黃芝蓉 林 梅 馬妮妮 梁 崔 梁鳳丹 陸華湘 馮春梅 黃柳鳳

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科，廣西百色市 533000，電子郵箱：234338191@qq.com)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的新生兒病情危重，對呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒使用氣管插管行呼吸機(jī)輔助通氣治療已經(jīng)成為最重要的治療手段之一[1]。由于暖箱內(nèi)位置狹窄，呼吸機(jī)吊臂不能伸入暖箱內(nèi)，使得呼吸機(jī)管道固定形式單一，不便調(diào)節(jié)高度，在呼吸機(jī)輔助通氣治療過程中因管道牽拉、操作不當(dāng)?shù)仍蛟斐蓺夤懿骞軐?dǎo)管移位或脫出,可導(dǎo)致患兒重復(fù)插管或窒息[2-3]。此外，呼吸機(jī)管路支撐和固定不佳，會導(dǎo)致管路內(nèi)冷凝水聚集過多，使細(xì)菌定植在管路內(nèi)，含有細(xì)菌的冷凝水進(jìn)入患兒氣道可引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。據(jù)報道， 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣患兒VAP發(fā)生率高達(dá)9%～70%[4-5]。引起VAP的原因很多，其中呼吸機(jī)管路的細(xì)菌定植與VAP的發(fā)生密切相關(guān)[6]。因此，機(jī)械通氣過程中呼吸機(jī)管路和氣管插管導(dǎo)管的合理固定最為關(guān)鍵。傳統(tǒng)常采用膠布固定管道、一次性尿片或者小毛巾折疊托起呼吸機(jī)回路，但容易出現(xiàn)氣管插管導(dǎo)管脫落等問題。為更好地固定呼吸機(jī)管道，我們研制一種新型暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定架，并應(yīng)用于暖箱內(nèi)行呼吸機(jī)輔助通氣患兒的管道固定，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月至2018年5月我院新生兒ICU收治的178例需要在暖箱內(nèi)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣的患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：為陰道產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的早產(chǎn)新生兒，并且均為暖箱內(nèi)機(jī)械輔助通氣患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎疾病或已患有吸入性肺炎患兒。將患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組83例，男46例，女37例，體質(zhì)量(1.6±0.5)kg，日齡(5.5±2.3)d；觀察組95例，男59例，女36例，體質(zhì)量(1.7±0.5)kg，日齡(5.1±2.2)d，兩組患兒均經(jīng)口行氣管插管，兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均使用同一型號和規(guī)格的呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，采用一次性MR850雙加熱呼吸機(jī)管路-RT系列嬰兒管路，無氣囊氣管導(dǎo)管為2.5～3.5號、氣管插管均采用經(jīng)口置管方式。在患兒接受呼吸機(jī)輔助通氣治療期間，對照組使用醫(yī)用膠布、一次性尿片或者小毛巾折疊托起呼吸機(jī)回路，觀察組采用暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管路固定架固定呼吸機(jī)管路。

1.2.1 暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定支架的制作：該管道固定支架的材料為安全、無毒的聚碳酸酯，主要由底板和支撐板組成，支撐板與底板一側(cè)垂直連接形成“L”形,其四周圓滑無棱角，不會對患兒皮膚造成損傷。固定架的底板是長方形，長約20 cm，寬約10 cm。支撐板為固定板，長度為25 cm，寬度為10 cm，兩側(cè)開設(shè)有若干個高低不等的“U”形孔，主要用于嵌放呼吸機(jī)管路，各“U”形孔直徑均為2.5 cm×2.0 cm，各“U”形孔光滑無棱角，避免磨損呼吸機(jī)管路。見圖1。

圖1 暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定支架

1.2.2 暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定支架的應(yīng)用方法：將固定支架放置于患兒頭部一側(cè)，底板置入暖箱墊下，調(diào)整好呼吸機(jī)管道固定支架的位置，根據(jù)患兒體位將呼吸機(jī)螺紋管道固定于高度適宜的“U”形孔中，充分固定支撐呼吸機(jī)管道，以不壓迫患兒嘴角和頭面部為度，根據(jù)患兒的具體情況，及時更改或調(diào)節(jié)固定架高度和位置，每天消毒和更換固定架?；純翰∏榉€(wěn)定，撤機(jī)后無須使用固定支架時，將呼吸機(jī)螺紋管道自“U”形孔中取下，將固定支架自患兒暖箱墊下取出，按照消毒規(guī)范進(jìn)行消毒后備用。

1.3 評價指標(biāo) (1)氣管插管滑脫發(fā)生率。脫管判斷：排除呼吸機(jī)故障，患兒胸廓起伏不明顯或不起伏，口周發(fā)紺，經(jīng)皮測血氧飽和度下降，哭鬧時能發(fā)出聲音。氣管插管滑脫發(fā)生率=脫管例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)皮膚損傷發(fā)生率。治療期間觀察患兒嘴角及面部皮膚情況，若嘴部及面部皮膚出現(xiàn)壓紅、脫皮、腫脹即為發(fā)生了皮膚損傷，若皮膚受傷深度達(dá)真皮層及其以下，伴有出血、疼痛等癥狀即為皮膚破損。皮膚損傷發(fā)生率=皮膚損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)VAP發(fā)生率。輔助通氣48 h后監(jiān)測以下指標(biāo)：① 患兒體溫(當(dāng)天最高值)；② 血常規(guī)檢查結(jié)果；③ 氣道分泌物(氣管深部痰液)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，患兒體溫高于38℃，白細(xì)胞計數(shù)>20.0×109/L或C反應(yīng)蛋白>8 mg/L，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性評定為發(fā)生VAP，并結(jié)合氣管插管后和行機(jī)械通氣后72 h的X線片檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。VAP發(fā)生率=VAP例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)家屬滿意率。采用醫(yī)院護(hù)理部自制的滿意度調(diào)查表調(diào)查，分為滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣期間氣管插管脫管、皮膚損傷、VAP發(fā)生率比較 觀察組患兒機(jī)械通氣期間氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣期間氣管插管脫管、皮膚損傷、VAP發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患兒家屬對護(hù)理工作滿意度比較 觀察組滿意76例(80.00%)，一般滿意17例(17.89%)，不滿意2例(2.11%)；對照組滿意19例(20.89%)，一般滿意30例(36.14%)，不滿意34例(40.96%)，觀察組患兒家屬滿意率高于對照組(χ2=58.054，P<0.001)。

3 討 論

在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，使用呼吸機(jī)輔助通氣的患兒由于胎齡小、體重輕，需使用無囊的氣管插管，且氣管導(dǎo)管的型號相對比較細(xì)小，細(xì)小的氣管導(dǎo)管連接著2條相對較粗、較重的供氣體出入的呼吸機(jī)管路，加上管路與患兒暖箱之間形成的高度差，呼吸機(jī)管路容易牽拉氣管導(dǎo)管，持續(xù)的牽拉力使固定在患兒臉部的氣管導(dǎo)管膠布松脫，易導(dǎo)致氣管導(dǎo)管移位、滑脫及患兒嘴角、臉部皮膚受損，造成患兒重復(fù)插管或窒息，增加患兒的痛苦[8-10]。

傳統(tǒng)常采用醫(yī)用膠布將呼吸機(jī)管道平行固定在床墊或床邊上，或者使用一次性尿片(或用小毛巾折疊)托起呼吸機(jī)回路，起到一定的固定作用，但這可能造成患兒嘴角處皮膚長期受壓，加重皮膚損傷[10-11]。由于靠近“Y”形管處的一小段管道與床墊平行，沒有形成落差，使冷凝水聚集在此處管道內(nèi)，當(dāng)聚集在此處的冷凝水未能得到及時清理時，將會使呼吸機(jī)管路的管徑縮小，管徑每縮小1倍，氣流阻力將增加16倍[12]；同時，當(dāng)氣體通過有冷凝水的管腔時，會引起管腔突然變細(xì)而發(fā)生湍流，進(jìn)一步增加管腔內(nèi)阻力。任何原因引起的氣道阻力增大，都會增加患者呼吸肌做功，潮氣量減少。因此，固定好呼吸管路，使呼吸機(jī)的“Y”形管處于整個呼吸回路的高點(diǎn)，讓管路內(nèi)積聚的冷凝水順流至集水杯，可以減少各種護(hù)理操作導(dǎo)致的冷凝水反流至患兒氣道，從而減少呼吸道感染發(fā)生的危險[13]。

我科自制的暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定支架具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)充分固定支撐呼吸機(jī)管道，防止呼吸機(jī)管道脫落、扭曲、受壓,減少由于管道與暖箱高度差及重力作用導(dǎo)致的氣管導(dǎo)管滑脫和患兒嘴角處、臉部皮膚損傷[14]。(2)使氣管導(dǎo)管接口處的“Y”形管處于整個呼吸回路的較高點(diǎn)，減少冷凝水在管道內(nèi)集聚，從而減少氣道阻力，降低由呼吸機(jī)管路中冷凝水逆流引起VAP的發(fā)生率。(3)可根據(jù)患兒面部高度、病情、體位等具體情況選擇適宜的“U”形缺口進(jìn)行固定，既方便給患兒更換體位．又可以防止管道滑脫，且操作簡便易行。(4)此固定架小巧，可放置在暖箱內(nèi)，美觀、整潔，取材容易、制作簡單、便于消毒。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒機(jī)械通氣期間氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組患兒家屬對護(hù)理工作的滿意率高于對照組(均P<0.05)。提示將自制的暖箱內(nèi)呼吸機(jī)管道固定支架應(yīng)用于暖箱內(nèi)行呼吸機(jī)輔助通氣的患兒，可以較好地固定呼吸機(jī)管道，減少氣管插管滑脫、皮膚損傷、VAP發(fā)生率，提高患兒家屬的滿意度。