賴軍華 漆奮強(qiáng) 陳德倫 劉 歡 袁天柱 黃世峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院西院重癥醫(yī)學(xué)科，柳州市 545007，電子郵箱：376703653@qq.com)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的發(fā)生多見于創(chuàng)傷、出血、手術(shù)、感染、休克或燒傷等。食管癌手術(shù)是胸科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，術(shù)后易并發(fā)出血、感染、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥,隨著手術(shù)技術(shù)和術(shù)后管理水平的提高相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢，但呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥仍是導(dǎo)致食管癌術(shù)后患者死亡及影響患者預(yù)后的最主要因素[1]。以往食管癌術(shù)后常采用鼻腸管管飼提供營養(yǎng)支持,但其應(yīng)用具有一定的局限性。2017年2月至2018年5月我院對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)重度ARDS患者給予俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺喂養(yǎng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月在我院行食管癌手術(shù)，術(shù)后并發(fā)重度ARDS患者64例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理檢查確診為食管癌；行食管癌切除術(shù)加食管胃胸腔內(nèi)吻合術(shù)。(2)術(shù)后并發(fā)重度ARDS，符合重度ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。(3)耐受空腸造瘺置管。(4)無其他并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲。(2)有俯臥位通氣禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組32例，觀察組男17例，女15例，年齡41.2～79.6(58.46±3.52)歲；對(duì)照組男12例，女20例，年齡41.8～79.4(58.26±3.41)歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)式、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組：(1)俯臥位機(jī)械通氣方法。術(shù)前充分清理患者呼吸道分泌物，有腸內(nèi)營養(yǎng)患者需停止鼻飼1 h。由7名專業(yè)醫(yī)護(hù)人員共同為患者取俯臥位， 1名醫(yī)生站在患者頭側(cè)，統(tǒng)一指揮，注意觀察患者，避免氣管插管及中心靜脈管路脫出；患者身體左右兩側(cè)各站3名醫(yī)護(hù)人員，動(dòng)作緩慢地將患者肩、腰、臀及腿部輕輕翻轉(zhuǎn)至俯臥位，頭部下墊凹形枕或馬蹄形枕，使顏面部懸空或頭偏向一側(cè);雙肩、胸部、骨盆、膝部下墊軟枕，使腹部懸空，防止腹主動(dòng)脈受壓，影響靜脈回流，兩側(cè)手臂向上伸直放于頭兩側(cè)。俯臥位時(shí)必須保證氣管導(dǎo)管、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管及其他引流管等通暢。采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產(chǎn)的E3型號(hào)邁瑞呼吸機(jī)。機(jī)械通氣模式采用同步間歇指令通氣模式。(2)小腸造瘺喂養(yǎng)。在腹部開一小切口，在距屈氏韌帶30 cm處空腸放置營養(yǎng)管，經(jīng)腹壁引出。術(shù)后給予富含ω-3多不飽和脂肪酸的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑( 瑞能， 華瑞制藥有限公司， 200 mL/瓶，每100 mL提供能量546 kCal)，按15 kCal/(kg·d)能量，或200 mL/d，用生理鹽水以1 ∶2稀釋營養(yǎng)制劑后以20～100 mL/h的速度滴注。

1.2.2 對(duì)照組：(1)機(jī)械通氣方法?；颊咂脚P位或者半坐臥位，呼吸機(jī)采用深圳邁瑞生物醫(yī)療公司生產(chǎn)的E3型號(hào)邁瑞呼吸機(jī)。機(jī)械通氣模式采用同步間歇指令通氣模式。(2)營養(yǎng)支持方法。使用腸外營養(yǎng)方法，營養(yǎng)配方為復(fù)方氨基酸500 mL，10%葡萄糖1 000 mL，中長鏈脂肪乳200 mL，脂溶性維生素，多種微量元素,按15 kCal/(kg·d)能量，維持24 h緩慢靜脈滴入。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組患者機(jī)械通氣開始時(shí)、機(jī)械通氣24 h、機(jī)械通氣72 h時(shí)血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)水平、白細(xì)胞介素6(interleukin 6,IL-6)水平及Murray急性肺損傷評(píng)分[4]。采用酶聯(lián)免疫法檢測TNF-α及IL-6水平(試劑盒均購自Invitrogen公司，批號(hào)分別為：BMS213HS、BMS223HS)。(2)觀察兩組患者脫離呼吸機(jī)時(shí)間、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、住ICU時(shí)間及急性生理學(xué)和慢性健康狀態(tài)評(píng)估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分[4]。(3)治療1個(gè)月后存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣不同時(shí)點(diǎn)血清TNF-α、IL-6水平比較 兩組患者血清TNF-α、IL-6水平均有隨觀察時(shí)間的延長而下降趨勢(F時(shí)間=1016.103、F時(shí)間=1 086.168，均P時(shí)間<0.001)，治療后各時(shí)間點(diǎn)觀察組血清TNF-α、IL-6水平低于對(duì)照組(F組間=48.643、F組間=104.894，均P組間<0.001)，時(shí)間與分組均有交互效應(yīng)(F交互=19.005、F交互=18.128，均P交互<0.001)，見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣不同時(shí)點(diǎn)TNF-α、IL-6水平比較(x±s,pg/mL)

2.2 兩組患者機(jī)械通氣不同時(shí)點(diǎn)急性肺損傷Murray評(píng)分比較 兩組Murray評(píng)分均有隨觀察時(shí)間延長而下降趨勢(F時(shí)間=408.774，P時(shí)間<0.001)，觀察組治療后各時(shí)點(diǎn)Murray評(píng)分低于對(duì)照組(F組間=106.989，P組間<0.001)，時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=41.315，P交互<0.001)，見表2。

2.3 兩組患者脫機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分比較 觀察組患者脫機(jī)時(shí)間長于對(duì)照組，ICU停留時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均低于治療前，并且觀察組評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者機(jī)械通氣不同時(shí)點(diǎn)Murray評(píng)分比較(x±s，分)

表3 兩組患者脫機(jī)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分比較(x±s)

2.4 兩組機(jī)械通氣前后不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組患者PaO2/吸入氧氣分?jǐn)?shù)( fraction of inspired oxygen,FiO2)、pH、FiO2值均有時(shí)間變化而升高的趨勢(F時(shí)間=697.536、F時(shí)間=242.271、F時(shí)間=674.778，均P時(shí)間<0.001)，機(jī)械通氣1 h、24 h、72 h時(shí)，兩組PaO2/FiO2、pH、FiO2均明顯高于機(jī)械通氣前，且觀察組均高于對(duì)照組(F組間=571.174、F組間=36.615、F組間=357.975，均P組間<0.001)；PaO2/FiO2、FiO2時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=55.020、F交互=111.198，均P交互<0.001)，pH值時(shí)間與分組無交互效應(yīng)(F交互=1.568，P交互=0.217)。兩組吸入二氧化碳分?jǐn)?shù)(fraction of inspired carbon dioxide，F(xiàn)iCO2)均有隨時(shí)間變化而下降的趨勢(F時(shí)間=167.965，P時(shí)間<0.001)，機(jī)械通氣1 h、24 h、72 h時(shí)兩組FiCO2均低于機(jī)械通氣前，且觀察組低于對(duì)照組(F組間=78.771，P組間<0.001)，時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=16.798，P交互<0.001)，見表4。

表4 兩組患者機(jī)械通氣前后不同時(shí)點(diǎn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(x±s)

組別nFiO2機(jī)械通氣前機(jī)械通氣1 h機(jī)械通氣24 h機(jī)械通氣72 hFiCO2機(jī)械通氣前機(jī)械通氣1 h機(jī)械通氣24 h機(jī)械通氣72 h對(duì)照組3251.37±2.3355.79±2.5962.84±3.9465.91±3.5558.29±4.3952.79±5.8649.39±3.4546.98±3.95觀察組3251.69±2.5662.73±4.4873.87±4.3487.36±4.1559.16±4.9445.06±3.8643.47±3.3638.11±4.97

2.5 兩組患者存活率對(duì)比 治療1個(gè)月后，觀察組患者存活率為78.13%(25/32)，高于對(duì)照組的53.13%(17/32)(χ2=4.433，P=0.035)。

3 討 論

急性肺損傷/ARDS是食管癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者死亡的原因之一[5]。食管癌術(shù)后發(fā)生ARDS的原因可能是：(1)手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)致胸壁肌肉和膈肌受損傷，導(dǎo)致胸順應(yīng)性下降，呼吸功增加，肺活量下降，肺泡通氣灌注比(V/Q)下降，動(dòng)脈血氧分壓下降。(2)術(shù)中肺挫傷。食管癌手術(shù)，尤其是施行弓上及頸部吻合者,手術(shù)時(shí)間較長,術(shù)中多須壓陷左肺,導(dǎo)致肺泡壁及毛細(xì)血管壁通透性增加、肺水腫,從而引起肺有效彌散面積減少,導(dǎo)致低氧血癥。(3)術(shù)后胸腔積液、肺不張。造成肺限制性通氣不足,肺內(nèi)右向左分流增加,使肺泡通氣灌注比下降,導(dǎo)致低氧血癥。(4)術(shù)后呼吸道感染。術(shù)后由于各種原因?qū)е路尾糠置谖锎罅吭黾?而患者又不能及時(shí)咯出,容易導(dǎo)致感染，同時(shí)，肺部有效彌散面積減少,通氣血流比下降,引起低氧血癥[6]。(5)術(shù)后補(bǔ)液不當(dāng)。術(shù)后若輸液量過多，并且輸入速度過快,極易引起肺水腫、肺功能受損、心功能衰竭,致低氧血癥。(6)麻醉控制不當(dāng)。手術(shù)麻醉時(shí)若插管不當(dāng)可引起喉頭水腫,或麻醉過深影響拔管后呼吸肌的功能恢復(fù),導(dǎo)致功能殘氣量減少，氣道閉塞,肺泡通氣灌注比失調(diào)及肺不張等,導(dǎo)致低氧血癥。(7)術(shù)后營養(yǎng)不良。因術(shù)后禁食,如營養(yǎng)素補(bǔ)充不足,則影響全身器官功能,影響正常氣體交換,導(dǎo)致肺泡通氣灌注比失調(diào)。

食管癌術(shù)后并發(fā)ARDS是患者死亡的原因之一。ARDS是肺毛細(xì)血管彌漫性損傷和通透性增加造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，進(jìn)而導(dǎo)致頑固性低氧血癥，并且患者有呼吸窘迫的臨床綜合征。改善患者肺氧合功能、糾正頑固性低氧血癥是治療ARDS的主要目標(biāo)[5]。因此治療的重點(diǎn)是提高氧的輸送和攝取，確保組織細(xì)胞氧供[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者機(jī)械通氣1 h、24 h、72 h時(shí)，PaO2/FiO2、pH、FiO2值均高于機(jī)械通氣前，F(xiàn)iCO2均低于機(jī)械通氣前，并且觀察組各時(shí)點(diǎn)PaO2/FiO2、pH、FiO2值均高于對(duì)照組，F(xiàn)iCO2均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺喂養(yǎng)治療能更好地改善患者的呼吸功能，改善氧合。其機(jī)制可能是：(1)肺內(nèi)通氣分布更加均勻。生理情況下，因肺本身的重量，造成肺底部或較低部位肺組織的負(fù)壓變小，該部分肺組織的順應(yīng)性較大，按常規(guī)體位進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，更多的氣體會(huì)分布到這個(gè)部分，而俯臥位通氣時(shí)，已經(jīng)實(shí)變的肺組織被壓至上方，因?yàn)橹亓Φ鹊淖饔?，機(jī)械通氣時(shí)可以使實(shí)變的肺組織慢慢重新張開，改善該部分肺組織的通氣，氣體分布更加均勻，從而更好地糾正低氧血癥，使肺內(nèi)氣體重新分布[8]。(2)改善膈肌運(yùn)動(dòng)。患者取俯臥位時(shí)，背側(cè)膈肌對(duì)肺底壓力減小，使實(shí)變的肺底組織復(fù)張，更好改善該部位肺組織的氧合。(3)減輕心臟對(duì)肺的壓力。取俯臥位后，心臟對(duì)肺的壓力轉(zhuǎn)移到胸骨上，減輕該部分肺的壓力，從而改善肺組織的順應(yīng)性以及通氣功能。(4)功能殘氣量增加。俯臥位使患者的胸廓和腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)更加協(xié)調(diào)，幅度增加，同時(shí)重力依賴區(qū)塌陷的肺泡重新開放，使功能殘氣量升高，低氧血癥得到糾正[9]。(5)V/Q的改善和分流減少。俯臥位通氣能夠改善肺內(nèi)通氣，改善V/Q，進(jìn)而糾正低氧血癥。

食管癌術(shù)后患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，必須加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清TNF-α、IL-6水平、Murray急性肺損傷評(píng)分均有隨觀察時(shí)間的延長而下降趨勢，并且觀察組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(均P<0.05)，APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組，存活率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)治療可減輕炎癥反應(yīng)，降低肺損傷程度，改善患者預(yù)后。小腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢：腸內(nèi)營養(yǎng)可維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能，比腸外營養(yǎng)更符合人體生理特點(diǎn)。腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于消化道合成蛋白質(zhì)，調(diào)節(jié)代謝，對(duì)肝腎功能具有保護(hù)作用。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持患者的腸道屏障功能，減少細(xì)菌易位對(duì)減輕患者炎癥反應(yīng)具有重要作用[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對(duì)消化道腫瘤術(shù)后患者免疫功能的改善效果并不理想[11]。本研究腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是采用華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，該制劑高蛋白、高能量、富含ω-3多不飽和脂肪酸，而ω-3多不飽和脂肪酸是細(xì)胞膜的主要成分之一，可抑制過度炎癥反應(yīng)，降低免疫系統(tǒng)的損傷[12]，不僅能為患者提供充足營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，還能減少腫瘤組織的能量供應(yīng)，抑制腫瘤細(xì)胞生長，從而促進(jìn)機(jī)體蛋白合成，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，更符合惡性腫瘤患者的代謝特點(diǎn)。同時(shí)，ω-3多不飽和脂肪酸可通過置換細(xì)胞膜磷脂中的花生四烯酸，減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成；通過與花生四烯酸競爭脂過氧化酶，抑制磷脂酶活性，減少白三烯B4、前列腺素E2等炎癥介質(zhì)的生成，發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，還可通過改變信號(hào)傳導(dǎo)過程，抑制黏附分子的表達(dá)來調(diào)節(jié)免疫功能[13]。

綜上所述，俯臥位通氣聯(lián)合小腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)治療食管癌術(shù)后并發(fā)重度急性ARDS患者能更好地改善患者氧合功能，降低肺損傷程度，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。