高海 王望舒 溫磊 耿雨佳 邵英

[摘要]目的：探討應(yīng)用局部皮瓣一期修復(fù)頭面部外傷性軟組織缺損的方法與效果。方法：2017年9月-2018年8月共收治20例因外傷導(dǎo)致頭面部皮膚軟組織缺損患者，缺損面積約3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm，缺損深度為皮膚全層至骨質(zhì)表面，根據(jù)創(chuàng)面缺損大小、形狀、深度、位置和鄰近組織的特點(diǎn)，在特定解剖區(qū)域設(shè)計(jì)合適的局部皮瓣如菱形皮瓣、易位皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、推進(jìn)皮瓣等多種方法對(duì)缺損部位進(jìn)行一期手術(shù)修復(fù)。結(jié)果：患者愈合率為95.00%（19/20），修復(fù)后皮膚色澤、美觀度以及功能評(píng)分均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。20例患者滿意度為95.00%（19/20），隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復(fù)。結(jié)論：對(duì)于急診外傷所致的頭面部軟組織缺損，在特定解剖區(qū)域設(shè)計(jì)合適的局部皮瓣一期修復(fù)，能獲得滿意的面部外形和美觀功能效果。

[關(guān)鍵詞]急診創(chuàng)傷;頭面部;軟組織缺損;局部皮瓣;皮膚缺損;一期修復(fù);美學(xué)修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）08-0010-03

筆者醫(yī)院整形外科建立急診創(chuàng)傷修復(fù)平臺(tái)后，接診頭面部外傷患者日益增多。而外傷原因多樣，如摔傷、車禍、銳器傷等[1]。急診外傷患者與門診患者不同，來(lái)院時(shí)常有流血、疼痛等緊急伴隨癥狀，因此常需要值班醫(yī)生根據(jù)患者病情立即做出處置。頭面部為身體最顯著暴露部位，故來(lái)診患者對(duì)頭面部外傷的修復(fù)不僅限于功能方面，在外形方面也有著很高的要求[2]。普通皮膚軟組織創(chuàng)口常可通過(guò)直接一期精細(xì)縫合達(dá)到美容效果[3]，但面對(duì)一些存在皮膚軟組織缺損的患者，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形，常無(wú)法滿足患者的美容需求，如下瞼皮膚缺損不恰當(dāng)?shù)闹苯涌p合可導(dǎo)致眼瞼外翻。此外，外傷創(chuàng)口的特點(diǎn)不同于正常手術(shù)切口，創(chuàng)口可能存在嚴(yán)重的碾挫及污染，這加大了一期手術(shù)修復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何完美的一期修復(fù)頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，當(dāng)頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形時(shí)，可選擇局部皮瓣對(duì)缺損進(jìn)行一期修復(fù)。皮瓣的優(yōu)勢(shì)不光在于愈后形態(tài)更佳，其抗感染能力更勝于游離皮片[4]，對(duì)于一些存在碾挫污染嚴(yán)重的創(chuàng)口，局部皮瓣是一個(gè)更好的選擇。筆者科室于2017年9月-2018年8月，應(yīng)用局部皮瓣一期修復(fù)頭面部皮膚缺損患者20例，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共20例，男12例，女8例;年齡 6～51歲，平均25.5歲;致傷原因：交通事故9例，高處墜落傷6例，爆炸傷3例，切割傷2例;受傷部位：頭皮5例，額部3例，面部顳區(qū)4例，眼周3例，面頰部4例，下頜1例;缺損面積為3.0cm×4.0cm～7.0cm×8.0cm;缺損層次最淺達(dá)肌肉層，最深達(dá)骨質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理：在全身或局部麻醉下，應(yīng)用碘伏、雙氧水及無(wú)菌生理鹽水多次沖洗創(chuàng)口。用組織剪去除缺損創(chuàng)面邊緣的失活組織，降低術(shù)后感染幾率，修剪至創(chuàng)緣出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為宜。術(shù)中使用電凝或6-0可吸收線縫扎止血。

1.2.2 缺損修復(fù)：頭面部局部皮瓣設(shè)計(jì)由缺損部位、面積、形狀以及周圍皮膚的松弛程度決定。由于頭面部血供豐富，皮瓣長(zhǎng)寬比例可達(dá)到3：1，如果有知名血管包括在皮瓣中，皮瓣的長(zhǎng)寬比例可達(dá)到4：1。旋轉(zhuǎn)皮瓣主要適用于圓形和橢圓形創(chuàng)面的修復(fù)，設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣的一個(gè)重要原則是由旋轉(zhuǎn)弧形成的面積是原發(fā)缺損面積的3～4倍。在皮膚彈性很小的部位（如頭皮），旋轉(zhuǎn)弧的長(zhǎng)度就應(yīng)當(dāng)較長(zhǎng)，否則形成的皮瓣不足以覆蓋創(chuàng)面，在皮膚彈性較大的部位（如面部），旋轉(zhuǎn)弧長(zhǎng)度可適當(dāng)短一些;推進(jìn)皮瓣主要用于修復(fù)方形缺損，當(dāng)修復(fù)不甚規(guī)則的缺損時(shí)，可將其設(shè)計(jì)成一個(gè)方形缺損，方便皮瓣設(shè)計(jì)。當(dāng)一個(gè)推進(jìn)皮瓣不足以修復(fù)缺損，可以在缺損的兩側(cè)各做一個(gè)推進(jìn)皮瓣[5];易位皮瓣可根據(jù)缺損的部位和形狀靈活設(shè)計(jì)，例如在鼻側(cè)面的缺損可設(shè)計(jì)鼻唇溝皮瓣予以覆蓋，如缺損的形狀類似菱形可以設(shè)計(jì)菱形皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。經(jīng)典的易位皮瓣是通過(guò)側(cè)方旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)鄰近創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)超過(guò)缺損遠(yuǎn)端。皮瓣轉(zhuǎn)移后，若張力略大，可通過(guò)逆切法緩解張力。此外形成的皮瓣要能完全覆蓋缺損創(chuàng)面，盡量減少輔助切口線，以較小張力縫合創(chuàng)面為原則[6]。

1.2.3 術(shù)后處理：皮瓣切口縫線處用凡士林紗布覆蓋，皮瓣上緣再用疏松的紗布襯墊加壓包扎3～5d，每2d進(jìn)行一次換藥并更換紗布敷料，觀察局部皮瓣血運(yùn)情況，術(shù)后7～9d拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)：①患者皮瓣恢復(fù)效果（皮瓣成活、色澤評(píng)分、美觀度評(píng)分以及功能評(píng)分），各項(xiàng)評(píng)分均采用0～10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀度越高且功能越好等;②患者滿意度：使用筆者醫(yī)院提供的滿意度量表評(píng)分，完全滿意：創(chuàng)面痊愈，無(wú)明顯器官功能障礙，無(wú)明顯瘢痕增生;比較滿意：存在微小瘢痕，術(shù)區(qū)外形存在與對(duì)側(cè)輕微不對(duì)稱;不滿意：瘢痕增生明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 皮瓣修復(fù)效果：頭面部皮膚軟組織缺損患者愈合率為95.00%（19/20），修復(fù)后，皮膚色澤、美觀度以及功能評(píng)分均明顯高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后滿意度情況：20例患者完全滿意13例，占比65.00%;比較滿意6例，占比30.00%;不滿意1例，占比5.00%;滿意度為95.00%（19/20）。隨訪半年，僅1例患者由于創(chuàng)口感染致瘢痕增生需要二次修復(fù)。

3? 典型病例

3.1 病例l：男，55歲，被鈍器劃傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，可采用易位皮瓣，在面部顳側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣通過(guò)側(cè)方旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)組織缺損創(chuàng)面，皮瓣遠(yuǎn)端應(yīng)稍超過(guò)缺損遠(yuǎn)端，術(shù)后7d拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見(jiàn)圖1～4。

3.2 病例2：男，50歲，被電鋸劃傷致左頰皮膚缺損2h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約4.5cm×8.0cm，采用面頰部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。見(jiàn)圖5～6。

3.3 病例3：男，30歲，被刀劃傷致頭頂部皮膚缺損6h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約6.0cm×8.0cm，采用頭部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。見(jiàn)圖7～8。

3.4 病例4：男，37歲，不慎摔傷致左上眼瞼缺損4h，行創(chuàng)面清理修整，組織缺損面積約3.5cm×4.0cm，采用眼瞼雙側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)，7d后拆線，皮瓣成活，眼瞼功能和外形滿意。見(jiàn)圖9～10。

4? 討論

頭面部是人身體最顯著位置，面部受損后不僅對(duì)治愈有一定的要求，同時(shí)對(duì)美容的要求也較高。因而對(duì)于頭面部因外傷導(dǎo)致缺損的患者往往更容易產(chǎn)生焦慮、緊張、急躁的心理，若是處理不好會(huì)給患者帶來(lái)生理和心理上的雙重傷害[7]。醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)之前應(yīng)積極地與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)及病史情況，讓患者明白局部皮瓣對(duì)于頭面部缺損修復(fù)的利弊，引導(dǎo)患者積極配合治療。

各種原因的急診外傷所致缺損創(chuàng)口情況復(fù)雜，常伴有碾挫污染或者異物存在，可能會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)口周圍組織的血運(yùn)不佳，頭面部缺損相對(duì)于普通面部創(chuàng)口術(shù)后感染幾率更大，因此常需要醫(yī)生根據(jù)患者病情及創(chuàng)傷情況立即做出處置，手術(shù)時(shí)間盡量選在6～8h內(nèi)。臨床上常用方法有直接縫合、植皮以及設(shè)計(jì)皮瓣覆蓋修復(fù)。如采用直接縫合，往往由于縫合張力過(guò)大遺留有明顯的瘢痕或肉芽組織增生，影響美觀和功能，常需二期整形修復(fù)。如采用植皮術(shù)，植入皮膚很難與受區(qū)周圍皮膚的顏色或彈性相匹配，并且會(huì)造成供區(qū)不同程度的瘢痕殘留，因此美容的效果并不是很滿意。故在面部大面積缺損中盡可能避免這兩種術(shù)式。當(dāng)皮膚缺損層次淺薄僅限于皮膚組織時(shí)，可選擇游離植皮，但需要注意的是游離植皮皮片成活后的顏色質(zhì)地均與正常皮膚組織不同，可出現(xiàn)局部凹陷、色素沉著，且供皮區(qū)會(huì)出現(xiàn)額外的瘢痕繼發(fā)二次傷害。此外，急診患者外傷的創(chuàng)面大多污染碾挫較重，較易感染，當(dāng)合并異物時(shí)也會(huì)導(dǎo)致周圍組織血運(yùn)不佳。局部皮瓣是在缺損區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，其最大的優(yōu)點(diǎn)是移植組織的顏色和質(zhì)地非常接近缺損部位皮膚，能獲得更出色的功能和美容效果，且面部皮膚血供豐富，有利于設(shè)計(jì)多種形式的局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[8]。由于頭面部血運(yùn)豐富，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)的長(zhǎng)寬比例可達(dá)3：1。此外皮瓣的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)會(huì)使其長(zhǎng)度減小，因此設(shè)計(jì)含旋轉(zhuǎn)成分的皮瓣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加其長(zhǎng)度，用于抵消由于旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)引起的縮短[9]。頭部缺損面積小于1/3可優(yōu)先選用旋轉(zhuǎn)皮瓣，盡可能保持毛發(fā)原始生長(zhǎng)方向，設(shè)計(jì)的弧度總長(zhǎng)為缺損直徑的3～4倍;眼瞼外側(cè)以及面部顳側(cè)缺損可設(shè)計(jì)帶部分眼輪匝肌的易位皮瓣，但盡可能減少眼部牽拉畸形;上瞼或下瞼缺損可設(shè)計(jì)雙側(cè)推進(jìn)皮瓣或者AT皮瓣[10]，但AT瓣一般用于修復(fù)三角形缺損，此外確保眉毛保持原位及鼻部組織無(wú)牽拉改變。面頰部缺損可設(shè)計(jì)推進(jìn)或者旋轉(zhuǎn)皮瓣，盡可能不要傷及重要神經(jīng)。鼻翼和鼻尖的全層組織缺損，面積較小的缺損可選用耳廓復(fù)合組織修復(fù)缺損，面積較大的鼻翼缺損選用鼻唇溝皮瓣更為適宜。鼻背和鼻側(cè)壁缺損的修復(fù)中，主張選用鼻部旋轉(zhuǎn)皮瓣或者鼻唇溝皮瓣[11-12]。

綜上，頭面部為身體最顯著暴露部位，如何完美的一期修復(fù)頭面部外傷患者的皮膚軟組織缺損成為整形外科醫(yī)生一直致力于解決的問(wèn)題。筆者根據(jù)病變?nèi)睋p特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的局部皮瓣即刻整形修復(fù)軟組織缺損，在皮膚顏色、面部外觀和功能方面均獲非常滿意的效果。因而當(dāng)頭面部外傷缺損面積較大，直接縫合易導(dǎo)致繼發(fā)牽拉畸形時(shí)，可選擇局部皮瓣對(duì)缺損進(jìn)行一期修復(fù)。

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[收稿日期]2018-11-28

本文引用格式：高海，王望舒，溫磊，等.局部皮瓣在頭面部外傷性皮膚軟組織缺損一期修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（8）：10-12.