覃 淼 林雅麗 石俊丹 楊宜科

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530023，電子郵箱：mao545933084uyc@163.com)

膿毒癥是一種損害性全身炎癥反應(yīng)綜合征，重癥監(jiān)護病房中40%左右的患者合并膿毒癥，病死率高達36%[1]。膿毒癥嚴重時可導致患者休克、多器官功能障礙綜合征，其中肺臟是最常受累的器官[2]，也是急癥手術(shù)過程中較早出現(xiàn)損害的器官之一[3]。既往研究表明，改進膿毒癥患者急診手術(shù)的全身麻醉方案，可在一定程度上保護患者的肺功能，但總體效果仍有待提高[4]。動物實驗證實[5]，參麥注射液能減少膿毒癥大鼠肺組織氧自由基的合成及釋放，對肺組織具有保護作用。本研究探討參麥注射液對全身麻醉膿毒癥患者血清炎癥因子及血氣分析指標的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年2月至2018年8月間在我院行全身麻醉急診手術(shù)的膿毒癥患者88例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的膿毒癥診斷標準[6]。① 感染指征：a.心率大于90次/min，或大于正常心率值2個標準差；b.發(fā)熱：深部體溫大于38.3℃，或小于36.0℃；c.氣促：呼吸頻率大于30次/min。② 炎癥反應(yīng)指標：a.白細胞增多；血漿降鈣素原大于正常2個標準差；b.血漿C-反應(yīng)蛋白大于正常2個標準差；c.血糖>7.7 mmol/L，無糖尿病史；d.血漿內(nèi)毒素>正常2個標準差。含2項以上感染指標+1項以上炎癥反應(yīng)指標即可診斷膿毒癥；(2)年齡20～70歲，男女均可。(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)[7]分級為Ⅲ級或Ⅳ級；(4)確診時間≤12 h；(5)預計手術(shù)時間>2 h；(6)患者及其家屬均同意，并簽署知情書。排除標準：(1)伴肺部惡性腫瘤，或其他嚴重肺部疾病者；(2)伴肝腎功能障礙、免疫、血液系統(tǒng)等疾病者；(3)精神病患者；(4)對受試藥物過敏者；(5)臨床資料不全而影響療效評價者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組44例，其中對照組男28例，女16例，年齡40～60(52.33±6.93)歲；體質(zhì)指數(shù)(25.15±3.30)kg/m2； ASA分級Ⅲ級31例，Ⅳ級13例；急性生理學與慢性健康狀況評估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評分[8](18.56±2.93)分。觀察組男30例，女14例，年齡43～60(52.49±6.21)歲；體質(zhì)指數(shù)(25.04±3.32)kg/m2；ASA分級Ⅲ級33例，Ⅳ級11例；APACHEⅡ評分(18.49±2.77)分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)麻醉誘導及氣管插管全身麻醉，給予機械通氣，靜脈輸注瑞芬太尼0.08～0.20 μg/(kg·min)+異丙酚2～5 mg/(kg·h)，并靜脈注射順阿曲庫銨0.05 mg/kg進行麻醉維持，維持腦電雙頻譜指數(shù)值在40～60之間。觀察組患者在麻醉平穩(wěn)后給予靜脈滴注參麥注射液(四川升和藥業(yè)股份有限公司；批號Z20043478；規(guī)格：20 mL/支)1 mL/kg，對照組患者給予靜脈輸注等量0.9%氯化鈉注射液，手術(shù)結(jié)束前完成輸注。

1.3 觀察指標 (1)血清炎癥因子：分別于麻醉誘導前(T0)、手術(shù)開始后30 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(T2)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T3)采集兩組患者外周血3 mL，3 000 r/min、4℃離心10 min后取血清，置于-70℃冰箱凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α， TNF-α)和白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)水平。(2)動脈血氣分析指標：分別于T0、T1、T2、T3采集兩組患者橈動脈血2 mL，采用全參數(shù)臺式血氣分析儀(丹麥雷度公司，型號：ABL800型)檢測患者PaO2、PaCO2、吸入氧氣分數(shù)(fraction of inspired oxygen,FiO2)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平比較 兩組患者的血清TNF-α及IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=21.862，P組間<0.001；F組間=38.472，P組間<0.001)，其中觀察組患者在T1、T2、T3時的血清TNF-α及IL-6水平均低于對照組(均P<0.05)。兩組的血清TNF-α及IL-6水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=48.589，P時間<0.001；F時間=89.248，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=11.014，P交互<0.001；F交互=18.746，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者血清TNF-α及IL-6水平比較(x±s，ng/L)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者的血氣指標比較 兩組患者的PaO2、PaCO2及FiO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F組間=11.512，P組間<0.001；F組間=3.559，P組間<0.001；F組間=3.736，P組間<0.001)，其中觀察組患者在T1、T2、T3時點的PaO2高于對照組，而PaCO2及FiO2低于對照組(均P<0.05)。兩組的PaO2、PaCO2及FiO2均有隨時間變化的趨勢(F時間=8.982，P時間<0.001；F時間=9.245，P時間<0.001；F時間=7.883，P時間<0.001)，分組與時間均有交互效應(yīng)(F交互=3.678，P交互<0.001；F交互=3.725，P交互<0.001；F交互=3.335，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者的血氣指標比較(x±s)

組別nFiO2(%)T0T1T2T3對照組4450.33±5.7755.14±6.0958.01±6.4156.07±5.25觀察組4450.21±6.0552.44±5.56?55.19±6.05?52.66±5.44?

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

膿毒癥屬于中醫(yī)學“溫毒”“外感熱病”等疾病范疇[9]，中醫(yī)學認為膿毒癥屬外邪侵襲，加之患者正氣不足，邪盛內(nèi)陷，蓄而成毒，熱毒積聚，內(nèi)陷營血，耗傷正氣、陰津[10]。肺為五臟六腑之華蓋，其開竅于鼻，司呼吸，外合皮毛，主一身之表，溫邪由口鼻而入會直接影響到肺?！稖責嵴摗穂11]記載“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。因此，膿毒癥患者多以肺臟之氣陰耗損多見。臨床治療宜以立益氣固脫、養(yǎng)陰生津為主要治則。

參麥注射液是由《癥因脈治》古方生脈飲制成的中藥制劑，主要包括黨參、麥冬。黨參甘溫，益元氣，補肺氣，生津液；麥冬甘寒養(yǎng)陰清熱，潤肺生津；兩藥相伍，起到益氣養(yǎng)陰、潤肺生津之功效。參麥注射液主要化學成分包括人參皂苷、人參多糖、麥冬黃酮以及麥冬皂苷等化合物，通過激活網(wǎng)狀內(nèi)皮吞噬系統(tǒng)，增強機體對內(nèi)毒素的抵抗能力[12]?，F(xiàn)代藥理學研究證實[13-14]，參麥注射液可顯著增加體內(nèi)部分酶的活性，清除自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷，降低機體的凝血功能，改善微循環(huán)障礙，具有保護心肺功能的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T1、T2、T3時點的PaO2高于對照組，而PaCO2及FiO2低于對照組(均P<0.05)，表明在膿毒癥患者全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用參麥注射液能夠改善患者動脈血氣水平，對肺功能具有一定保護作用。

膿毒癥患者體內(nèi)釋放的大量內(nèi)毒素通過刺激巨噬細胞、單核細胞等，使TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)異常分泌[15]。TNF-α是膿毒癥及相關(guān)肺損傷的關(guān)鍵啟動因子，在早期即可激活細胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，誘發(fā)系列細胞因子的級聯(lián)活化；TNF-α還可與其他內(nèi)毒素刺激內(nèi)皮細胞大量釋放組織因子，引起凝血功能異常，而炎癥反應(yīng)和凝血功能異常相互促進，引起廣泛的蛋白沉積和血管內(nèi)皮損傷，造成肺損傷[16]。IL-6是一種重要的急性蛋白反應(yīng)介質(zhì)，其在膿毒癥急診術(shù)后明顯升高，且上升幅度越高，提示患者的全身炎癥反應(yīng)綜合征越嚴重，可損傷肺的結(jié)構(gòu)及功能[17]。何聰?shù)萚18]的研究證實，參麥注射液可抑制膿毒癥大鼠的TNF-α、IL-6表達。一項Meta分析顯示[19]，參麥注射液能夠有效改善膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)，降低病死率，且療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。還有研究表明，參麥注射液聯(lián)合他汀類藥物治療膿毒癥，能夠改善膿毒癥患者的凝血功能，降低TNF-α和IL-6水平[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者在T1、T2、T3時的血清TNF-α及IL-6水平均低于對照組(均P<0.05)，提示參麥注射液可能通過抑制巨噬細胞、單核細胞分泌TNF-α及IL-6炎癥因子，發(fā)揮肺臟保護作用。

綜上，參麥注射液應(yīng)用于膿毒癥患者全身麻醉手術(shù)中，可降低炎癥因子水平，改善動脈血氣水平，對肺功能具有一定保護作用。