姚菊，黃紅芳，黃賽賽，張忠

肩袖損傷是引發(fā)肩部疼痛、影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的主要原因之一。隨著肩關(guān)節(jié)鏡的逐步開(kāi)展，關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。目前，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene brachial plexus block，ISB），盡管鎮(zhèn)痛效果良好但仍可引起Horner 綜合征、呼吸困難等不良反應(yīng)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2.88%［2］。肩胛上神經(jīng)支配岡上肌、岡下肌和肩胛關(guān)節(jié)，而肩胛上神經(jīng)阻滯（suprascpular nerve block，SSB）理論上能為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)的患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，在臨床中亦得到了逐步應(yīng)用［3-4］。但與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯相比，肩胛上神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性尚不明確。本研究為單中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，擬評(píng)價(jià)肩胛上神經(jīng)阻滯用于關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性與安全性，以期為臨床提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年6 月—2018 年6 月于我院擇期行肩袖損傷修復(fù)術(shù)的患者106例，其中男61例，女45例，年齡18～65歲，平均（53.9±8.9）歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能障礙或肝腎功能不全、二次肩部手術(shù)、合并凝血功能障礙等神經(jīng)阻滯禁忌證、意識(shí)不清無(wú)法配合操作、局部麻醉藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為SSB 組和ISB 組，各53 例。研究過(guò)程中SSB組和ISB組分別有4例患者術(shù)前要求退出本研究；SSB組有1例患者神經(jīng)阻滯不成功，ISB 組有2 例患者因個(gè)人原因取消手術(shù)；故剔除本研究。最終納入患者共計(jì)95 例，其中SSB 組48例，ISB組47例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、ASA 分級(jí)、術(shù)前視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核并同意開(kāi)展，所有納入患者均告知試驗(yàn)利弊并簽署知情同意書(shū)。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups表1 2組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法 2組患者術(shù)前禁食固體食物8 h、術(shù)前2 h口服清水300 mL后禁飲?；颊呷胧液箝_(kāi)放一側(cè)靜脈通路靜脈滴注乳酸林格氏液500 mL 并靜脈注射阿托品0.5 mg。監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、心率（HR）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2），并行面罩通氣給氧去氮（氧濃度100%、氧流量12 L/min）?；颊呔谌珣{靜脈麻醉下實(shí)施手術(shù)。全身麻醉誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg。經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管并確認(rèn)導(dǎo)管位置及深度后轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，維持呼氣末CO2分壓35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身麻醉維持藥物：丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、羅庫(kù)溴銨0.15～0.30 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～2 μg/（kg·min）。

1.3 神經(jīng)阻滯方法 患者均于全身麻醉前行神經(jīng)阻滯，患者及家屬均不了解受試分組情況。神經(jīng)阻滯由同一麻醉醫(yī)生完成，患者術(shù)后疼痛情況由不參與本研究的麻醉護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。ISB組患者行肌間溝神經(jīng)阻滯，操作步驟如下：患者去枕平臥后墊高患側(cè)肩部，頭偏向健側(cè)，采用二維便攜超聲儀（線陣探頭，頻率8～14 MHz）進(jìn)行定位，探頭使用一次性無(wú)菌保護(hù)套包裹后橫向垂直置于頸部，探頭橫跨頸外靜脈表面，尋找頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈橫斷面影像，待顯像后將探頭向外側(cè)緩慢移動(dòng)尋找胸鎖乳突肌和前、中斜角肌的橫斷面影像，上下移動(dòng)超聲探頭直到于肌間溝內(nèi)看見(jiàn)2個(gè)或多個(gè)神經(jīng)干。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)由外至內(nèi)向臂叢神經(jīng)進(jìn)針，回抽無(wú)血后緩慢注射0.9%氯化鈉注射液以調(diào)整針尖位置，隨后朝向臂叢神經(jīng)方向進(jìn)針1～2 mm，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 mL 并于超聲引導(dǎo)下觀察藥物擴(kuò)散情況。SSB組患者行肩胛上神經(jīng)阻滯，操作步驟如下：患者取半坐位，將超聲線陣探頭（頻率8～14 MHz）平行置于肩胛骨上緣并與體表垂直，緩慢向肩胛骨下端移動(dòng)，見(jiàn)肩胛上切跡后可見(jiàn)肩胛上神經(jīng)在肩胛橫韌帶后約4 cm處的圓形低回聲區(qū)域內(nèi)?；爻闊o(wú)血后緩慢注射0.5%羅哌卡因15 mL。

1.4 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方法 患者手術(shù)結(jié)束前約30 min 靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)畢拔管送麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）后評(píng)估患者疼痛程度。若患者VAS評(píng)分高于3分，則靜脈注射曲馬多100 mg，10 min 后再次評(píng)價(jià)其疼痛程度；若患者VAS評(píng)分仍高于3分，則靜脈注射嗎啡3 mg并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及呼吸功能。患者出PACU返回病房后由病房醫(yī)師開(kāi)具鎮(zhèn)痛藥物，布洛芬緩釋片300 mg/12 h，并由病房護(hù)士評(píng)價(jià)患者相應(yīng)時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分。若患者VAS 評(píng)分仍高于3 分則肌注曲馬多100 mg，10 min 后評(píng)價(jià)疼痛程度；若患者VAS評(píng)分仍高于3分，則肌注鹽酸氫嗎啡酮2 mg。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 采用VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛程度，記錄2組患者入PACU 即刻、術(shù)后1、2、4、8、24 h 靜止和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分。記錄PACU內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量和人數(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量等。記錄阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)及神經(jīng)阻滯不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛 SSB 組患者入PACU 即刻和術(shù)后1 h時(shí)靜止和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分均顯著高于ISB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后2、4、8、24 h時(shí)靜止和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況 SSB組患者PACU 內(nèi)曲馬多使用比例高于ISB 組（P＜0.05），嗎啡使用比例與ISB 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者術(shù)后24 h曲馬多、氫嗎啡酮使用比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

Tab.2 Comparison of VAS scores at each time point between the two groups表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（分，±s）

＊P＜0.05

組別SSB組ISB組t n靜止VAS評(píng)分48 47入PACU即刻2.48±1.59 1.74±1.42 2.391＊術(shù)后1 h 2.55±1.68 1.87±1.36 2.166＊術(shù)后2 h 2.28±1.31 1.97±1.03 1.280術(shù)后4 h 2.32±1.27 2.11±1.14 0.848術(shù)后8 h 2.43±1.35 2.22±1.29 0.775術(shù)后24 h 3.11±1.77 3.23±1.86 0.322組別SSB組ISB組t n活動(dòng)VAS評(píng)分48 47入PACU即刻3.59±2.13 2.33±1.64 3.226＊術(shù)后1 h 3.44±2.27 2.51±1.53 2.337＊術(shù)后2 h 3.05±1.79 2.77±1.60 0.803術(shù)后4 h 2.89±1.53 2.73±1.38 0.535術(shù)后8 h 2.95±1.41 2.88±1.62 0.225術(shù)后24 h 3.58±2.15 3.76±2.27 0.397

Tab.3 Comparison of postoperative analgesic drugs between two groups of patients表3 2組患者鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較 ［例（%）］

2.3 不良反應(yīng) SSB 組患者Horner 綜合征、聲音嘶啞、呼吸困難、上肢無(wú)力發(fā)生率均顯著低于ISB組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者局部感覺(jué)異常及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of neurological block complications and analgesic drug adverse reactions within 24 hours after operation between both groups表4 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的比較［例（%）］

3 討論

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯通過(guò)將局麻藥物注射于前中斜角肌間隙，阻滯臂叢神經(jīng)從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其阻滯范圍包括肩部、上臂及肘部［5］。超聲技術(shù)的應(yīng)用能夠觀察局麻藥物擴(kuò)散情況，從而做到精準(zhǔn)阻滯，減少局部麻醉藥物用量［6］。由于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，因此被廣泛用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前已有大量研究證實(shí)，肌間溝神經(jīng)阻滯能夠顯著抑制肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛并且降低阿片類(lèi)藥物用量［7-8］。肩胛上神經(jīng)支配肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)以及肩鎖關(guān)節(jié)感覺(jué)，對(duì)其進(jìn)行阻滯能夠滿足肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求［9］。Wiegel等［10］研究顯示，肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。本研究結(jié)果顯示，肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯與肩胛上神經(jīng)阻滯均能發(fā)揮良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與Wiegel等［10］研究結(jié)果一致。但值得注意的是，本研究結(jié)果顯示SSB組患者入PACU即刻和術(shù)后1 h VAS 評(píng)分顯著高于ISB 組，提示術(shù)后早期肌間溝神經(jīng)阻滯效果更佳，肩胛上神經(jīng)阻滯對(duì)患者術(shù)后早期，尤其是PACU停留期間鎮(zhèn)痛效果欠佳。導(dǎo)致上述結(jié)果發(fā)生的原因尚不明確，可能與肩胛上神經(jīng)不支配皮膚感覺(jué)、患者蘇醒后切口劇烈疼痛有關(guān)。另外，肩胛上神經(jīng)阻滯患者PACU內(nèi)曲馬多和嗎啡使用比例亦多于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，但術(shù)后24 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物使用比例無(wú)明顯差異，該結(jié)果同樣提示肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肩胛上神經(jīng)阻滯。因此，對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者而言，在制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案時(shí)關(guān)注早期切口疼痛，適當(dāng)給予手術(shù)切口部位浸潤(rùn)麻醉，或許能夠?yàn)榛颊咛峁└己玫逆?zhèn)痛效果。肩胛上神經(jīng)阻滯并不影響患者運(yùn)動(dòng)功能，故并不會(huì)引起患者上肢無(wú)力。

臂叢神經(jīng)與膈神經(jīng)位置緊鄰，在行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，由于局麻藥向根部擴(kuò)散，不可避免地引起膈神經(jīng)阻滯，其發(fā)生率接近100%［11］。膈神經(jīng)阻滯時(shí)常引起肺通氣功能下降，引起機(jī)體代償性呼吸頻率加快，部分患者亦會(huì)自覺(jué)呼吸困難［12］。對(duì)于肺功能異?；颊叨?，膈神經(jīng)阻滯可能?chē)?yán)重影響患者通氣功能，故肌間溝神經(jīng)阻滯不推薦用于肺功能異?；颊摺＝埯惖龋?3］近期研究顯示，肩胛上神經(jīng)阻滯并不影響患者呼吸功能。本研究并未納入心肺功能?chē)?yán)重異常者，但肌間溝神經(jīng)阻滯組仍有9 例患者發(fā)生呼吸困難。聲音嘶啞多由于局麻藥擴(kuò)散阻滯單側(cè)喉返神經(jīng)所引起，盡管不會(huì)造成嚴(yán)重后果，但仍會(huì)導(dǎo)致患者不適。本研究中ISB 組有5 例患者發(fā)生聲音嘶啞，而SSB 組患者并未發(fā)生聲音嘶啞。Horner 綜合征由局麻藥擴(kuò)散至頸神經(jīng)節(jié)引起，主要表現(xiàn)為眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無(wú)汗等，盡管超聲引導(dǎo)能夠直接觀察藥物擴(kuò)散情況，但仍難以避免Horner 綜合征的發(fā)生［14］。另有研究指出，使用低濃度或低劑量局麻藥并不會(huì)降低Horner綜合征的發(fā)生率［15］。肩胛上神經(jīng)阻滯定位明確，局麻藥僅分布在肩胛上神經(jīng)附近，因此能夠避免上述并發(fā)癥發(fā)生。在安全性方面，本研究結(jié)果顯示，SSB 組患者術(shù)后Horner 綜合征、聲音嘶啞、呼吸困難、上肢無(wú)力發(fā)生率均較ISB組明顯降低，提示肩胛上神經(jīng)阻滯在安全性方面優(yōu)于肌間溝神經(jīng)阻滯，該結(jié)果與Auyong 等［16］和Neuts等［17］的研究結(jié)果一致。

本研究尚存在以下局限性。首先，盡管本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，但為保證患者術(shù)中安全便于圍術(shù)期管理，故并未對(duì)麻醉醫(yī)生實(shí)施盲法，可能增加本研究報(bào)告偏倚。其次，受研究條件所限，本研究?jī)H隨訪至術(shù)后24 h，故無(wú)法評(píng)價(jià)2 種神經(jīng)阻滯方法的遠(yuǎn)期有效性及安全性。因此，本研究所得結(jié)論尚需更多大樣本量遠(yuǎn)期隨訪的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。