鄭圣霞 胡美紅 欒紅兵 劉雨生

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）生殖與遺傳分院（合肥 230001）

慢性子宮內(nèi)膜炎（chronic endometritis，CE）臨床癥狀不典型，甚至沒有癥狀。在體外受精-胚胎移植（In vitrofertilization-embryo transfer，IVF-ET）助孕過程中，反復(fù)種植失敗（repeated implantation failure，RIF）的患者常常合CE的存在，而沒有被重視。又由于目前CE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在子宮內(nèi)膜組織病理切片中發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞，但是因取材、HE染色等條件的限制往往不易發(fā)現(xiàn)漿細(xì)胞，所以CE常常被漏診[1]。另外，臨床上對于CE的治療以及CE對IVF妊娠結(jié)局的影響也觀點不一[2-3]。本中心采用宮腔灌注治療合并CE的RIF患者，取得了較好的臨床妊娠率，在國內(nèi)外均未見報道。現(xiàn)將本中心2015年6月至2018年6月臨床數(shù)據(jù)總結(jié)如下，旨在為臨床治療CE提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例分析2015年6月至2018年6月宮腔鏡檢查的至少胚胎移植未孕2次的患者1 378例，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)CE 403例。去除可能影響妊娠結(jié)局的因素共選取82例作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮畸形；（2）宮腔粘連；（3）子宮黏膜下肌瘤；（4）子宮內(nèi)膜大息肉；（5）卵巢儲備功能下降[月經(jīng)第2天血清卵泡刺激素（FSH）＞10 U/L或兩側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)（AFC）≤5～7]；（6）Ⅲ～Ⅳ級胚胎（參照形態(tài)學(xué)評分對胚胎進(jìn)行評分[4]）；（7）年齡＞35歲者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔形態(tài)正常（以宮腔鏡檢查為準(zhǔn)，如圖1C所示）；（2）子宮內(nèi)膜發(fā)育正常（自然周期或激素替代周期經(jīng)陰道B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度≥ 7 mm）；（3）至少有1～2枚Ⅰ～Ⅱ級胚胎者（參照形態(tài)學(xué)評分對胚胎進(jìn)行評分[4]）。依據(jù)對CE的不同處理方法分為4組，組1（n=25）：未治療，作為對照組；組2（n=16）：口服抗生素；組3（n=25）：宮腔灌注；組4（n=16）：口服抗生素+宮腔灌注。比較各組治療后的療效及一年內(nèi)再次胚胎移植的臨床妊娠率、生化妊娠率、流產(chǎn)率。本研究對象均知情同意，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 4組患者一般資料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

表1 4組患者一般資料Tab.1 General data of patients in the four groups±s

注：各組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05

組別組1組2組3組4例數(shù)25 16 25 16周期數(shù)26 16 25 16平均年齡30.65±1.42 30.61±1.42 29.93±2.83 29.33±2.83平均移植胚胎數(shù)1.91±2.41 1.87±1.92 1.90±2.03 1.89±1.42平均移植優(yōu)胚數(shù)1.21±1.81 1.29±1.98 1.02±2.17 1.13±1.72

1.2 方法

1.2.1 宮腔鏡下CE的的界定宮腔鏡下CE表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫、局灶或彌漫性充血、血管數(shù)目增多、子宮內(nèi)膜微小息肉[5]。

1.2.2 免疫組織化學(xué)檢測刮取治療前后的CE患者子宮內(nèi)膜組織，10%中性多聚甲醛固定，常規(guī)脫水后行石蠟包埋，制成2～4 μm的切片后，進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，采用SP法，CD38、CD138單克隆抗體購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作步驟按照試劑盒的具體要求。

1.2.3 免疫組織化學(xué)CE表現(xiàn)在免疫組織化學(xué)染色中，陽性：CD38定位于漿細(xì)胞膜上，CD138定位于漿細(xì)胞膜及細(xì)胞質(zhì)中，陽性：均表現(xiàn)為棕色，陰性：不著色。

1.2.4 月經(jīng)血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的測定[7]（1）標(biāo)本采集與處理：用一次性子宮輸卵管造影管抽取各治療組患者治療前后月經(jīng)周期第2天的月經(jīng)血≥0.5 mL，經(jīng)1 500 r/min離心30 min取上清液存儲于-80℃冰箱待測。（2）標(biāo)本檢測：按照人IL-6、IL-1β和TNF-α酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒（ELISA，美國R＆D公司）說明書進(jìn)行操作，在預(yù)先包被人IL-6、IL-1β和TNF-α捕獲抗體的微孔中，依次加入待測標(biāo)本、標(biāo)準(zhǔn)品、HPR標(biāo)記的檢測抗體，經(jīng)過溫育洗滌后顯色。然后用酶標(biāo)儀在450 nm波長下測定各微孔吸光度（OD值），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度作橫坐標(biāo)，對應(yīng)OD值作縱坐標(biāo)，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計算待測標(biāo)本濃度。比較各組治療前后IL-6、IL-1β和 TNF-α的濃度變化。

1.3 CE的不同處理方法組1：未作任何治療；組2：聯(lián)合口服頭孢霉素/克拉霉素/阿奇霉素/左氧氟沙星+甲硝唑，7～14 d；組3：常規(guī)消毒外陰陰道，在無菌操作下，甲硝唑注射液50 mL+慶大霉素16萬U+地塞米松注射液10 mg，混勻作宮腔灌注，持續(xù)15～30 min，每天1次，7 d為一個療程，每個月經(jīng)周期作一個療程，連續(xù)兩個月經(jīng)周期；組4：聯(lián)合應(yīng)用組2和組3的方法。

1.4 各種妊娠結(jié)局的界定臨床妊娠：胚胎移植后12～14 d測血HCG升高，30 d經(jīng)陰道B超示宮內(nèi)見孕囊、胚芽及原始心管搏動；臨床妊娠率：臨床妊娠例數(shù)/移植例數(shù)×100%；生化妊娠：移植后12～14 d測血HCG升高，30 d經(jīng)陰道B超示宮內(nèi)外均未見孕囊；生化妊娠率：生化妊娠例數(shù)/移植例數(shù)×100%；流產(chǎn)：移植后30 d經(jīng)陰道B超見孕囊、未見胚芽或未見原始心管搏動，以及移植后30 d見孕囊、胚芽及原始心管搏動，而60 d胚胎停育或自然流產(chǎn)；流產(chǎn)率：流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。兩組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，以（）表示，兩組之間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后宮腔鏡下子宮內(nèi)膜的變化本組資料患者在治療前宮腔鏡下均發(fā)現(xiàn)彌漫性、斑點狀充血、微小息肉、間質(zhì)水腫（圖1A、B），符合宮腔鏡下診斷CE的的標(biāo)準(zhǔn)[5]。經(jīng)不同處理方式治療后部分患者行宮腔鏡復(fù)查，宮腔內(nèi)膜恢復(fù)正常，見圖1C。

2.2 治療前后子宮內(nèi)膜免疫組織化學(xué)檢測CD38、CD138的變化在治療前部分患者宮腔鏡下摘取病變部位的子宮內(nèi)膜組織作免疫組化檢測漿細(xì)胞抗原CD38、CD138，發(fā)現(xiàn)病變部位的組織成陽性表達(dá)（圖2A、B）；治療后對恢復(fù)正常的宮腔內(nèi)膜再次檢測，發(fā)現(xiàn)CD38、CD138均呈陰性表達(dá)，見圖2C。

圖1 宮腔鏡下治療前CE宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)（A、B），治療后恢復(fù)正常宮腔內(nèi)膜表現(xiàn)（C）Fig.1 Endometrial manifestations of CE before hysteroscopy（A and B），Normal endometrial manifestations after treatment（C）

圖2 宮腔鏡下取炎癥部位子宮內(nèi)膜作免疫組織化學(xué)檢測Fig.2 Inflammatory site endometrium was taken under hysteroscopy for immunohistochemical detection

2.3 治療前后月經(jīng)血中促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α的變化檢測組2、組3和組4的部分患者治療前后月經(jīng)血中的促炎因子IL-6、IL-1β和TNF-α，在治療前各組間的IL-6、IL-1β和TNF-α濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后組2、組3和組4的IL-6濃度較治療前明顯降低（圖3A），組3和組4的IL-1β濃度較治療前明顯降低（圖3B），組4的TNF-α濃度較治療前明顯降低（圖3C），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 4組不同處理方式對各組臨床妊娠結(jié)局的影響治療后，組3臨床妊娠率最高，組3（64.00%）、組4（62.50%）與組1（26.2%）相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組2（31.25%）與組1相比雖有升高的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（P＞0.05）；組3與組4比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各組的生化妊娠率及流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

CE的炎細(xì)胞浸潤和炎癥介質(zhì)、免疫因子的滲出改變子宮內(nèi)膜局部環(huán)境，干擾子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力，所以，近年來CE對IVF-ET臨床結(jié)局的影響也逐漸受到關(guān)注。

3.1 CE對IVF臨床結(jié)局的影響機(jī)制研究表明胚胎的種植過程需要促炎因子與抗炎因子的動態(tài)平衡才能保持良好的子宮內(nèi)膜容受性[7]，而在CE患者的子宮內(nèi)膜局部出現(xiàn)白細(xì)胞的數(shù)量、質(zhì)量、類型和分布的改變，其特征是分泌Th1細(xì)胞因子，維持子宮內(nèi)膜局部高水平促炎細(xì)胞因子，如IL-6、IL-1β和TNF-α等，影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境，打破了這種平衡，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性[6]。漿細(xì)胞是分泌抗體的細(xì)胞，正常情況下，漿細(xì)胞不存在于子宮內(nèi)膜組織中，CE的子宮內(nèi)膜局部漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤，分泌免疫球蛋白IgM、IgAl、IgA2、IgGl和IgG2顯著高于非CE組及對照組。因此，CE改變了子宮內(nèi)膜正常的免疫微環(huán)境，不利于胚胎著床和發(fā)育。本組資料的82例患者除外合并其他宮腔疾病及卵巢儲備功能下降等因素對妊娠結(jié)局的不利影響，均為合并CE的RIF患者，可見CE對IVF妊娠結(jié)局的不良影響。經(jīng)治療后各組的部分患者經(jīng)宮腔鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)宮腔環(huán)境明顯改善，免疫組化檢測示CD38及CD138陽性細(xì)胞消失，月經(jīng)血中促炎因子明顯降低。在4種不同的處理方式中，采用宮腔灌注及宮腔灌注+口服抗生素處理組獲得的臨床妊娠率最好，可能與灌洗液沖洗宮腔改變宮腔微環(huán)境，甲硝唑、慶大霉素作為抗生素消滅局部病原體，以及地塞米松改變宮腔的免疫環(huán)境有關(guān)。

圖3 ELISA檢測組2、組3和組4治療前后IL-6（A）、IL-1β（B）和TNF-α（C）的濃度Fig.3 ELISA detecting IL-6（A），IL-1β（B）and TNF-α（C）concentrations in group 2，group 3 and group 4 before and after the treatment

表2 胚胎移植后4組間妊娠結(jié)局比較Tab.2 Comparison of pregnancy outcomes between the four groups after embryo transplantation

3.2 慢性子宮內(nèi)膜炎的治療及臨床結(jié)局CICINELLI等[8]對活檢的子宮內(nèi)膜進(jìn)行病源微生物檢測，發(fā)現(xiàn)在宮腔鏡檢查和組織學(xué)檢查均確診為CE的61例RIF患者中，48例經(jīng)檢測微生物為陽性，根據(jù)抗菌譜進(jìn)行相應(yīng)的抗菌素治療后，83.3%的病例經(jīng)宮腔鏡檢查及組織學(xué)檢查CE診斷為陰性。對13例宮腔鏡檢查CE為陽性而組織學(xué)檢查CE為陰性的病例則采取了廣譜抗生素治療，其中6例復(fù)查宮腔鏡及組織學(xué)檢查均為CE陰性，再次行IVF治療后，臨床妊娠率、活產(chǎn)率均顯著提高。但是對于采用常規(guī)的抗感染治療后仍有一部分不能被治愈CE患者，有報道運用宮腔內(nèi)輸注抗生素治療3例CE患者，全部獲得了成功妊娠的報道[9]。本組資料綜合考慮CE可能同時存在病原微生物感染和局部免疫環(huán)境的改變，采用宮腔灌注甲硝唑、慶大霉素和地塞米松，與未治療組和口服抗生素組相比，臨床妊娠率明顯提高，與文獻(xiàn)報道基本一致[10]，可能與宮腔灌注治療后改善了宮腔微環(huán)境、免疫環(huán)境和子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)，所以增加了臨床妊娠率，而生化妊娠率、流產(chǎn)率比較沒有明顯差異可能與樣本量小有關(guān)，需要加大樣本量進(jìn)一步研究。