劉曉丹，王守艷，徐紫薇，徐鑫悅

哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院潔凈手術部，哈爾濱150000

乳腺癌是全球范圍內最常見的女性惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均居女性惡性腫瘤首位，近年來中國乳腺癌的發(fā)病率不斷升高，嚴重威脅女性的健康和生命安全[1-2]。乳腺癌患者在圍手術期承受著心理壓力及手術創(chuàng)傷，造成機體產生應激反應，過度應激會導致內環(huán)境紊亂，引起激素分泌增多及器官功能異常等一系列變化，進而降低患者的生活質量，影響治療效果及術后恢復，因此，通過干預降低患者的應激反應具有重要意義[3-4]。量化評估是指對事物采用數(shù)學的方法取得數(shù)量化結果的評價方法，量化評估干預是指根據(jù)患者病情，采用量化評估標準進行評分后對護理風險進行分級，然后制訂個性化干預方案，目前關于此方面的報道較少[5]。本研究探討量化評估干預對乳腺癌手術患者應激反應的影響，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2018年10月哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標準：①所有患者均為女性，均接受手術治療；②術前經病理診斷為乳腺癌；③臨床分期為I～ⅡB期。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并精神疾??；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入184例乳腺癌患者。按照護理干預方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組92例，觀察組患者采取量化評估干預，對照組患者采取常規(guī)護理干預。觀察組患者年齡31～66歲，平均年齡（43.7±6.6）歲；文化程度：高中以下23例，高中或同等學歷48例，大專及以上21例；臨床分期：I期25例，ⅡA期43例，ⅡB期24例；手術方式：行保留乳房手術20例，行改良根治術59例，行傳統(tǒng)根治術13例。對照組患者年齡28～67歲，平均年齡（42.9±6.7）歲；文化程度：高中以下26例，高中或同等學歷46例，大專及以上20例；臨床分期：I期20例，ⅡA期46例，ⅡB期26例；手術方式：行保留乳房手術23例，行改良根治術60例，行傳統(tǒng)根治術9例。兩組患者的年齡、文化程度、臨床分期及手術方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理干預方法

對照組患者采取常規(guī)護理干預。具體內容：①一般護理。術前1天由手術室巡回護士對患者進行巡視，向患者口頭介紹手術步驟及注意事項。②心理干預。與患者進行積極溝通，講解手術的必要性，告知患者乳房外觀改變后可佩戴義乳，解除患者的思想顧慮。③認知干預。傾聽患者的訴說，糾正患者對疾病的錯誤認知，使患者正確應對。④家庭支持。向患者家屬講解疾病的相關知識及家屬支持的重要性，鼓勵家屬對患者多關懷及支持，增強患者的信心，減輕患者的負性情緒。

觀察組患者在常規(guī)護理干預的基礎上進行量化評估干預。①量化評估：查閱文獻并咨詢護理學教授，編制量化評估量表，并邀請護理學教授和統(tǒng)計學專家進行量表評價，測得該量表的效度為0.680，Cronbach’s α系數(shù)為0.760。術前3天根據(jù)患者的年齡、基礎疾病、臨床分期、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]評分、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評分及手術方式對患者進行評分，每個條目分為3級（1～3分）（表1）。其中，SAS及SDS量表均包含20個項目，采用4級評分制，得分×1.25為總分，總分為100分，總分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重；＜50分不計分，50～59分計1分，60～69分計2分，≥70分計3分。然后將每個條目評分相加得出量化評估總分，根據(jù)總分確定應激反應風險，≤5分為輕度風險，6～8分為中度風險，＞8分為高度風險。②護士分層方法：根據(jù)量化評估結果配比不同專業(yè)等級及數(shù)量的手術室護士。輕度風險者護患比為1∶2，2例患者配備1名護士；中度風險者護患比為1∶1，1例患者配備1名護師；重度風險者護患比為2∶1，1例患者配備主管護師及護士各1名。輕度與中度風險者分別由配備的護士及護師進行干預；重度風險者由主管護師進行干預，由護士進行協(xié)助。③個性化護理：根據(jù)護士配備情況進行個性化護理。輕度風險者由手術室護士于術前1天進行巡視，與患者進行良好的溝通，向患者介紹手術及手術室相關情況，消除患者的恐懼心理，提升患者對手術的信心；對患者進行1次心理干預，時間約為30 min，內容同對照組的心理干預。中度風險者由手術室護師于術前2天進行巡視，并進行1次心理干預，時間約為30 min，內容同輕度風險者，術前1天再次進行巡視，并請手術后恢復良好的患者交流經驗，同時進行心理干預，時間約為30 min。重度風險者術前3天量化評估后即由主管護師和護士進行心理干預，內容同輕度風險者，時間約為30 min，術前2天再次進行巡視，并請手術后恢復良好的患者交流經驗，同時進行心理干預，時間約為30 min，術前1天帶患者進入手術室熟悉環(huán)境，并進行心理干預。

表1 量化評估評分標準

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者術前3天、術前30 min、術畢及術后1天的心率、收縮壓、舒張壓、促腎上腺素皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）及皮質醇（cortisol，Cor）水平，記錄并比較兩組患者術前3天、術前30 min及術后1天的SAS和SDS評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心率、收縮壓及舒張壓的比較

兩組患者不同時間點的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=26.186、56.481、77.363，P＜0.01）；兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=158.174、109.256、234.842，P＜0.01）；兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓在時間和組間均存在交互作用（F時間×組間=19.242、17.370、25.197，P＜0.01）。術前3天，兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前30 min和術畢，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 不同時間點兩組患者心率、收縮壓及舒張壓的比較（±s）

表2 不同時間點兩組患者心率、收縮壓及舒張壓的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

指標心率（次/分鐘）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）時間術前3天術前30 min術畢術后1天術前3天術前30 min術畢術后1天術前3天術前30 min術畢術后1天觀察組（n=92）74.62±5.45 75.21±5.68*80.37±6.38*75.35±5.38 107.35±10.23 108.55±11.29*117.23±12.14*108.43±10.53 66.80±7.84 67.28±7.81*73.23±8.54*65.31±7.39對照組（n=92）73.98±5.27 81.26±6.17 86.24±7.69 74.33±5.41 106.68±11.34 114.28±12.05 123.87±12.05 108.76±11.47 67.08±7.57 74.55±8.13 80.36±8.67 66.02±7.43

2.2 ACTH和Cor水平的比較

兩組患者不同時間點的ACTH和Cor水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=152.852、226.181，P＜0.01）；兩組患者的ACTH和Cor水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=231.516、187.359，P＜0.01）；兩組患者的ACTH和Cor水平在時間和組間均存在交互作用（F時間×組間=31.431、16.083，P＜0.01）。術前3天，兩組患者的ACTH和Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前30 min、術畢、術后1天，觀察組患者的ACTH和Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 SAS和SDS評分的比較

兩組患者不同時間點的SAS和SDS評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F時間=38.736、46.578，P＜0.01）；兩組患者的SAS和SDS評分組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F組間=125.410、175.542，P＜0.01）；兩組患者的SAS和SDS評分在時間和組間均存在交互作用（F時間×組間=62.643、76.052，P＜0.01）。術前3天，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前30 min和術后1天，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表3 不同時間點兩組患者ACTH和Cor水平的比較（±s）

表3 不同時間點兩組患者ACTH和Cor水平的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標 時間 觀察組（n=92） 對照組（n=92）ACTH（pg/ml）Cor（ng/ml）術前3天術前30 min術畢術后1天術前3天術前30 min術畢術后1天21.32±5.53 22.47±5.40*48.53±10.27*35.18±8.24*11.25±4.76 12.33±4.85*22.40±5.07*16.61±4.43*22.17±5.09 29.15±6.01 67.56±12.36 49.08±9.38 12.07±4.53 16.36±5.72 28.65±6.24 21.04±4.95

表4 不同時間點兩組患者SAS和SDS評分的比較（±s）

表4 不同時間點兩組患者SAS和SDS評分的比較（±s）

注：*與同時間點對照組比較，P＜0.05

指標 時間 觀察組（n=92） 對照組（n=92）SAS評分SDS評分術前3天術前30 min術后1天術前3天術前30 min術后1天56.28±8.74 47.69±8.50*45.18±7.21*55.76±7.87 46.91±6.85*42.51±6.33*56.74±8.08 64.23±6.52 58.37±7.46 54.85±7.53 63.18±8.09 57.16±7.93

3 討論

在目前生物-心理-社會醫(yī)學模式下，臨床醫(yī)師越來越關注腫瘤患者的心理應激與心理健康[8]。乳腺癌患者不僅對疾病恐懼和擔憂，而且還承受術后形體改變帶來的壓力，因此乳腺癌患者術前的心理應激相對于其他腫瘤患者更加嚴重。有研究發(fā)現(xiàn)，約50%的乳腺癌患者具有焦慮、抑郁等負性情緒[9]。焦慮、抑郁情緒的心理應激及手術創(chuàng)傷、麻醉藥物的使用，可使交感-腎上腺髓質軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，ACTH分泌增加，引起交感神經系統(tǒng)激活，進而導致機體心率加快、血壓升高、Cor分泌增多及免疫功能下降，影響手術過程及患者康復[10-13]。應激反應可對患者術后恢復產生不利影響，與以下原因有關：①心理應激導致呼吸、心跳及代謝加快，器官功能亢進，進而造成局部組織供血不足，引起代謝產物堆積，嚴重時可導致代謝性酸中毒；②Cor升高能拮抗胰島素的作用，使血糖升高，進而影響患者術后恢復。因此，減輕乳腺癌手術患者的應激反應具有重要意義。

量化評估干預由研究者于術前對患者進行標準量化評估，根據(jù)評估結果為患者配備相應的護理人員，進行差異化、個性化的護理，以期保證干預的有效性。柏燕和丁文鴿[14]對老年骨質疏松患者實施基于量化評估策略下的保護性動機干預，結果發(fā)現(xiàn)，該干預措施可提高患者的自我保護能力及對疾病的認知水平，并提高患者的生活質量。本研究中觀察組患者采取量化評估干預，對患者的應激風險進行分級并制訂不同的護理方案，通過心理疏導、分享經驗對患者進行不同方式、不同強度的心理干預，而對照組患者采取常規(guī)護理干預。結果發(fā)現(xiàn)，術前30 min和術畢，觀察組患者的心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組（P＜0.05）；術前30 min、術畢、術后1天，觀察組患者的ACTH和Cor水平均低于對照組（P＜0.05）；術前30 min和術后1天，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組（P＜0.05）。表明基于量化評估的心理干預能抑制乳腺癌患者交感神經的亢進，同時抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的分泌功能，降低Cor水平，亦能減輕患者焦慮、抑郁等負性情緒。研究發(fā)現(xiàn)，心理干預能調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸的分泌功能，調節(jié)交感神經，進而影響免疫功能，減輕應激反應[15]。也有研究發(fā)現(xiàn)，心理干預能降低乳腺癌患者的血漿Cor水平[16]，與本研究結論一致。由此可知，量化評估干預不僅能減輕乳腺癌患者的心理應激反應，同時可減少ACTH、Cor的分泌，維持內環(huán)境穩(wěn)定，緩解術后局部組織供血不足，同時可減輕對胰島素的拮抗作用，降低血糖，促進患者術后恢復[17]。由于目前關于對乳腺癌患者量化評估干預的研究較少，本研究中查閱文獻、咨詢專家后制定并修改的量化評估標準的信效度仍有提升的空間，在對患者分級方面存在一定的偏頗，有待進一步完善。

綜上所述，與常規(guī)護理干預比較，量化評估干預可降低乳腺癌手術患者的心率、血壓、ACTH及Cor水平，減輕患者的焦慮及抑郁情緒，從而減輕應激反應。