劉思亮 王亞芹 梁璐

1河北大學(xué)醫(yī)學(xué)院（河北保定 071000）；2河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科（河北保定 071000）

急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，但發(fā)病的確切機制不明。據(jù)報道急性闌尾炎的發(fā)病具有明顯的季節(jié)性但結(jié)果不一致[1-3]，研究顯示環(huán)境因素可影響急性闌尾炎的發(fā)病[4-6]。

穿孔性闌尾炎是急性闌尾炎中最嚴重的病理類型，具有更高的腹膜炎發(fā)生率和死亡率，通常認為是由急性闌尾炎延遲診治所造成的，但在臨床工作中可見很多穿孔性闌尾炎患者的發(fā)病時間很短。此外穿孔性闌尾炎會有階段性集中出現(xiàn)的現(xiàn)象，故猜測有其他因素對穿孔性闌尾炎的發(fā)病產(chǎn)生影響。當前環(huán)境因素對急性闌尾炎發(fā)病影響的流行病學(xué)數(shù)據(jù)少且結(jié)論不一，罕有研究關(guān)注環(huán)境因素對穿孔性闌尾炎發(fā)病的影響，因此進行這項研究，調(diào)查急性闌尾炎發(fā)病的季節(jié)性變化，探討環(huán)境因素對穿孔性闌尾炎發(fā)病的影響，為闌尾炎發(fā)病的流行病學(xué)研究提供參考數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用橫斷面調(diào)查研究[7]，收集2016年1月1日至2017年12月31日間河北大學(xué)附屬醫(yī)院住院且經(jīng)手術(shù)和病理結(jié)果證實為急性闌尾炎的病例資料，排除慢性闌尾炎，既往有類似癥狀發(fā)作，因其他疾病而發(fā)現(xiàn)闌尾炎的患者，孕婦，非保定地區(qū)患者。根據(jù)手術(shù)記錄和病理結(jié)果分為穿孔性闌尾炎組和非穿孔性闌尾炎組。兩年間共393例急性闌尾炎病例符合納入標準，男214例，女179例，其中穿孔性闌尾炎70例，男46例，女24例。發(fā)病至入院時間≤24 h的患者211例。患者的平均年齡為（40.4±20.7）歲，患者的平均就診時間為（2.07±1.78）d。氣象資料來自河北省氣象局同時期的地面觀測數(shù)據(jù)，氣象因素包括日平均氣溫（T，℃），平均氣壓（P，hpa），相對濕度（rh，%），平均風(fēng)速（ws，m/s），降水量（rain，mm）。大氣污染物濃度數(shù)據(jù)包括日二氧化硫（SO2），臭氧（O3），一氧化碳（CO），二氧化氮（NO2），可吸入顆粒物（PM2.5，PM10），單位為μg/m3。

1.2 方法患者入院日與同時期的氣象和污染物數(shù)據(jù)相匹配，入院日前1、2、3…7 d作為滯后效應(yīng)日，比較兩組間各要素差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)表示，用Mann-WhitneyU檢驗。卡方檢驗用于比較分類變量。Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的各要素與穿孔性闌尾炎發(fā)病之間的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果兩組間一般資料比較顯示，男性穿孔率（21.5%）高于女性（13.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.36，P=0.037）。穿孔組平均年齡為（41.3±23.5）歲，非穿孔組（40.4±20.2）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.354，P=0.724）。穿孔組平均就診時間為（2.49±1.69）d，長于非穿孔組的（1.98±1.79）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.189，P=0.029）。

2.2 季節(jié)分布急性闌尾炎穿孔性闌尾炎均表現(xiàn)為夏季高發(fā)（圖1）。各季節(jié)間穿孔性闌尾炎的發(fā)病率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.14，P=0.247）。

2.3 氣象和污染物因素的差異比較兩組間氣象和污染物因素后發(fā)現(xiàn)，滯后2 d的平均風(fēng)速（P=0.023，表1），O3濃度（P=0.020，表2），NO2濃度（P=0.024，表3），滯后5 d的PM10濃度（P=0.017，表4）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 不同病理分型闌尾炎的季節(jié)分布Fig.1 Distribution of acute appendicitis，perforated and nonperforated appendicitis by season

表1 兩組平均風(fēng)速的比較Tab.1 Comparison of average wind speed between two groups M（QL，QU），m/s

表2 兩組O3濃度的比較Tab.2 Comparisonof concentration of O3 between two groups M（QL，QU），μg/m3

表3 兩組NO2濃度的比較Tab.3 Comparison of concentration of NO2between two groups M（QL，QU），μg/m3

表4 兩組PM10濃度的比較Tab.4 Comparison of concentration of PM10between two groups M（QL，QU），μg/m3

滯后4 d的相對濕度差異明顯，但沒有統(tǒng)計學(xué)意義（非穿孔組中位數(shù)66.0；穿孔組71.0，單位：%；U=6890.0，Z=-1.758，P=0.079），此研究中闌尾炎夏季高發(fā)，夏季相對濕度大，故納入相對濕度為危險因素。

2.4 Logistic回歸分析對相對濕度進行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)穿孔性闌尾炎發(fā)病危險因素為滯后2 d的平均風(fēng)速（OR=1.539，95%CI：1.062～ 2.231，P=0.023），O3濃度（OR=1.009，95%CI：1.005 ～ 1.014，P＜ 0.001），滯后4 d相對濕度（OR=1.219，95%CI：1.022 ～ 1.453，P=0.028），滯后5 d的PM10濃度（OR=1.007，95%CI：1.003～ 1.011，P＜ 0.001）。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析Tab.5 Multifactor logistic regression analysis

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，但確切發(fā)病機制不明。據(jù)報道急性闌尾炎的發(fā)病受氣象因素和空氣污染物短期暴露的影響[1-6]，其發(fā)病率在發(fā)達國家逐年降低，但發(fā)展中國家其發(fā)病率在升高[8-9]。加拿大的研究[10]顯示急性闌尾炎發(fā)病率在降低但穿孔性闌尾炎的發(fā)病率在升高。穿孔性闌尾炎通常認為是由診治延遲所致，但臨床工作中經(jīng)常見到發(fā)病時間長卻為非穿孔性闌尾炎的患者，在此環(huán)境下進行了這項調(diào)查研究。

本研究顯示急性闌尾炎夏季高發(fā)，這與大多數(shù)研究結(jié)果相同[1，5，9，11-12]。有學(xué)者認為夏季人在戶外停留的時間更長，暴露于空氣污染物的幾率增加，高碳水化合物低纖維飲食進而引起便秘，及不潔飲食可能增加腸道感染的幾率，以上原因可能引起急性闌尾炎[13]。

研究顯示，重慶兒童的急性闌尾炎表現(xiàn)為夏、秋高發(fā)，9月最高發(fā)。此研究發(fā)現(xiàn)月平均氣溫與急性闌尾炎的發(fā)病呈正相關(guān)。該研究認為脫水，腸蠕動低，闌尾淋巴組織感染，飲食和濕度可能是上述結(jié)果的原因[14]。東京的研究[3]顯示，急性闌尾炎在秋季高發(fā)，發(fā)病日期前2周氣壓明顯上升，作者認為高氣壓經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)抑制了免疫系統(tǒng)，此外高氣壓可使天氣晴朗，增加了之前有不適癥狀患者的就醫(yī)意愿。

本研究中穿孔性闌尾炎表現(xiàn)為夏冬高發(fā)，這與德國的研究結(jié)果相似，但REINISCH[5]等人并未發(fā)現(xiàn)其與氣象因素之間的關(guān)系，猜測這可能與溫度有關(guān)。本研究中不同季節(jié)穿孔性闌尾炎的發(fā)病率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.247），猜測穿孔性闌尾炎的發(fā)病可能不受季節(jié)變化的影響。ALOMRAN的研究支持[10]此種猜測。美國的研究顯示，兒童穿孔性闌尾炎在秋、冬季高發(fā)，但作者并未做進一步研究，僅猜測與濕度有關(guān)[11]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，相較于非穿孔組，穿孔組滯后2 d的平均風(fēng)速、O3濃度更高，NO2濃度更低，滯后5 d的PM10濃度更高。風(fēng)速對穿孔性闌尾炎發(fā)病影響的機制不詳。沙特的研究[15]顯示，該國急性闌尾炎高發(fā)于沙塵暴頻發(fā)的春季，認為灰塵中存在過敏原、細菌、病毒，通過吞咽進入腸道而對腸道的淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

O3可造成人體的炎癥，氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加健康人的炎癥標志物[16]。中國臺灣的研究顯示O3濃度與急性闌尾炎的發(fā)病率呈正相關(guān)。中國臺灣地區(qū)沒有明顯季節(jié)變化，作者用23℃作為冷熱分界，溫度≥23℃時（OR=1.10，95%CI：1.06～ 1.15，P＜0.05），溫度＜23℃時（OR=1.25，95%CI：1.18 ～1.31，P＜ 0.05）[4]。加拿大的研究有類似結(jié)果（OR=1.14，95%CI：1.03 ～ 1.25，P＜ 0.05）[9]。另一項研究顯示O3的短期暴露與穿孔性闌尾炎的發(fā)病密切相關(guān)（OR=1.22，95%CI：1.09 ～ 1.36，P＜ 0.05）[17]。

空氣中的O3由空氣中的揮發(fā)性有機化合物（VOCs）和氮氧化物（NOx）經(jīng)太陽光照射生成[18]，猜測本研究中穿孔組患者入院前兩天的O3濃度高而NO2濃度低可能是由于在這些日子里日照更強烈使NO2轉(zhuǎn)化為更多的O3。尹春宇[12]等人的研究顯示，急性闌尾炎的日就診率與NO2的濃度呈負相關(guān)，但他們研究的污染物中沒有O3，而本研究的多因素分析未發(fā)現(xiàn)NO2濃度與穿孔性闌尾炎的發(fā)病相關(guān)。

中國臺灣研究顯示，溫度＜23℃時PM10濃度是急性闌尾炎發(fā)病的危險因素（OR=1.05，95%CI：1.02～1.07，P＜0.05），加拿大的結(jié)果相似（OR=1.20，95%CI：1.05 ～ 1.38，P＜ 0.05）[4，9]?？諝馕廴疚锏拈L、短期暴露均可顯著增加人體的炎癥反應(yīng)，而顆粒物與臭氧可產(chǎn)生協(xié)同作用加劇炎癥反應(yīng)[19]。O3、顆粒物（PM10）對穿孔性闌尾炎發(fā)病的影響可能是增加了腸道的炎癥反應(yīng)所造成的。

多因素分析后發(fā)現(xiàn)穿孔性闌尾炎的發(fā)病還與滯后4 d的相對濕度相關(guān)。濕度對穿孔性闌尾炎發(fā)病影響的機制不詳，有學(xué)者認為夏季時高溫高濕的環(huán)境促使病原體大量繁殖，增加了細菌、病毒、寄生蟲感染的幾率，使腸道淋巴腫脹進而阻塞闌尾管腔而誘發(fā)闌尾炎[12，20]。

本研究中穿孔組患者的平均就診時間長于非穿孔組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但多因素分析顯示，就診時間不是穿孔性闌尾炎發(fā)病的危險因素。有學(xué)者認為，穿孔性闌尾炎與急性闌尾炎的免疫病理機制不同，比如穿孔性闌尾炎的輔助因子17（Th17）占主導(dǎo)地位[17]。

此研究有一定局限性。首先，此研究是單中心研究，樣本量少。此外，本研究限于一個城市，我國不同城市的氣候環(huán)境條件、污染程度和主要污染物不盡相同。第三，考慮患者具體發(fā)病日受如發(fā)病時間長，由醫(yī)師主觀記錄等因素影響，故用入院日作為效應(yīng)日，入院前的7天作為滯后效應(yīng)日。

總之，此研究結(jié)果顯示風(fēng)速、相對濕度、O3、顆粒物的短期暴露是穿孔性闌尾炎發(fā)病的危險因素，提示在污染嚴重、空氣濕度大或沙塵天氣，采取適當?shù)姆雷o措施或減少外出可能會減少穿孔性闌尾炎的發(fā)生。此結(jié)論還需大規(guī)模的研究支持。