馬添翼，鐘江華，蘇雨江，周志宏，陽慧，楊超英

陣發(fā)性心房顫動（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）作為最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂，與心血管疾病的高死亡率和發(fā)病率有關(guān)［1］。有研究指出，包括心肌肥大、心室擴(kuò)張和心肌纖維化在內(nèi)的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)在PAF 的發(fā)生、維持和進(jìn)展中起到重要作用［2-3］。內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）作為一種自分泌和旁分泌因子，具有促進(jìn)細(xì)胞有絲分裂、加強(qiáng)心肌及平滑肌收縮等功能，可通過促進(jìn)心肌肥大、心室擴(kuò)張和心肌纖維化來促進(jìn)心房重構(gòu)過程［4］。大內(nèi)皮素-1（big endothelin-1，Big ET-1）作為含39 個氨基酸的ET-1 生物學(xué)前體，在外周循環(huán)中無生物學(xué)功能，但比ET-1具有更長的半衰期，是ET-1系統(tǒng)活性更可靠的指標(biāo)。一項薈萃研究結(jié)果顯示，血漿Big ET-1 可作為心力衰竭患者預(yù)后的生物標(biāo)志物［5］。另一項研究結(jié)果顯示，血漿Big ET-1 與穩(wěn)定性冠心病患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)［6］。此外，血漿Big ET-1能預(yù)測肥厚型心肌病患者預(yù)后［7］。然而，有關(guān)血漿Big ET-1 對PAF 患者預(yù)后影響的研究鮮見報道。本研究通過探討入院時血漿Big ET-1 水平對PAF 患者預(yù)后的影響，為PAF 患者臨床治療提供有效的指導(dǎo)意見和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年4月—2013年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院心血管內(nèi)科收治的PAF患者200例，其中男115例，女85例，年齡47～79歲，平均（60.66±9.22）歲，均符合美國心臟協(xié)會、美國心臟病學(xué)會及美國心律學(xué)會2014年制定《心房顫動患者管理指南》標(biāo)準(zhǔn)［8］，且均經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖確診。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為存活組164例和心血管病死亡組36 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能影響血漿Big ET-1 水平變化的因素，包括心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷，惡性腫瘤，甲亢，先天性、瓣膜性、風(fēng)濕性、肺源性、感染性、貧血性、中毒性或其他類型心臟病，感染；既往有心房顫動射頻消融術(shù)治療史及各類手術(shù)史；隨訪資料不全。本研究獲得中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批件號：2010-034。

1.2 方法

1.2.1 心電圖及動態(tài)心電圖檢查 采用美國GE 公司Vivid7型診斷儀，由我院經(jīng)驗豐富的心臟超聲醫(yī)師行心電圖及動態(tài)心電圖檢查。測量射血分?jǐn)?shù)（EF）、左房內(nèi)徑（LAD）、左室內(nèi)徑（LVD），連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.2.2 患者血漿Big ET-1、血漿氨基酸B型鈉尿肽前體（NT-pro-BNP）、血肌酐的測定 患者入院次日清晨抽取空腹靜脈血10 mL，靜置30 min后，3 000 r/min 離心10 min，分離血清、血漿，-80 ℃醫(yī)用冰箱保存待測。應(yīng)用希森美康XN9000血液分析儀和美國貝克曼BECKMAN-Cx9 生化分析儀檢測血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、血肌酐水平。血漿Big ET-1和血漿NT-pro-BNP 使用奧地利Biomedica 公司生產(chǎn)的試劑盒采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測，使用Thermo Multiskan MK3酶標(biāo)儀在450 nm波長處測定標(biāo)準(zhǔn)品和樣品光密度（OD）值，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計算血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP 濃度。血肌酐水平使用浙江東方基因生物制品有限公司生產(chǎn)試劑盒采用酶法檢測。通過簡化MDRD 公式計算腎小球濾過率（EGFR）［mL/（min·1.73 m2）］=175×（血肌酐÷88.4）（μmol/L）-1.234×年齡-0.179×（女性×0.79）［9］。

1.2.3 CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn) 女性、糖尿病、高血壓、心力衰竭、年齡65～74歲、血管疾病各占1分，年齡≥75歲和既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史各占2分，共計9分［10］。

1.2.4 隨訪 采用電話或患者門診就診的方式進(jìn)行隨訪，每半年1 次，隨訪至患者死亡或2018 年12 月31 日。心血管疾病死亡率表示隨訪期間內(nèi)心力衰竭、心肌梗死、惡性心律失常相關(guān)死亡及心源性猝死導(dǎo)致的PAF 患者死亡人數(shù)與該人群同期總?cè)藬?shù)之比，以心血管病死亡代表PAF患者預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料應(yīng)用例（%）表示，多組之間比較應(yīng)用χ2檢驗。計量資料中符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。多因素分析采用非條件Cox 回歸分析，以是否心血管病死亡為因變量，包括血漿Big ET-1水平在內(nèi)的各臨床特征為自變量建立模型。通過繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）評估血漿Big ET-1水平的預(yù)測效力，以（敏感度+特異度-1）最大處的檢測值為血漿Big ET-1水平的最佳診斷臨界值。不同血漿Big ET-1 水平PAF 患者心血管病累積死亡率曲線繪制采用Kaplan-Meier 法，比較采用Log-rank法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征比較 2組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、舒張壓、心率、糖尿病、高脂血癥、冠心病史、腦卒中史，阿司匹林、他汀類藥物、氯吡格雷、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARB）、肝素等藥物使用史方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。存活組在年齡、收縮壓、高血壓病史、慢性腎功能衰竭史、心力衰竭史、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、LAD、LVD、CHA2DS2-VASc評分≥2分比例方面低于死亡組，在eGFR、EF方面高于死亡組（均P＜0.05），見表1。

2.2 影響PAF患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析 以是否心血管病死亡為因變量（否=0，是=1），以年齡、收縮壓、高血壓病史、慢性腎功能衰竭史、心力衰竭史、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、LAD、LVD、eGFR、EF 為自變量建立模型。結(jié)果顯示，eGFR、血漿Big ET-1、血漿NT-pro-BNP、EF是PAF患者心血管病死亡的影響因素（均P＜0.05），見表2。

2.3 血漿Big ET-1 水平預(yù)測PAF 患者預(yù)后的ROC曲線分析 血漿Big ET-1 水平為0.75 pmol/L 時，敏感度為70.25%，特異度為82.44%，約登指數(shù)為0.62，ROC 曲線下面積（AUC）為0.82（95%CI：0.714～0.853，P＜0.05），表明血漿Big ET-1 水平對于預(yù)測PAF患者預(yù)后有一定價值。

2.4 不同血漿Big ET-1 水平與PAF 患者預(yù)后的關(guān)系 平均隨訪（6.05±1.44）年，心血管病死亡36 例。其中血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡14 例（38.89%）；Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病死亡22 例（61.11%）。Kaplan-Meier 分析結(jié)果顯示，血漿Big ET-1＞0.75 pmol/L PAF 患者心血管病累積死亡率高于血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L PAF患者（Log-rankχ2=16.48，P＜0.05），見圖1。

3 討論

PAF 是臨床上常見的心律失常類型之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)病率隨年齡的增長而逐漸增加。據(jù)報道，75 歲以上人群PAF 的發(fā)病率為15%～23.5%［11］。PAF患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。生物學(xué)標(biāo)志物是指能夠反映疾病嚴(yán)重程度和臨床預(yù)后、可客觀檢測的某些特征性指標(biāo)。研究證實，特異性生物標(biāo)志物對PAF病情診斷、療效評估及預(yù)后判斷具有重要價值［12］。

3.1 ET-1 及Big ET-1 的研究進(jìn)展 內(nèi)皮素是一種包含21 個氨基酸的由血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞合成和分泌的多肽，具有較強(qiáng)的收縮血管作用［13］。ET-1 是發(fā)揮主要生物學(xué)功能的內(nèi)皮素家族成員之一，在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用［4］。據(jù)報道，ET-1 可激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，促使神經(jīng)激素過表達(dá)，加重PAF 的發(fā)生和發(fā)展［13］。此外，ET-1 與受體結(jié)合后可直接刺激心肌肥大，并招募單核細(xì)胞以及細(xì)胞因子的釋放，加速心肌細(xì)胞纖維化的發(fā)生和誘發(fā)心房電學(xué)重構(gòu)［14］。然而，ET-1在血液中的含量偏低，血漿半衰期短，測定其水平較為困難。Big ET-1是一種性狀穩(wěn)定且血漿半衰期長的生物活性肽，屬于ET-1 生物學(xué)前體，是ET-1 系統(tǒng)活性更可靠的指標(biāo)。

3.2 血漿Big ET-1 與PAF 的關(guān)系 劉立旻等［15］研究指出，肥厚型梗阻性心肌病合并PAF 患者的血漿Big ET-1 水平顯著升高，血漿Big ET-1 水平可能在肥厚型梗阻性心肌病伴發(fā)PAF的診斷及預(yù)測中具有重要價值。劉俊等［16］研究表明，PAF 患者血漿Big ET-1水平升高與消融后房顫復(fù)發(fā)有關(guān)，而持續(xù)性房顫患者血漿Big ET-1水平升高與消融后房顫復(fù)發(fā)無關(guān)。最近一項針對716 例PAF 患者的研究指出，血漿Big ET-1 水平升高與心功能不全、左心房擴(kuò)張密切相關(guān)；在平均3年的隨訪中，血漿Big ET-1水平升高的患者全因死亡風(fēng)險、主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險、心血管死亡風(fēng)險、大出血風(fēng)險顯著升高［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組PAF 患者入院時血漿Big ET-1 水平顯著低于死亡組；經(jīng)進(jìn)一步多因素Cox 回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時血漿Big ET-1 水平升高是影響PAF 患者心血管病死亡的危險因素，且Kaplan-Meier 分析結(jié)果顯示，入院時血漿Big ET-1＞0.75 pmol/L 患者的心血管病累積死亡率顯著高于血漿Big ET-1≤0.75 pmol/L 患者。本研究與Wu 等［17］研究結(jié)果大體一致；但本研究中血漿Big ET-1 水平預(yù)測PAF 患者預(yù)后的最佳截斷值為0.75 pmol/L，高于Wu等報道的0.55 pmol/L，這或許是由于納入研究病例的臨床資料差異導(dǎo)致。本研究還發(fā)現(xiàn)，eGFR、血漿NT-pro-BNP 水平、EF 是PAF 患者心血管病死亡的影響因素，這與既往研究結(jié)果一致［18］。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups表1 2組患者臨床特征比較

Tab.2 Cox regression analysis of multivariate factors affecting the prognosis of PAF patients表2 影響PAF患者預(yù)后的多因素Cox回歸分析

Fig.1 Kaplan-Meier analysis of accumulated cardiovascular mortality in PAF patients with different levels of Big ET-1圖1 不同血漿Big ET-1水平PAF患者心血管病累積病死率的Kaplan-Meier分析

3.3 本研究的局限性 本研究為單中心研究，樣本量較少，制約本研究結(jié)論的準(zhǔn)確性；入院時血漿Big ET-1水平檢測時間不一致且檢測次數(shù)少，可能影響血漿Big ET-1水平對PAF患者預(yù)后的預(yù)測價值。因此，尚需大樣本、多中心及長期的隨訪結(jié)果來進(jìn)一步證實。

總之，血漿Big ET-1 水平升高與PAF 患者心血管病死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)，入院時血漿Big ET-1水平可作為預(yù)測PAF 患者預(yù)后的重要生物學(xué)標(biāo)志物。