張曉飛 劉興宇 崔建忠 田寶剛 王凱杰 洪軍王余 王海波 魏建強 魏玲

唐山市工人醫(yī)院1神經(jīng)外科，2核磁共振室（河北唐山 063000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）以基底節(jié)區(qū)出血最為常見，其致殘率及死亡率明顯高于其他類型腦卒中[1]。臨床治療上，出血量≥30 mL的采取手術治療，出血量在15～30 mL的采用內(nèi)科保守或微創(chuàng)手術治療，且治療側(cè)重于如何改善預后及患者的生存質(zhì)量上，故對此類患者預后的評估也成為臨床的重點問題[1-3]。目前腦出血臨床預后評估的方法有：美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、頭部CT和MRI等，然而，NIHSS量表評定存在主觀性，而已有的頭部CT及普通MRI檢查對HICH患者急性期受損腦組織無特異性，無法評估腦出血后皮質(zhì)脊髓束（corticospinal tract，CST）的損傷情況，以致無法有效判斷患者神經(jīng)功能的恢復情況。

彌散張量成像技術（diffusion tensor imaging，DTI）[4]是一種能有效觀察大腦內(nèi)部結(jié)構(gòu)的非侵襲性新方法，進行DTI檢查后可清晰觀察顱內(nèi)血腫與CST的解剖關系以及CST的損傷程度。雖然DTI技術在HICH中已有研究，且在預后評估上也有初探，但仍需更多此技術在不同類型HICH患者預后評估中應用的臨床證據(jù)（此處的不同類型包括不同治療方式的選擇、術式的選擇、患者出血量多少、DTI檢查時機及隨訪時機等），以加速其在臨床中的成熟應用進程。因此，本研究探討DTI技術在保守治療的HICH患者預后評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究設計本研究為前瞻性研究。

1.2 一般資料納入2015年3月至2017年3月于唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)外科住院的HICH患者38例，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的HICH診斷標準，主要癥狀均為對側(cè)肢體偏癱，血腫量為15～30 mL，平均（18.24±3.43）mL。其中男20例，女18例，年齡18～60歲。納入標準：（1）既往有高血壓病史，首次發(fā)病，48 h內(nèi)入院；（2）基底節(jié)區(qū)出血，血腫體積15～30 mL；（3）生命體征平穩(wěn)，隨訪CT血腫無擴大，內(nèi)科治療者；（4）無腦疝傾向，可進行MRI、DTI檢查者。

排除標準：（1）由于其他原因如自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、長期服用抗凝藥物等導致腦出血者；（2）其他部位出血者；（3）出血量≥30 mL；（4）有腦疝傾向，或隨訪頭CT示血腫體積明顯增大需外科手術者；（5）不能配合或拒絕行MRI、DTI檢查者。（6）住院期間出現(xiàn)嚴重心、肺、腹并發(fā)癥者；（7）有金屬置入物者。

本研究經(jīng)唐山市工人醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批準文號：GRYY-LL-2016-049，所有患者或家屬均自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。

1.3 研究分組根據(jù)DTI-CST分級，將患者分為內(nèi)1組（CST 1～2級）和內(nèi)2組（CST 3級）。

1.4 方法

1.4.1 CT掃描患者入院時常規(guī)行頭部CT檢查，CT機器型號為飛利浦公司Lightspeed plus。血腫體積（mL）依據(jù)入院時頭CT計算（多田式公式）=π/6長（cm）高（cm）[5]。

1.4.2 高場強MRI掃描[6]患者于入院及住院21 d時常規(guī)行頭部高場強MRI掃描，包括：T1WI、T2WI、T2-FLAIR及DTI成像。MRI機器型號為飛利浦公司Achieva TX 3.0T超導型MR掃描儀。DTI掃描參數(shù)：采用自旋回波序列（Spin echo，SE-EPI）脈沖序列，橫軸面掃描，掃描層面與前后連合間連線平行。重復時間：7 000 ms，回波時間：78 ms，視野：224 mm ×224 mm，層厚：2.0 mm，層間距0 mm，采集矩陣：112×112，激勵次數(shù)：2次，擴散梯度方向為15，b=0 s/mm2和 1 000 s/mm2，掃描層數(shù)：32～37層，掃描時間：4 min l6 s。

DTI成像后處理[6]：所得數(shù)據(jù)由 GE Functool（GE Functool 2.6.4b）軟件進行處理，獲取FA圖像，以雙側(cè)大腦腳、內(nèi)囊區(qū)域為感興趣區(qū)（regions of interest，ROI），測量ROI的各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）值，各部位ROI大小30～40 mm2，據(jù)此重建FA圖、方向編碼彩色圖、雙側(cè)3D CST圖。CST完整性分級：1級：CST連續(xù)性基本完整；2級：CST部分中斷但不少于2/3；3級：CST大部分或完全中斷。由2位主治以上高年資神經(jīng)影像學醫(yī)師共同進行測量，同一區(qū)域進行3次測量，取平均值。

1.4.3 預后評估采用NIHSS量表評估患者四肢運動能力，四肢NIHSS量表得分總和為癱瘓分級（paresis grading，PG），0分為無癱瘓，8分為完全癱瘓。NIHSS量表由2名經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師于入院和住院21 d時進行判定。

1.4.4 治療方法依據(jù)中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制訂的《2014中國腦出血診治指南》給予控制血糖、血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水劑降顱壓、預防應激性潰瘍和肺感染等治療和護理。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件行分析，均數(shù)比較以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料行χ2檢驗；計量資料比較行t檢驗，兩因素相關分析行Pearson相關，如出現(xiàn)相關分析，行多元線性回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時臨床資料比較內(nèi)2組血腫體積（t=-4.307，P＜ 0.001）、收縮壓（t=-3.438，P=0.001）、LDL-C（t=-2.013，P=0.005）均高于內(nèi)1組，兩組性別（χ2=0.932）、年齡、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、空腹血糖、入院時FA值及PG值比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組住院21d時患側(cè)FA值、PG值與入院時比較 內(nèi)1組患者住院21 d時患側(cè)FA值顯著高于內(nèi)1組入院時患側(cè)FA值（t=5.101，P＜0.001）；內(nèi)2組患者住院21 d時患側(cè)FA值高于內(nèi)2組入院時患側(cè)FA值（t=4.189，P=0.001）。住院21 d時，內(nèi)1組患者患側(cè)FA值顯著高于內(nèi)2組患者患側(cè)FA值（t=3.185，P=0.003）。

內(nèi)1組患者住院21 d時患側(cè)PG值顯著低于內(nèi)1組入院時患側(cè)PG值（t=-6.248，P＜0.001）；內(nèi)2組患者住院21 d時患側(cè)PG值雖低于內(nèi)2組入院時患側(cè)PG值，但差異無統(tǒng)計學意義（t=1.597，P=0.130）。

住院21 d時，內(nèi)1組患者PG值仍低于內(nèi)2組PG值（t=-2.272，P=0.029）。協(xié)方差分析，校正LDL-C、SBP、血腫體積、入院時PG值等因素后，內(nèi)1組患者住院21 d時PG值仍高于內(nèi)2組PG值（F=6.006，P=0.001）。見表1、圖1。

表1 內(nèi)1組與內(nèi)2組住院時及入院21 d患側(cè)FA值、PG值比較Tab.1 Comparison of the mean FA and PG values of the damaged brain tissue of HICH patients at the time admitted to the hospital and 21 days after admission between the two groups ±s

表1 內(nèi)1組與內(nèi)2組住院時及入院21 d患側(cè)FA值、PG值比較Tab.1 Comparison of the mean FA and PG values of the damaged brain tissue of HICH patients at the time admitted to the hospital and 21 days after admission between the two groups ±s

分組內(nèi)1組內(nèi)2組入院時住院21 d入院時住院21 d FA值0.33±0.11 0.47±0.10 0.26±0.05 0.36±0.06 PG值7.68±1.98 4.41±2.01 7.89±2.08 6.22±2.33

2.3 HICH患者預后的影響因素分析HICH患者入院時患側(cè)FA值與住院21 d時PG值（r=-0.757，P＜0.001）、入院時血腫體積（r=-0.433，P＜0.001）均呈負相關，HICH患者入院時CST分級（r=0.354，P=0.029）與住院21 d時PG值呈正相關。

圖1 HICH患者患者入院時及入院21 d后普通MRI及DTI圖像比較（箭頭所指為出血部位）Fig.1 Comparison of images detected by common MRI and DTI at the time admitted to the hospital and 21 days after admission in HICH patients（arrow points to the bleeding site）

多元線性回歸分析后，校正性別、年齡、血腫體積、收縮壓等因素后，HICH患者入院時患側(cè)FA值（B=-12.696，SE=2.346，β=-0.473，t=-5.412，P＜0.001）與住院21 d時PG值仍相關。

3 討論

DTI技術是唯一一種可在活體觀察腦白質(zhì)纖維束的非侵襲性方法[7-8]，通過DTI可獲得各FA及CST完整性分級數(shù)據(jù)[9]，有助于準確判斷急性期HICH患者CST受損情況，對患者預后評估及之后的康復方案制定有重要意義，也可降低致殘率和死亡率。目前DTI已在腦缺血性疾?。ㄈ缒X梗死）、神經(jīng)退行性疾?。ㄈ绨柎暮ＤY）、腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[10-13]進行研究，但在HICH患者的預后評估中研究較少。

HICH后神經(jīng)功能的缺失主要因為血腫壓迫腦組織及神經(jīng)纖維束，導致腦組織及神經(jīng)纖維束缺血[14]。與腦灰質(zhì)比較，腦白質(zhì)則對缺血比較敏感[15]，DTI技術所得的FA是判斷CST完整性的主要指標，F(xiàn)A值介于0與1之間，F(xiàn)A為1時，神經(jīng)完整性最好，神經(jīng)傳導最好，反之亦然，正常腦白質(zhì)FA值接近1[9]。當腦組織因血腫壓迫出現(xiàn)水分子異常擴散時，腦組織相應位置及CST的FA降低。本研究納入38例基底節(jié)區(qū)HICH患者，應用DTI獲得患側(cè)FA值及CST分級，根據(jù)CST分級，將患者分為內(nèi)1組（CST 1～2級）和內(nèi)2組（CST 3級），采用NIHSS量表于入院及住院21 d時進行癱瘓分級，發(fā)現(xiàn)HICH患者入院時患側(cè)DTI-FA值越低，住院21 d時預后越差，且CST 3級的HICH患者預后差于CST 1～2級患者，提示HICH患者入院時CST完整性越差，F(xiàn)A值越低，預后越差。多項研究支持本研究結(jié)果：一項薈萃分析[16]表明ICH患者中DTI-FA與運動恢復之間存在強相關性，但需進一步精心設計的具有較大樣本量的前瞻性研究來證實；另有研究[17-18]發(fā)現(xiàn)急性腦出血中受影響的CST的FA值可以有效預測運動功能結(jié)果，其動態(tài)變化可能代表出血性中風后運動區(qū)的Wallerian變性。又有研究顯示，CST中的纖維束變性主要影響腦出血患者運動相關的功能[19]，CST的完整性可有效地預測腦出血患者的長期神經(jīng)功能結(jié)果[20-21]，提示：DTI可用于基底節(jié)區(qū)HICH患者神經(jīng)功能評估。

綜上所述，對于出血量為15～30 mL的基底核區(qū)高血壓性腦出血患者，早期應用DTI對CST完整性的評估可以預測患者的神經(jīng)功能的恢復情況。只要DTI顯示CST完整，無中斷，那么患者的預后較好，應鼓勵患者盡早進行功能康復治療，促進神經(jīng)功能康復；而對于CST受損嚴重的患者，其臨床癥狀較重，恢復情況欠佳，本研究對此類患者采取保守治療后肌力、NIHSS評分有所恢復，如對此類患者采用手術治療清除血腫，預后情況是否會更理想，有待繼續(xù)研究。