桂霜 李蒙森 石有振 潘春芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院超聲科（上海201900）

異位妊娠（ectopic pregnancy）是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，在發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率為1.5%～2.0%，發(fā)展中國家更高，并呈逐年上升趨勢[1-2]。異位妊娠一旦破裂、造成腹腔大出血，會嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此早期的診斷和治療極其重要。超聲以其快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高等特點，已成為婦科診斷的首要影像學(xué)方法。近年來，三維超聲及其相關(guān)技術(shù)飛速發(fā)展，以直觀立體、空間定位準(zhǔn)確、客觀的優(yōu)勢受到了廣泛關(guān)注，其斷層超聲顯像（tomographic ultrasound imaging，TUI）模式已應(yīng)用于胎兒心臟、盆底[3-4]等領(lǐng)域，本研究將三維超聲及TUI技術(shù)應(yīng)用于早期異位妊娠檢查中，評價其對早期異位妊娠的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2015年7月至2018年7月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院就診的停經(jīng)4～7周，血清人絨毛膜促性腺激素檢測陽性，陰道不規(guī)則流血，臨床疑似異位妊娠，二維超聲宮腔內(nèi)未見明顯孕囊或妊娠囊位置異常的疑似異位妊娠患者160例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器應(yīng)用美國GE公司VOLUSON E8超聲診斷儀，經(jīng)陰道二維、三維探頭，頻率為5.0～9.0 MHz，經(jīng)腹二維、三維探頭，頻率為2.0～5.0 MHz，內(nèi)配置TUI技術(shù)軟件。

1.2.2 超聲檢查方法選擇三維探頭，先對患者子宮及雙側(cè)附件區(qū)行二維超聲檢查，結(jié)束后進(jìn)入三維超聲掃描模式，進(jìn)行容積成像，選取最佳圖像行三維超聲容積模式重建，根據(jù)需要旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸以獲得滿意圖像，啟動TUI，顯示初始平面（A平面）、與初始平面相垂直的平面（B平面）、垂直于A、B平面三維重建的冠狀面（C平面），對靜態(tài)容積數(shù)據(jù)進(jìn)行多方位斷層成像，斷層圖像層間距與斷層數(shù)可調(diào)節(jié)，對三維超聲TUI檢查斷層圖像進(jìn)行分析診斷。

1.2.3 超聲診斷方法由2名醫(yī)師（具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗）對入選的160例患者根據(jù)二維及三維超聲圖像表現(xiàn)分別進(jìn)行定性及定位診斷。

異位妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸卵管妊娠參照謝紅寧[5]異位妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，附件區(qū)見邊界不清的混合性包塊，部分混合回聲內(nèi)見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動，部分混合性包塊周圍見不等量無回聲。（2）子宮角妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：將子宮角部內(nèi)膜回聲消失處見妊娠囊或包塊回聲，妊娠囊周邊蛻膜不完整或包塊周邊見肌壁層包繞，部分子宮角妊娠可見間質(zhì)線征。子宮肌層角部妊娠實質(zhì)上等同于輸卵管間質(zhì)部妊娠，國外學(xué)者認(rèn)為子宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠為同一病變的兩個名稱。（3）剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：宮腔及宮頸管內(nèi)未見孕囊，子宮前壁切口處周圍可見妊娠組織，妊娠組織與膀胱間的肌層菲?。ā? mm），妊娠組織周圍可見滋養(yǎng)層血流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，對二維與三維超聲在早期異位妊娠診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及病理結(jié)果臨床疑似異位妊娠的160例患者中，135例采用經(jīng)陰道超聲檢查，25例由于不適合陰道檢查采用經(jīng)腹超聲檢查。最終隨訪結(jié)果：136例（85.0%）為異位妊娠[輸卵管妊娠117例（73.1%），子宮瘢痕妊娠14例（8.8%），子宮角妊娠5例（3.1%）]，24例（15.0%）為非異位妊娠[宮內(nèi)妊娠12例（7.5%），不全流產(chǎn)5例（3.1%），附件區(qū)炎性包塊5例（3.1%），卵巢黃體囊腫2例（1.3%）]。

2.2 三維超聲對早期異位妊娠病灶的顯示三維超聲表面模式顯示子宮、附件區(qū)及病灶更直觀、立體感強(qiáng)；TUI模式在顯示病灶位置、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)等方面，能夠提供更清晰、更全面的診斷信息。在輸卵管異位妊娠中，應(yīng)用三維超聲表面模式（圖1A）及TUI模式（圖1B、C），選擇適當(dāng)層間距，對病灶多平面、逐層分析，可提供更詳盡的病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)，部分可疑小包塊內(nèi)，利用TUI模式顯示了二維超聲未能顯示的卵黃囊結(jié)構(gòu)，豐富了異位妊娠的診斷依據(jù)；在子宮角妊娠中，三維超聲表面模式（圖2A）及TUI模式（圖2B、C）可清晰顯示妊娠囊與宮腔及宮角部的關(guān)系；在瘢痕妊娠中，三維超聲表面模式（圖3A）及TUI模式（圖3B、C）可清晰顯示局部妊娠囊與子宮下段瘢痕的關(guān)系。初次檢查，5例子宮角妊娠，14例子宮瘢痕妊娠三維超聲全部做出了準(zhǔn)確的診斷，常規(guī)二維彩色多普勒超聲對3例子宮角妊娠，7例子宮瘢痕妊娠做出了診斷。

2.3 二維、三維超聲對早期異位妊娠診斷與最終臨床診斷符合情況見表1。

2.4 二維、三維超聲對早期異位妊娠診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較見表2。三維超聲的敏感度為88.2%，二維超聲的敏感度為83.8%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三維超聲的特異度為91.7%，準(zhǔn)確率為88.8%，二維超聲的特異度為62.5%，準(zhǔn)確率為80.6%，二者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 輸卵管妊娠的二維和三維表面模式及TUI模式的聲像圖表現(xiàn)Fig.1 2D-ultrasound,3D-ultrasound surface imaging and TUI of tubal pregnancy

圖2 子宮角妊娠的二維和三維表面模式及TUI模式的聲像圖表現(xiàn)Fig.2 2D-ultrasound、3D-ultrasound surface imaging and TUI of cornual pregnancy

圖3 子宮瘢痕妊娠的二維和三維表面模式及TUI模式的聲像圖表現(xiàn)Fig.3 2D-ultrasound、3D-ultrasound surface imaging and TUI of cesarean scar pregnancy

表1 二維、三維超聲診斷結(jié)果與臨床結(jié)果比較Tab.1 The results of 2D and 3D-ultrasound diagnosis were compared with clinical results 例

表2 二維、三維超聲對早期異位妊娠診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率比較Tab.2 Comparison of sensitivity,specificity and accuracy of 2D and 3D-ultrasound %

3 討論

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體部宮腔以外部位的妊娠，以輸卵管妊娠最常見，約占總異位妊娠的95%，與輸卵管炎癥或輸卵管發(fā)育不良等因素有關(guān)[8-9]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)及宮腔內(nèi)其他手術(shù)，如宮腔鏡、人工流產(chǎn)手術(shù)、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增多，子宮瘢痕妊娠及子宮角妊娠等特殊部位妊娠的發(fā)病率明顯上升[10-11]。

隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)已不再是治療異位妊娠唯一且有效的方法，早期的輸卵管妊娠（妊娠組織體積＜3 cm3）是可以被藥物胺基甲基葉酸控制治療的[11]。而宮角妊娠由于孕囊著床于子宮角部，該處是子宮和卵巢血管交匯區(qū)，血運豐富，瘢痕妊娠由于孕囊著床于瘢痕處，該處肌層薄弱，瘢痕組織彈性差，收縮力弱，一旦發(fā)生破裂，導(dǎo)致大出血，病死率高，因此早期的明確診斷極為重要[12]，不僅可以避免發(fā)生異位妊娠的破裂、大出血，而且可以為治療方案的選擇提供重要的參考價值[13]。

超聲作為診斷異位妊娠的影像學(xué)方法之一，具有重要的臨床應(yīng)用價值。二維超聲對異位妊娠的定位、定性以及異位妊娠是否破裂具有一定的診斷價值，但經(jīng)腹二維超聲診斷早期異位妊娠的敏感度、特異度較低，易漏診或誤診[2]。經(jīng)陰道二維超聲（TVS）的引入對于早期異位妊娠診斷具有革命性意義，國外學(xué)者[10]通過對5 240例早孕患者進(jìn)行TVS檢查，僅最初單次掃描即有約75%的異位妊娠患者被確診，且特異性高達(dá)89.9%，大大提高了早期異位妊娠診斷的準(zhǔn)確率。三維超聲成像具有良好的空間定位功能，與二維超聲相比較，能重建子宮、卵巢的形態(tài)，可顯示異常包塊的部位、大小、形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，反映孕囊與子宮內(nèi)膜及子宮瘢痕組織的關(guān)系，運用三維相關(guān)的配套軟件分析異位妊娠的部位、大小、邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于異位妊娠的診斷及治療，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

三維超聲與二維超聲相比較增加了冠狀面信息[14-17]，從而豐富了圖像信息，使空間關(guān)系更明確、更立體。TUI技術(shù)是三維超聲新技術(shù)，是近年來一種新的三維超聲成像模式[16]，它可利用容積數(shù)據(jù)的獲取，在短時間內(nèi)完成檢查，TUI模式可同時顯示檢查部位的一系列平行斷面，對整個病變部位進(jìn)行斷層分析，可減少小病灶的漏診，斷層圖像的層間距與斷層數(shù)也都是可調(diào)節(jié)的，最小層距可達(dá)0.5 mm[16-17]，可以更清晰地顯示感興趣區(qū)域的細(xì)致結(jié)構(gòu)（如卵黃囊、少量出血）。TUI模式同磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）一樣具有可規(guī)范化操作、圖像客觀及便于會診等優(yōu)勢。本研究中應(yīng)用三維超聲聯(lián)合TUI技術(shù)對早期異位妊娠診斷的特異度為91.7%（22/24），準(zhǔn)確率為88.8%（142/160），明顯高于二維超聲。

本研究表明三維超聲診斷早期異位妊娠的敏感度為88.2%（120/136），二維超聲檢查診斷早期異位妊娠的敏感度為83.8%（114/136），二者均具有較高的靈敏度，表明兩種檢查均具有較高的陽性診斷能力，兩者相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。二維超聲未能顯示及診斷的，三維超聲也基本未能顯示及診斷，分析原因，可能由于患者停經(jīng)時間較短（均為42 d以內(nèi)），在附件區(qū)形成的包塊較小，二維超聲未能探及可疑包塊，三維超聲缺乏感興趣區(qū)域，也未能做出有效診斷。

本研究表明在這一時期內(nèi)，二維超聲診斷早期異位妊娠的特異度為62.5%（15/24）、準(zhǔn)確率為80.6%（129/160），三維超聲診斷的特異度為91.7%（22/24），準(zhǔn)確率為88.8%（142/160），三維超聲的特異度、準(zhǔn)確度高于二維超聲，兩者相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因：近年來，由于人們健康意識的提高，絕大多數(shù)患者，在停經(jīng)后的1周內(nèi)即來醫(yī)院進(jìn)行超聲檢查，這種強(qiáng)烈的早診要求，加之臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對異位妊娠的高度重視，出現(xiàn)了超聲檢查異位妊娠的假陽性增高這一現(xiàn)象。而三維超聲容積成像及其新技術(shù)TUI模式很大程度上避免了這個問題，由于三維超聲將冠狀面成像及斷層成像優(yōu)勢引進(jìn)超聲容積成像中，大大提高了空間定位的準(zhǔn)確性[18-19]，特別是對特殊部位妊娠的定位，三維超聲的表面模式顯示更直觀、立體、易于理解，TUI模式顯示了較二維超聲更豐富、更細(xì)致的聲像圖表現(xiàn)。二維超聲對于妊娠囊偏向于宮腔一側(cè)的高度懷疑子宮角妊娠，但由于孕囊與子宮內(nèi)膜及肌層的關(guān)系顯示欠清，宮角線顯示率低，診斷的假陽性率偏高，準(zhǔn)確率偏低，TUI模式通過增加的冠狀面，更加清晰地顯示妊娠囊的位置、孕囊與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，TUI模式通過斷層成像，可以更準(zhǔn)確地測量孕囊處肌壁層的厚度，可以更清晰地顯示“宮角線征”，有效地提高了子宮角妊娠診斷的特異度和準(zhǔn)確率。二維超聲對于妊娠囊位于子宮腔下段的可疑子宮瘢痕處妊娠，通過三維超聲的TUI模式，可清晰、完整地顯示孕囊結(jié)構(gòu)、瘢痕組織的范圍以及孕囊與瘢痕組織的關(guān)系，有效地提高了瘢痕妊娠診斷的特異度和準(zhǔn)確率。

另外，二維超聲對輸卵管妊娠的小包塊顯示清晰度不夠，受其局限性的影響，對早期異位妊娠包塊，特別是對停經(jīng)在6周以內(nèi)的可疑小包塊需要多次的復(fù)查來明確診斷。而TUI模式的使用，可以觀察可疑小包塊各層面的情況，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)圖像大小、層間距，可以很好地同時觀察各層面的邊界及內(nèi)部情況，對可疑小包塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更加細(xì)致，對于包塊的邊界分辨得更加清晰，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，可取得更有效的證據(jù)，從而及早給出明確診斷，為臨床治療贏得了時間，并有效提高了超聲診斷的準(zhǔn)確率[20]。

三維超聲提供了一種新的顯像方式，彌補(bǔ)了二維超聲在早期異位妊娠顯像中的不足，可為盡早明確異位妊娠的診斷提供更豐富、更細(xì)致的診斷信息，具有良好的臨床應(yīng)用前景。