳性分離盆腔粘連，對于比較大的卵巢囊腫可以穿刺將囊腫內(nèi)容物吸盡，隨后將卵巢皮質(zhì)進(jìn)行剪開，剝離囊壁，取樣送病理檢查。肉眼可見的病灶一般實(shí)施電凝術(shù)或切除術(shù)。對于具有生育要求的患者，可在術(shù)中常規(guī)實(shí)施輸卵管通液術(shù)治療，以確?；颊咻斅压鼙３滞〞?。術(shù)畢前用生理鹽水沖洗盆腔，在子宮創(chuàng)面上注入適量的透明質(zhì)酸鈉凝膠防止盆腔粘連。有生育要求者，術(shù)后避孕2個月。

研究組采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療。麻醉及手術(shù)方法同對照組。在術(shù)后第5天開始肌內(nèi)注射長效GnRH-a (注射用醋酸曲普瑞林，法國Ipsen Pharma Biotech公司，批準(zhǔn)文號：H20090274)3.75 mg，每4周1次，共使用3次。如出現(xiàn)自覺潮熱、盜汗等癥狀，常規(guī)反向添加最低劑量雌激素，持續(xù)1～8周。有生育要求者，停藥1個月后可嘗試懷孕。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療前及治療后6個月采用放射免疫法檢測兩組患者血清雌二醇、孕酮、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)等性激素水平。(2)治療前及治療后6個月采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測兩組患者血清RANTES、HMGB1水平，相關(guān)試劑盒均購自南京比迪生物科技有限公司，操作過程嚴(yán)格按照檢測試劑盒說明書進(jìn)行。(3)觀察及比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)(包括潮熱出汗、乏力、情緒波動、失眠等)發(fā)生情況。(4)術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者痛經(jīng)發(fā)生率、子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率及妊娠率。痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：經(jīng)前或經(jīng)期出現(xiàn)腹痛、腰酸、下腹墜脹，疼痛多位于下腹部。子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[9]：① 術(shù)后癥狀緩解3個月后病變復(fù)發(fā)并加重；② 術(shù)后盆腔陽性體征消失后又重新出現(xiàn)或加重至術(shù)前水平；③ 術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)新的內(nèi)異癥病灶。符合上述 ②、③ 2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一且伴或不伴有① 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者診斷為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后血清性激素水平比較 兩組治療前血清雌二醇、孕酮、FSH及LH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后6個月，兩組血清雌二醇、孕酮水平低于治療前，且研究組血清雌二醇及孕酮水平低于對照組(均P<0.05)；兩組血清FSH及LH水平低于治療前(P<0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清性激素水平比較(x±s)

組別nFSH(U/L)治療前治療后t值P值LH(U/L)治療前治療后t值P值對照組806.47±1.625.57±1.945.9940.0336.31±1.325.79±1.435.0780.038研究組806.45±1.595.55±1.365.1350.0366.29±1.355.76±1.284.9960.042 t值0.2050.0760.2830.139P值0.6650.9390.8050.889

2.2 兩組治療前后血清RANTES、HMGB1水平比較 兩組治療前血清RANTES及HMGB1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后6個月，兩組血清RANTES及HMGB1水平均低于治療前(均P<0.05)，且研究組血清RANTES及HMGB1水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清RANTES、HMGB1水平比較(x±s)

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，研究組發(fā)生潮熱出汗6例，乏力2例，情緒波動5例，失眠4例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為21.25%(17/80)；對照組發(fā)生潮熱出汗15例，乏力7例，情緒波動12例，失眠18例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為65.00%(52/80)，研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(χ2=9.805，P=0.007)。

2.4 兩組痛經(jīng)發(fā)生率、子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率及妊娠率比較 術(shù)后隨訪1年，研究組痛經(jīng)發(fā)生率及子宮內(nèi)膜異位復(fù)發(fā)率均低于對照組(均P<0.05)，而妊娠率高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組痛經(jīng)發(fā)生率、子宮內(nèi)膜異位復(fù)發(fā)率及妊娠率比較[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥容易誘發(fā)盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可伴發(fā)粘連、腹液成分變化，因此及時、科學(xué)、有效地治療顯得尤為重要。臨床上對于具有生育意愿的子宮內(nèi)膜異位癥患者，通過手術(shù)治療恢復(fù)其正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)及盆腔功能尤為重要[10]。運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療是改善盆腹腔生理狀態(tài)、促進(jìn)血流動力學(xué)水平恢復(fù)的主要手段。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生主要是在月經(jīng)周期作用下的結(jié)果，給予單純腹腔鏡手術(shù)治療并不能將發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制完全去除，而術(shù)后進(jìn)行GnRH-a治療有益于改善內(nèi)分泌功能及調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、抑制子宮內(nèi)膜異位組織增生[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，且痛經(jīng)發(fā)生率、子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，而妊娠率高于對照組(均P<0.05)，說明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療能夠減少子宮內(nèi)膜異位癥患者不良反應(yīng)，降低其痛經(jīng)發(fā)生率及子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)率，提高妊娠率。這可能與GnRH-a能夠通過多種渠道防止子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)、抑制病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移與存活、改善腹腔微環(huán)境、提高卵子質(zhì)量、利于受精卵著床等因素有關(guān)[12-13]。

有研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和雌激素毒性相關(guān)，過量的雌激素能夠誘導(dǎo)細(xì)胞分裂出現(xiàn)異常，進(jìn)而誘發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生[14]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥患者的孕激素水平明顯高于健康女性[15]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血清雌二醇、孕酮、FSH、LH水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療6個月后，研究組患者血清雌二醇、孕酮水平明顯低于對照組 (P<0.05)，而兩組血清FSH、LH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療可以改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清性激素水平，保護(hù)其子宮內(nèi)膜。

RANTES異常表達(dá)能夠募集多種細(xì)胞產(chǎn)生及分泌干擾素γ、腫瘤壞死因子α等細(xì)胞因子，從而誘發(fā)比較復(fù)雜的細(xì)胞因子級聯(lián)效應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致盆腹腔神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致局部微環(huán)境更加適合病灶侵襲與存活，進(jìn)一步促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥惡性循環(huán)的發(fā)生[16]。HMGB1屬于晚期炎癥介質(zhì)，其可通過激活相關(guān)基因及誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)一步發(fā)展[17]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者血清RANTES、HMGB1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后6個月，研究組患者血清RANTES、HMGB1水平均明顯低于對照組(均P<0.05)。提示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療可以降低子宮內(nèi)膜異位癥患者血清RANTES及HMGB1蛋白水平，從而改善子宮內(nèi)膜異位癥病情。

綜上所述，采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥，可有效降低患者復(fù)發(fā)率及痛經(jīng)發(fā)生率，提高妊娠率，其作用機(jī)制可能與改善血清性激素水平、降低血清RANTES及HMGB1蛋白水平有關(guān)。