張敏 易陽(yáng)艷 王朝慧 吳舒

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容科（南昌330006）

上瞼凹陷是指上瞼眶下緣處出現(xiàn)的組織容量不足，它是眶周老化的主要臨床表現(xiàn)之一，其發(fā)生的原因主要是上瞼脂肪萎縮和上瞼組織變薄[1]。臨床上目前上瞼凹陷矯正的方法主要分為兩種[1-6]，即傳統(tǒng)手術(shù)方法和注射填充，前者主要包括眉脂肪墊的轉(zhuǎn)移，額肌筋膜瓣及骨膜瓣的轉(zhuǎn)移，眶隔脂肪重置，上瞼提肌腱膜的折疊及前徙；后者則主要包括自體脂肪及透明質(zhì)酸的注射填充。相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法，自體脂肪移植矯正上瞼凹陷的微創(chuàng)方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但自體脂肪僅可用于上瞼容量的恢復(fù)，對(duì)于上瞼組織薄弱、上瞼皮膚老化等癥狀的改善無(wú)明顯作用?？勺⑸涓谎“謇w維蛋白（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）具有促進(jìn)組織和細(xì)胞生長(zhǎng)的特性[7]。因此，筆者在自體脂肪移植矯正上瞼凹陷的微創(chuàng)方法中引入了i-PRF。在本科室對(duì)2017年6月至2018年11月收治的32例不同程度上瞼凹陷患者采用i-PRF聯(lián)合自體脂肪分層移植技術(shù)后，所有患者均獲得了較為滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組32例，均為女性，年齡25～52歲，平均40歲。其中輕度（僅為上瞼不飽滿，但不影響美觀）12例，中度（眶瞼溝中度凹陷，并顯露眼球輪廓）15例，重度（眶瞼溝明顯，能夠清晰的顯露眼球輪廓）5例，均伴有不同程度的上瞼老化問(wèn)題，如皮膚松弛、暗沉、細(xì)紋等。手術(shù)入路選擇：經(jīng)重瞼切口注射填充矯正者17例，經(jīng)皮膚填充矯正者15例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等常規(guī)檢查。術(shù)前與患者充分溝通，了解患者想要解決的關(guān)鍵問(wèn)題以及想要達(dá)到的期待值，并詳細(xì)告知患者手術(shù)步驟、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者表示理解，并簽署手術(shù)知情同意書，留存術(shù)前拍照資料。此外，本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)?；颊呷∽?，術(shù)者與患者同一水平高度觀察患者上瞼凹陷情況，根據(jù)患者上瞼松弛程度選擇手術(shù)入路，上瞼皮膚松弛、彈性差的患者選擇經(jīng)重瞼切口入路；上瞼皮膚緊實(shí)、彈性可的患者選擇經(jīng)皮膚入路。用美藍(lán)標(biāo)記需要填充的區(qū)域，并預(yù)估自體脂肪顆粒的填充量，經(jīng)重瞼切口入路的患者還需設(shè)計(jì)重瞼線并標(biāo)記上瞼去皮區(qū)域，同時(shí)根據(jù)患者上瞼皮膚老化情況來(lái)標(biāo)記i-PRF的填充區(qū)域及劑量。

1.2.2 自體脂肪顆粒的提取常規(guī)消毒鋪巾，用美藍(lán)在大腿內(nèi)側(cè)標(biāo)記吸脂部位，2%利多卡因局部麻醉大腿內(nèi)側(cè)根部吸脂入路處皮膚，用11-0尖刀頭在局麻部位做長(zhǎng)約3～5 mm的切口，向吸脂區(qū)域內(nèi)均勻注射適量腫脹麻醉液（2%利多卡因15 mL+0.1%腎上腺素0.5 mL+0.9%生理鹽水500 mL）[8]，停留15 min。用20 mL螺口注射器連接脂肪抽吸針（直徑約2～3 mm）呈扇形均勻抽取皮下脂肪組織，注意層次，動(dòng)作輕柔，盡量減少脂肪顆粒的破壞及出血。將離體的自體脂肪組織垂直靜置，去除下層的腫脹液及血液，最終得到的脂肪顆粒裝于20 mL注射器中封蓋備用。

1.2.3 i-PRF的制備采用無(wú)菌真空管抽取患者肘部靜脈血10 mL，并立即以700 r/min的轉(zhuǎn)速離心3 min，上層淡黃色液體即為i-PRF[9]。抽取上層i-PRF于1 mL注射器中備用（備用時(shí)間盡量不超過(guò)15 min，以免i-PRF發(fā)生凝集而無(wú)法注射[7]），每10 mL血液可制備i-PRF約1.0～1.5 mL。

1.2.4 自體脂肪顆粒聯(lián)合i-PRF的分層移植（1）經(jīng)皮膚切口：在美藍(lán)標(biāo)記的注射填充區(qū)注射少許腫脹麻醉液（每側(cè)約0.5 mL），用國(guó)產(chǎn)8號(hào)銳針頭在凹陷區(qū)的眶外側(cè)較隱蔽處做一針孔，將上述得到的自體脂肪顆粒分裝于1 mL注射器并連接直徑1～2 mm鈍性針頭，針頭由眶外側(cè)向中間及內(nèi)側(cè)沿針孔進(jìn)針，進(jìn)行自體脂肪顆粒注射。具體注射步驟如下[10]：注脂針以角度約30°的方位進(jìn)入皮膚，沿著眶上緣緊貼著眶上壁骨膜，由淺及深刺入深度約0.5～1.0 cm，穿過(guò)眼輪匝肌進(jìn)入眼輪匝肌后脂肪（retroorbicularis oculi fat，ROOF）層，囑患者眨眼，通過(guò)注脂針頭是否會(huì)隨著眨眼動(dòng)作上下移動(dòng)來(lái)判斷針頭有無(wú)刺入過(guò)深進(jìn)入眶隔膜和提上瞼肌內(nèi)。注脂針頭位置放置正確后，進(jìn)行多隧道注射，少量多次、邊推邊注射，注射同時(shí)用手指向眶上緣方向輕柔的按壓注射進(jìn)入的脂肪顆粒使之均勻平整。填充量約1.0～2.5 mL每側(cè)，矯正到比輕度凹陷略微飽滿的程度即可。自體脂肪顆粒填充完成后，取出備用的i-PRF，用27 g銳針在上瞼真皮深層及皮下層均勻注射i-PRF，注射量約0.5～1.0 mL每側(cè)。（2）經(jīng)重瞼切口：上瞼標(biāo)記區(qū)域以2%利多卡因5 mL配伍腎上腺素（1∶200 000 U）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，每側(cè)約1.5 mL，等待15 min。沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚，去除多余皮膚，去除少量眼輪匝肌及瞼板前組織，向上剝離，可暴露瞼板及眶隔膜，直視下自外眥處重瞼弧線處向內(nèi)上進(jìn)針，穿過(guò)眼輪匝肌，進(jìn)入ROOF層，囑患者睜眼，同樣方法判斷針頭是否刺入深層眶隔膜和提上瞼肌內(nèi)，自體脂肪顆粒注射手法及注射量同上經(jīng)皮膚切口。i-PRF注射方法同上經(jīng)皮膚切口。填充完成后用7-0無(wú)損傷線縫合皮膚和瞼板前組織形成重瞼。

1.3 術(shù)后處理經(jīng)重瞼切口術(shù)后適當(dāng)加壓包扎1 d，術(shù)后第2天換藥，術(shù)后第6天拆除重瞼手術(shù)縫線；經(jīng)皮膚切口術(shù)后無(wú)需特殊處理；供脂區(qū)棉墊及彈力繃帶加壓包扎固定，并穿醫(yī)用彈力塑身褲1個(gè)月，定期換藥，1周拆除腿部縫線?？诜垢腥舅幬? d。

2 結(jié)果

本組32例患者術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，均無(wú)感染、局部硬結(jié)、脂肪液化等并發(fā)癥，32例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均6個(gè)月。1例患者矯正不足，行2次脂肪移植后獲得滿意效果；1例患者不滿意，感覺(jué)上瞼組織堆積顯得上瞼臃腫；30例患者1次填充后即達(dá)到滿意效果，上瞼凹陷基本矯正，上瞼皮膚彈性明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，上瞼皮膚細(xì)紋及膚色暗沉較術(shù)前改善。

典型病例1，患者女，28歲，雙側(cè)上瞼輕度凹陷，要求矯正上瞼凹陷，改善上瞼膚質(zhì)，給予經(jīng)皮膚聯(lián)合自體脂肪顆粒聯(lián)合i-PFR填充上瞼，術(shù)后隨訪3個(gè)月，上瞼凹陷基本矯正，上瞼皮膚狀態(tài)較前有很大改善，患者滿意（圖1）。

典型病例2，患者女，35歲，左側(cè)上瞼中度凹陷，給予經(jīng)皮膚聯(lián)合自體脂肪顆粒聯(lián)合i-PFR填充上瞼，術(shù)后隨訪6個(gè)月，上瞼凹陷基本矯正，上瞼皮膚狀態(tài)較前很大改善，患者滿意（圖2）。

典型病例3，患者女，48歲，因雙上瞼重度凹陷伴上瞼皮膚松弛伴上瞼皮膚細(xì)紋明顯就診，要求矯正上瞼凹陷，去除松弛下垂的皮膚，重現(xiàn)雙眼皮，并改善上眼瞼皮膚衰老的征象，給予經(jīng)重瞼線切口去除上瞼多余皮膚，聯(lián)合自體脂肪顆粒與i-PRF填充上瞼，重瞼成形。術(shù)后隨訪6個(gè)月，上瞼凹陷基本矯正，重瞼形態(tài)自然，上瞼皮膚彈性及細(xì)紋得到改善，患者滿意（圖3）。

圖1 患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月照片F(xiàn)ig.1 Picture of preoperative and postoperative 3 months

圖2 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月照片F(xiàn)ig.2 Picture of preoperative and postoperative 6 months

圖3 患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月圖片F(xiàn)ig.3 Picture of preoperative and postoperative 6 months

3 討論

上瞼老化的主要病理改變?yōu)槿萘繙p少和支持結(jié)構(gòu)松弛[5，7]，前者主要表現(xiàn)為上瞼皮膚變薄、皮下脂肪組織及眶內(nèi)容物減少、皮膚失去光澤等，繼而出現(xiàn)上瞼凹陷；后者主要表現(xiàn)為皮膚彈性變差、軟組織下垂和移位及出現(xiàn)皺紋等，繼而出現(xiàn)上瞼皮膚松弛下垂，這兩者隨年齡的增長(zhǎng)常常相伴出現(xiàn)，且互相影響。因此，我們?cè)诔C正上瞼凹陷的同時(shí)，也要注重提升松垂組織、增加上瞼皮膚厚度及改善上瞼膚質(zhì)等，這樣才能更好的重現(xiàn)上瞼年輕化。

目前恢復(fù)上瞼容量的方法主要有組織重新定位（眉脂肪墊轉(zhuǎn)移、額肌筋膜瓣及骨膜瓣轉(zhuǎn)移、眶隔脂肪重置、上瞼提肌腱膜折疊和前徙）、注射和填充（自體組織、合成制劑）及兩者的聯(lián)用[1-6]。前者有創(chuàng)的方法因其創(chuàng)傷大，恢復(fù)周期長(zhǎng)，臨床上僅有少部分合并其他手術(shù)適應(yīng)癥的患者會(huì)采納。市面上的軟組織填充劑，如透明質(zhì)酸、膠原蛋白或者其他合成的生物兼容性和降解材料在美容行業(yè)里相當(dāng)流行，這類材料確實(shí)可以有效恢復(fù)上瞼容量、改善膚質(zhì)。然而，由于成本高，持續(xù)時(shí)間短，過(guò)敏及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，成為其廣泛應(yīng)用的障礙[11]。近年來(lái)，隨著自體脂肪移植在整形美容手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，脂肪移植技術(shù)日益成熟。自體脂肪移植填充上瞼因其取材容易、來(lái)源豐富、供區(qū)無(wú)缺損畸形及手術(shù)創(chuàng)傷小恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)成為治療上瞼凹陷的主要方法[1]。然而自體脂肪顆粒移植矯正上瞼凹陷雖然能夠有效的恢復(fù)上瞼容量，但對(duì)上瞼皮膚松弛下垂的狀態(tài)及上瞼皮膚厚度及膚質(zhì)的改善無(wú)明顯的影響，其重現(xiàn)上瞼年輕化的作用也大打折扣。上瞼皮膚松弛下垂我們可以通過(guò)手術(shù)去除多余的皮膚，重新定位重瞼線來(lái)進(jìn)行矯正。增加上瞼皮膚厚度及改善上瞼膚質(zhì)一直被我們所忽略，隨著年齡的增加，皮膚真皮層膠原蛋白逐漸流失，皮膚會(huì)逐漸變得薄弱，失去支撐作用和彈性而出現(xiàn)松弛下垂，這一現(xiàn)象在上瞼皮膚表現(xiàn)的更為明顯，因此，上瞼凹陷的患者除了容量補(bǔ)充外還需讓上瞼皮膚有一定硬度的支撐作用才更顯自然和年輕化。

針對(duì)上面的不足，筆者在自體脂肪顆粒填充上瞼ROOF層的基礎(chǔ)上引入i-PRF，用以填充上瞼皮膚真皮深層及皮下層。i-PRF是二代富血小板制劑——富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）的衍生物之一，其主要成分分為高濃度血小板（正常外周血的4倍以上）、白細(xì)胞和各類生長(zhǎng)因子及纖維蛋白原所形成的纖維網(wǎng)狀支架[9，12]。其生物學(xué)效應(yīng)包括：血小板α顆粒釋放出各種生長(zhǎng)因子，如血小板衍生生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、表皮生長(zhǎng)因子和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[9，13]，血小板源性生長(zhǎng)因子在傷口愈合早期階段具有招募成纖維細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞和成骨細(xì)胞的高潛力，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞遷移和膠原合成，表皮生長(zhǎng)因子參與支持細(xì)胞生長(zhǎng)、角質(zhì)形成細(xì)胞遷移和傷口再上皮化，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子是血管生成的主要調(diào)節(jié)因子，這些生長(zhǎng)因子共同發(fā)揮著促進(jìn)細(xì)胞、組織生長(zhǎng)，促進(jìn)血管生成的作用[13-14]；血小板具有凝血和止血的重要功能，可加快術(shù)后恢復(fù)[15]；白細(xì)胞發(fā)揮其免疫學(xué)功能，可起抗感染作用；而纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)能把上述有效成分結(jié)合起來(lái)，緩慢釋放，延遲作用時(shí)間[7]。近年來(lái)，不斷有報(bào)道指出[16-17]，將富血小板制劑與脂肪組織混合用于軟組織的填充，可以提高脂肪組織的存活率，臨床效果令人滿意。這讓大家注意到了PRF促進(jìn)脂肪細(xì)胞存活的生物學(xué)效應(yīng)，而忽略了PRF所具有的抗老化作用。LIANG等[18]納入231例患者進(jìn)行面部皮膚老化治療的對(duì)照研究，治療組103例患者接受納米脂肪和PRF的聯(lián)合皮內(nèi)注射治療，對(duì)照組128例患者接受透明質(zhì)酸注射治療，并于術(shù)后1、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪評(píng)估，結(jié)果表明治療組對(duì)改善面部皮膚皺紋、皮膚狀態(tài)及促進(jìn)真皮膠原再生等作用明顯優(yōu)于對(duì)照組。有學(xué)者[19-20]將PRF注射至鼻唇溝的皮下或真皮深層，術(shù)后隨訪的3個(gè)月時(shí)間里填充部位的皮膚彈性及飽滿度維持較好。研究證實(shí)，PRF中多種高濃度生長(zhǎng)因子被激活后可使衰老受損的皮膚組織產(chǎn)生一系列抗衰老反應(yīng)，如誘導(dǎo)皮膚膠原沉積、血管再生，增加皮膚光澤，恢復(fù)皮膚彈性及飽滿度等[13-14，21]。i-PRF可能是可以替代透明質(zhì)酸等短效軟組織填充劑的填充物之一，可以用來(lái)補(bǔ)充膠原、改善膚質(zhì)，并且其取材完全來(lái)自自體血液，避免的過(guò)敏反應(yīng)等注射不良反應(yīng)。

筆者在長(zhǎng)期的臨床治療工作中發(fā)現(xiàn)，雖然自體脂肪移植的成活率無(wú)法預(yù)知，但大部分上瞼凹陷的患者行1次脂肪移植后就能獲得比較好的矯正效果。究其原因，可能與上瞼部血運(yùn)豐富（橫向動(dòng)脈弓5組，縱向動(dòng)脈弓1組）有很大關(guān)系，并且現(xiàn)在使用脂肪移植技術(shù)從取脂部位、取脂方式、凈化方式、注射方法、注射部位及層次都是經(jīng)過(guò)臨床反復(fù)試驗(yàn)得到的目前相對(duì)較成熟的流程。經(jīng)過(guò)此流程下的脂肪移植用以恢復(fù)上瞼的容量缺損的遠(yuǎn)期療效基本可以達(dá)到患者期望值。因此，筆者不推薦添加i-PRF至自體脂肪顆粒中用于混合移植于上瞼凹陷處。首先，i-PRF與自體脂肪移植的最佳配比還沒(méi)有得到臨床驗(yàn)證；再者，我們?cè)谠囼?yàn)性的加入i-PRF于自體脂肪顆粒之后，脂肪移植后的遠(yuǎn)期效果更加無(wú)法預(yù)判，上瞼皮膚薄弱，若脂肪遠(yuǎn)期的生長(zhǎng)存活超出預(yù)期，反而顯得上瞼臃腫，顯得過(guò)猶不及。另外，在上瞼凹陷患者的診治及隨訪過(guò)程中還有如下心得體會(huì)：（1）自體脂肪顆粒注射的層次僅選擇在ROOF層，若注射在皮下層，易出現(xiàn)凹凸不平或結(jié)節(jié)，且很難修復(fù)；若注射過(guò)深至眶隔內(nèi)，首先操作難度大，上瞼凹陷患者往往上瞼各層組織都很薄，且眶隔脂肪量少，眶隔間隙狹小，注射時(shí)針頭很難在盲視下將脂肪顆粒注入眶隔內(nèi)，刺入過(guò)深還易導(dǎo)致深部血腫或者損傷提上瞼肌，再者在眶隔內(nèi)成活的移植脂肪與眶隔脂肪不同，沒(méi)有可移動(dòng)性，且容易導(dǎo)致脂肪與上瞼提肌之間產(chǎn)生纖維黏連，進(jìn)而造成機(jī)械性上瞼下垂。因此，脂肪移植于ROOF層是簡(jiǎn)單易行且相對(duì)安全有效的方法。（2）脂肪的移植量堅(jiān)持寧少勿多的原則，一般每次少于1.0～2.5 mL/側(cè)，上瞼凹陷理想的矯正程度是將凹陷矯正到比輕度凹陷略顯飽滿的程度即可，矯正不足者可在半年后再次填充，盡量避免矯枉過(guò)正。

綜上所述，采用i-PRF聯(lián)合自體脂肪顆粒分層移植于上瞼的不同層次用以矯正上瞼凹陷，從兩大方面重現(xiàn)上瞼年輕化，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后遠(yuǎn)期效果好，適合于不同程度的上瞼凹陷患者，是一種較理想的上瞼凹陷矯正術(shù)式。但本研究病例數(shù)較少，且缺少對(duì)照研究，有待增加標(biāo)本量及對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證臨床效果。