劉薇 張如意 劉劍烽 冉建民 賴美錚 謝彬

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院，暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院1內(nèi)分泌科，2急診科（廣州 510220）；3南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣州 510515）

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，據(jù)資料分析，西方國(guó)家糖尿病患者合并足部潰瘍的發(fā)病率為2%，發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率約為15%～20%，且超過(guò)50%糖尿病足患者合并感染[1]。隨著多重耐藥菌（multidrug resistant bacteria，MDR）感染的增多，糖尿病足病變得難以控制，處理不當(dāng)可增加截肢率、致殘率。因此，對(duì)糖尿病足病發(fā)生感染的病原菌分布、耐藥菌及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析對(duì)糖尿病足潰瘍控制及預(yù)后改善有重要意義。本課題將對(duì)臨床糖尿病足潰瘍患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究討論足潰瘍病原菌分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，重點(diǎn)分析出現(xiàn)多重耐藥菌的相關(guān)危險(xiǎn)因素，總結(jié)應(yīng)對(duì)MDR的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2003年1月至2017年12月在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合1999年WHO公布的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1999年國(guó)際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病足的定義：由于糖尿病所致下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完備；靜脈曲張導(dǎo)致下肢營(yíng)養(yǎng)不良性潰瘍。糖尿足病根據(jù)Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸類分級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 病史采集由醫(yī)務(wù)人員收集患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病足部位、Wagner分級(jí)、是否合并骨髓炎、吸煙史、飲酒史、血透史、預(yù)后結(jié)果等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查隔夜空腹12 h以上，抽血測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血清白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）、24 h尿微量白蛋白、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）等指標(biāo)，首次傷口清洗前送檢足部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩樣本比較采用兩獨(dú)立資料t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，兩樣本比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；用Logistic回歸分析與合并MDR的相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本課題共納入糖尿病足患者241例，其中男118例，女123例，平均年齡（69.41±12.23）歲，其中有92例患者病程在10年或以上，平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（25.82± 5.88）kg/m2。

2.2 足部病原菌分布情況及藥敏結(jié)果241例糖尿病足患者發(fā)生病原菌感染，共培養(yǎng)病原菌241株，其中革蘭氏陽(yáng)性菌143株（59.3%），革蘭氏陰性菌89株（36.9%），真菌9株（3.8%）。在革蘭氏陽(yáng)性菌中，金黃色葡萄球菌共46株，占19.1%；糞腸球菌共26株，占10.8%；耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌共25株，占10.4%，鏈球菌屬共16株，占6.6%。4種主要的革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均敏感，金葡菌對(duì)青霉素耐藥，但對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀敏感性高；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素類藥物、一代頭孢、環(huán)丙沙星的敏感性較低。在革蘭氏陰性菌中，變形桿菌共18株，占7.5%，大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、摩根摩根氏菌各12株，各占5.0%。4種主要的革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南均敏感，但變形桿菌對(duì)頭孢哌酮鈉舒巴坦、四環(huán)素的敏感性較低，大腸埃希氏菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、四環(huán)素、喹諾酮類、復(fù)方磺胺的敏感性較低，銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、頭孢噻肟的敏感性較低。見(jiàn)表1、2。

表2 4種主要革蘭氏陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的敏感率情況Tab.2 The drug sensitivity testing results of common antibiotics for four main Gran-negative bacteria %

2.3 合并多重耐藥菌感染者與非多重耐藥菌感染者一般資料分析共培養(yǎng)出多重耐藥（MDR）菌株82株。革蘭氏陽(yáng)性菌多重耐藥菌48株，其中耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌共25株均為多重耐藥菌；革蘭氏陽(yáng)性多重耐藥菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均敏感；革蘭氏陰性菌多重耐藥菌34株，其中大腸埃希氏菌共9株為多重耐藥菌；革蘭氏陰性多重耐藥菌對(duì)亞胺培南藥物敏感性較高。與未合并多重耐藥菌感染者相比，合并多重耐藥菌感染者的HbA1c、BUN、SCr水平較高，后者病程≥10年比率、Wagner分級(jí)≥3級(jí)比率、合并骨髓炎比率、3個(gè)月未治愈率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素分析以241例糖尿病足患者為分析對(duì)象，采用二分類Logistic回歸分析合并MDR感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以是否合并MDR感染為因變量，以合并及未合并MDR感染組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量：即患者的HbA1c、BUN、SCr、病程≥10年、Wagner分級(jí)≥3級(jí)、合并骨髓炎的資料作為自變量。經(jīng)分析，結(jié)果顯示：HbA1c、SCr、病程≥10年、Wagner分級(jí)≥3級(jí)、合并骨髓炎是合并MDR感染的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表3 多重耐藥菌感染者與非多重耐藥菌感染者一般情況比較Tab.3 Comparison of general and biochemical characteristics between MDR group and NMDR group ±s

表3 多重耐藥菌感染者與非多重耐藥菌感染者一般情況比較Tab.3 Comparison of general and biochemical characteristics between MDR group and NMDR group ±s

組別MDR非MDR P值例數(shù)82 159年齡（歲）70.70±12.29 69.38±14.60 0.598 HbA1c（%）10.99±3.07 7.03±1.78 0.004 Cr（μmol/L）105.50 94.00 0.017 BUN（mmol/L）7.93±5.34 6.94±3.41 0.017尿微量白蛋白（mg/24 h）46.61 89.70 0.415組別MDR非MDR P值例數(shù)82 159 LDL-C（mmol/L）2.66±1.12 5.02±2.96 0.236 UA（μmol/L）349.80 320.20 0.122 WBC（×109/L）10.81±4.76 11.05±9.53 0.415血紅蛋白（g/L）111.67±23.75 110.20±22.24 0.404 CRP（mg/L）23.30 30.60 0.142組別MDR非MDR P值例數(shù)82 159病程≥10年[例（%）]43（52.4）49（30.8）0.001吸煙史[例（%）]22（27.2）29（18.4）0.116 Wagner分級(jí)≥3級(jí)[例（%）]48（58.5）55（34.6）＜0.001骨髓炎[例（%）]14（8.8）32（39.0）＜0.001 3個(gè)月以上未愈[例（%）]16（10.1）60（73.2）＜0.001

表4 多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素Tab.4 The risk factors for MDR infection

3 討論

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新報(bào)告，2017年中國(guó)大陸成人（20～79歲）糖尿病患病人數(shù)約為1.144億，預(yù)計(jì)到2045年，中國(guó)大陸成人糖尿病患病人數(shù)將達(dá)1.198億[2]。作為糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，糖尿病足的患病率必將逐漸升高。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，25%糖尿病患者有糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，傷口愈合不良是高發(fā)病率及病死率的重要原因[3]。另外，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的10～30倍，糖尿病足病合并感染導(dǎo)致截肢率升高，將嚴(yán)重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量[4]。

近年來(lái)，由于抗生素使用不規(guī)范等原因，細(xì)菌耐藥性越來(lái)越嚴(yán)重，糖尿病足合并多重耐藥菌感染的發(fā)生率越來(lái)越高，多重耐藥菌感染已成為糖尿病足患者截肢的重要原因[5]。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高糖尿病足部感染療效，降低不良醫(yī)療結(jié)局及減少細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。

本研究納入214例糖尿病足部感染患者，收集足部潰瘍面分泌物并進(jìn)行匯總，結(jié)果提示糖尿病足部傷口感染培養(yǎng)細(xì)菌多為革蘭氏陽(yáng)性菌，這與溫冰等[6]的研究結(jié)果相一致，而LIU等[7]研究提示糖尿病足部傷口以革蘭氏陰性菌為主，可能是由于不同地域和不同時(shí)期導(dǎo)致的菌落分布差異。而本研究中多重耐藥菌中革蘭氏陽(yáng)性菌亦占多數(shù)，這也與既往研究結(jié)果相仿[8]。其中革蘭氏陽(yáng)性菌中金葡菌比率最高，其對(duì)青霉素基本耐藥，但對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀敏感度高。陽(yáng)性菌中培養(yǎng)所得的耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌均為多重耐藥菌（共25株），結(jié)果顯示耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素類藥物、一代頭孢、環(huán)丙沙星的敏感性均較低。而革蘭氏陰性菌中以變形桿菌數(shù)量最多；大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、摩根氏摩根氏菌所占比率亦較高，這與黃鶯等的研究結(jié)果類似[9]。大腸埃希氏菌在陰性菌中更容易出現(xiàn)多重耐藥（共9株），本研究提示大腸埃希氏菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、四環(huán)素、喹諾酮類、復(fù)方磺胺的敏感性較低。

此外，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病足患者發(fā)生多重耐藥菌感染與HbA1c水平、SCr水平、糖尿病病程、Wagner分級(jí)、合并骨髓炎有密切關(guān)系。李小磊等[10]研究提示合并骨髓炎、Wagner 3～5級(jí)是糖尿病足潰瘍患者合并MDR感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文研究結(jié)果與其相仿。而24 h尿微量白蛋白并非多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，這可能由于納入患者的24 h尿微量白蛋白水平差別較大，樣本呈偏態(tài)分布且納入研究樣本量過(guò)少所致。多重耐藥菌感染使得患者治療時(shí)間延長(zhǎng)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及截肢的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)研究結(jié)果提示在臨床上血糖水平高、腎功能差、糖尿病病程長(zhǎng)、Wagner分級(jí)較高、合并骨髓炎患者更容易合并MDR感染，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的一般情況進(jìn)行預(yù)判，并及時(shí)留取組織標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)。對(duì)于革蘭氏陽(yáng)性多重耐藥菌可選用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧，對(duì)于革蘭氏陰性多重耐藥菌可考慮選用亞胺培南、阿米卡星，但大腸埃希氏菌有可能對(duì)阿米卡星耐藥，需要根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥方案。

本研究通過(guò)收集臨床標(biāo)本進(jìn)行匯總分析糖尿病足患者潰瘍面的細(xì)菌培養(yǎng)菌落分布、藥敏試驗(yàn)及MDR感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從整體上了解了糖尿病足潰瘍面的細(xì)菌類型及可供選擇的抗生素類型，并著重分析MDR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以告誡臨床需嚴(yán)防糖尿病足合并MDR的進(jìn)展。但本研究仍有不足之處，首先是樣本量過(guò)少導(dǎo)致了統(tǒng)計(jì)存在偏倚，例如24 h尿微量白蛋白這一實(shí)際上用以區(qū)分是否合并糖尿病腎病的重要指標(biāo)并不是MDR感染的重要危險(xiǎn)因素；其次是并未分析既往相關(guān)感染的病史及曾經(jīng)使用抗生素的病史，這使得本研究缺失了重要的風(fēng)險(xiǎn)提示。

綜上所述，臨床上糖尿病足合并MDR感染潰瘍愈合時(shí)間長(zhǎng)，并與血糖控制情況、腎功能情況、糖尿病病程、糖尿病足Wagner分級(jí)密切相關(guān)，入院后應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，注重足部傷口細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，為合理選擇抗菌素提供理論依據(jù)，并在治療上盡量縮短住院治療時(shí)間及改善預(yù)后結(jié)果。