梅 枚 張聰聰 陳 超 吳 哈 王立波 錢莉玲

肺炎是兒童最常見的疾病，也是嚴(yán)重危害兒童健康的重要問題。來自WHO發(fā)布的最新兒童死亡數(shù)據(jù)顯示，肺炎依然是5歲以下兒童死亡的三大原因之一[1]。吸入性肺炎指口咽分泌物、食物、胃內(nèi)容物等吸入至下呼吸道而引起的肺部炎癥，占兒童肺炎的10%左右，相較于社區(qū)獲得性肺炎，吸入性肺炎患兒病情遷延反復(fù)，致殘率和致死率更高，給患兒、家庭及社會帶來極大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2, 3]。吸入性肺炎好發(fā)于伴有吞咽障礙的神經(jīng)肌肉疾病以及胃腸道疾病患者[4]。在兒童，先天性上氣道疾病引起的吸入性肺炎不在少數(shù)，這類疾病診治棘手，并可引起生長發(fā)育遲緩、反復(fù)肺炎甚至危及生命的呼吸事件，需要積極干預(yù)隨訪[5]。目前國內(nèi)對該類疾病認(rèn)識不足，尚無相關(guān)臨床報道，本文對復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)收治的先天性上氣道疾病相關(guān)吸入性肺炎患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床診治提供參考。

1 方法

1.1 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)[6]，成人主要根據(jù)典型的臨床病史(證實(shí)有誤吸事件)、存在危險因素(吞咽障礙、意識障礙等)以及特征性的影像學(xué)表現(xiàn)(重力依賴性肺浸潤)[7]。在兒童尤其是嬰幼兒，臨床表現(xiàn)可不典型，危險因素難以判斷，并且檢測手段受限，吸入性肺炎的診斷較為困難。參考成人診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床存在吸入性肺炎癥狀和體征；②影像學(xué)提示重力依賴性肺浸潤；③核素唾液顯像或上消化道造影證實(shí)有肺吸入。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 2014年12月1日至2018年6月30日我院住院的經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查、電子纖維喉鏡或支氣管鏡檢查明確有上氣道疾病的吸入性肺炎連續(xù)病例。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 新生兒吸入性肺炎多因分娩過程中羊水或胎糞吸入引起，臨床特征可能有所不同，故不納入本文分析。

1.4 臨床資料截取 從電子病歷系統(tǒng)中回顧性截取以下臨床資料用于本文分析，住院2次及以上的患兒采集第一次住院病史進(jìn)行分析。①一般情況：性別、年齡、入院體重、既往病史、出生史、家族史；②臨床特征：起病時間、既往下呼吸道感染次數(shù)、主要癥狀、機(jī)械通氣情況、ICU住院情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用；③輔助檢查：病原學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、電子纖維喉鏡、支氣管鏡檢查；④治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的72例上氣道疾病相關(guān)性吸入性肺炎患兒進(jìn)入分析，男47例(65.3%)。入院年齡范圍1～41月齡，中位年齡4(2,5.4)月齡。早產(chǎn)兒18例(25.0%)。32例(44.4%)患兒存在中、重度營養(yǎng)不良。中位住院天數(shù)11.5(8，19.5)d。中位住院費(fèi)用19 525(12 070，33 950)元人民幣。

表1 72例上氣道疾病類型及合并癥(n)

2.3 臨床表現(xiàn) 咳嗽67例(93.1%)，嗆奶48例(66.7%)，喘息31例(43.1%)，發(fā)熱28例(38.9%)， 喉鳴24例(33.3%)，發(fā)紺19例(26.4%)，喂養(yǎng)困難13例(18.1%)，聲嘶10例(13.9%)，呼吸困難10例(13.9%)，嘔吐9例(12.5%)。起病年齡<3月齡58例(80.6%)，中位起病年齡2(1，3)月齡。41例(56.9%)既往發(fā)生過1次以上肺炎，33例(45.8%)有新生兒期住院病史，11例(15.3%)既往有氣管插管病史。

2.4 輔助檢查 69例(95.8%)行核素唾液顯像檢查，其中肺吸入54例(78.3%)，包括雙側(cè)吸入25例，右側(cè)29例。35例(48.6%)行上消化道造影檢查，其中20例(57.1%)提示會厭功能差、可見造影劑進(jìn)入主氣管，6例(17.1%)胃扭轉(zhuǎn)，2例(5.7%)胃食管反流，1例(2.8%)食道氣道瘺。14例(19.4%)行同位素胃食管反流檢查，陽性9例(64.3%)。72例患兒均行胸部X線或CT檢查，雙側(cè)肺葉受累47例(65.3%)，右側(cè)受累22例(30.6%)，左側(cè)受累3例(4.2%)，病變多位于背側(cè)；肺不張14例(19.4%)，肺壞死、縱隔疝各2例(2.8%)，支氣管擴(kuò)張1例(1.4%)。5例(6.9%)合并支氣管狹窄，3例(4.2%)合并氣管性支氣管。5例(6.9%)行肺功能檢查，其中阻塞性病變4例(80.0%)，混合性病變1例(20.0%)。

64例(88.9%)行電子纖維喉鏡檢查，提示上氣道異常61例(95.3%)，其中6例喉軟化患兒進(jìn)一步行全麻下喉氣管硬鏡檢查，確診喉裂。27例行軟式支氣管鏡檢查，提示上氣道異常13例(48.1%)，氣管-支氣管軟化5例，支氣管狹窄1例，氣管食管瘺1例。

38例(52.8%)行心臟超聲檢查，其中動脈導(dǎo)管未閉5例，房間隔缺損5例，室間隔缺損1例，永存左上腔靜脈1例。40例(55.6%)行頭顱CT或MRI檢查，其中提示腦外間隙增寬12例，腦發(fā)育不良8例。

病原學(xué)檢查陽性50例(69.4%)，其中病毒、細(xì)菌、混合感染各16例，支原體、衣原體感染各1例。病毒感染以呼吸道合胞病毒最多(18/50，36%)，細(xì)菌感染以大腸埃希菌最多(9/50，18%)。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 72例患兒均接受抗生素治療，其中多種抗生素聯(lián)合治療41例(56.9%)。35例(48.6%)靜脈激素給藥，20例(27.8%)使用抑酸藥物，15例(20.8%)使用丙種球蛋白。33例(45.8%)需要氧療，其中18例為鼻導(dǎo)管吸氧，6例無創(chuàng)呼吸支持，9例有創(chuàng)機(jī)械通氣。54例(75.0%)接受鼻飼喂養(yǎng)。15例(20.8%)入ICU治療。8例(11.1%)在住院期間或出院后行手術(shù)治療。13例(18.0%)出院1月內(nèi)再次住院。3例合并多系統(tǒng)異常(神經(jīng)、心血管)患兒因重癥肺炎、呼吸衰竭于1歲前死亡。

2.6 有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病組臨床特征比較 表2顯示，兩組各36例，在性別、年齡、營養(yǎng)狀況、早產(chǎn)率、主要臨床表現(xiàn)、ICU住院、鼻飼率、病死率、住院天數(shù)、出院30 d內(nèi)再入院率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒更易反復(fù)肺炎，住院費(fèi)用更高。

3 討論

在成人，吸入性肺炎好發(fā)于伴有攝食-吞咽困難的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦卒中)患者[8]。而在處于發(fā)育過程中的兒童中，病因更復(fù)雜，除了神經(jīng)系統(tǒng)疾病，先天性上氣道解剖和功能異常(如喉軟化)亦可引起吞咽功能不協(xié)調(diào)并進(jìn)一步引起肺吸入[9-11]。

上氣道指環(huán)狀軟骨以上的氣道，包括鼻、咽與喉三部分，常見的先天性上氣道疾病包括：先天性喉軟化、先天性喉囊腫、聲帶麻痹等，以喉軟化最常見，可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他系統(tǒng)異常或作為某些遺傳綜合征的部分表現(xiàn)[12-14]。本文先天性上氣道異常相關(guān)性吸入性肺炎病例中以先天性喉軟化最多，可伴有喉裂、聲帶麻痹、氣管支氣管軟化等氣道復(fù)合病變以及呼吸系統(tǒng)外合并癥，累及神經(jīng)系統(tǒng)最多(50%)，遺傳綜合征占13.9%。提示對于這部分患兒應(yīng)積極行神經(jīng)、消化、心血管等系統(tǒng)評估，必要時行遺傳學(xué)檢測。先天性上氣道疾病的臨床表現(xiàn)有吸氣性呼吸困難、喘鳴、聲嘶和吞咽困難等[15]。本文中，咳嗽、嗆奶、喘息為最主要表現(xiàn)，80%患兒在生后3個月內(nèi)起病。45.8%患兒有新生兒期住院病史，56.9%有反復(fù)肺炎病史。

表2 有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒臨床特點(diǎn)比較(n)

注 1)分母為行同位素吸入檢查例數(shù)

上氣道疾病的診斷多由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行，在臨床評估基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查可明確。需要注意的是，電子纖維喉鏡操作方便，可在床旁進(jìn)行，對于兒童先天性上氣道疾病的診斷價值不容忽視，本文中診斷陽性率為95.3%。但其可視范圍僅限于聲門上，對于聲門以下病變(比如喉裂、聲門下狹窄、氣管軟化)容易漏診[5, 16]。本文中6例患兒纖維喉鏡診斷喉軟化，但其喉軟化程度難以解釋臨床反復(fù)吸入性肺炎發(fā)作，最終經(jīng)喉氣管硬鏡檢查確診喉裂。提示對于反復(fù)吸入性肺炎患兒，必要時在全麻下行喉氣管硬鏡檢查。

臨床上，兒童吸入性肺炎的診斷存在一定挑戰(zhàn)性，不同文獻(xiàn)報告采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同[17]。由于缺乏靈敏度、特異度高的檢測手段，兒童肺吸入的診斷受到限制，而且，肺吸入和慢性呼吸道癥狀、反復(fù)呼吸道感染、慢性肺損傷之間難以建立明確的因果關(guān)系[18]。目前兒童肺吸入的診斷主要有以下方法：①吞咽造影檢查(VFSS)，被認(rèn)為是評估成人吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，需要在放射科由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢查，檢查中存在放射暴露，而且需要患者積極配合，因而在嬰幼兒的應(yīng)用上受到限制[17]；②纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(FEES)，常由耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行，局麻后利用纖維內(nèi)窺鏡直視下觀察有無誤吸，無放射暴露，但該檢查為有創(chuàng)操作，不能觀察吞咽的全過程，并有可能出現(xiàn)出血、喉頭痙攣、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)等不良反應(yīng)[19]；③核素唾液顯像，將99Tcm-硫膠體或99Tcm-DTPA滴入口腔內(nèi)，形成99Tcm-硫膠體或99Tcm-DTPA唾液混合物，利用放射性核素顯影儀獲得唾液流經(jīng)途徑影像，能夠無創(chuàng)性探測吞咽引起的肺吸入，而且對配合度要求低，放射劑量低于VFSS，適合嬰幼兒[20]。本文中主要采用核素唾液顯像檢查進(jìn)行肺吸入的診斷，64例患兒中有54例檢查結(jié)果為陽性，另外10例經(jīng)上消化道造影發(fā)現(xiàn)肺吸入。提示核素唾液顯像對于兒童上氣道相關(guān)性吸入性肺炎有良好的診斷價值，并且可與其他吸入檢查聯(lián)合應(yīng)用以提高診斷陽性率。

既往研究顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病可引起咳嗽反射減弱、吞咽障礙、胃食管反流，增加了吸入性肺炎的患病風(fēng)險[6, 21]。本文將72例患兒按照有無神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)行分組比較，兩組患兒臨床表現(xiàn)差異不明顯，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒更易反復(fù)肺炎，住院費(fèi)用更高。因而在臨床上，對于合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的上氣道異?；純?，應(yīng)給予更多關(guān)注，對于肺吸入給予更積極干預(yù)，以期降低肺損傷，減輕疾病負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。

上氣道疾病相關(guān)性吸入性肺炎的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行。治療要點(diǎn)包括以下方面。①減少吸入事件：調(diào)整喂養(yǎng)體位及方式，使用稠厚飲食或鼻飼；及時清理口咽分泌物或使用抗膽堿能藥物，甚至唾液腺注射肉毒毒素或結(jié)扎以減少唾液分泌；調(diào)整體位或使用藥物減少胃食管返流；對于氣管食管瘺、Ⅱ～Ⅳ型喉裂、重度喉軟化等疾病，可在充分評估后行手術(shù)治療；康復(fù)訓(xùn)練以及神經(jīng)肌肉電刺激促進(jìn)吞咽協(xié)調(diào)。②使用支氣管擴(kuò)張劑或高滲鹽水等霧化，聯(lián)合拍背、吸痰等氣道護(hù)理，促進(jìn)吸入物排出。③保持口腔、鼻腔局部環(huán)境清潔，減少細(xì)菌吸入。④合理抗感染治療?？股氐倪x擇取決于來源(社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性)以及是否存在感染多重耐藥菌的風(fēng)險。對于大多數(shù)社區(qū)來源以及無多重耐藥菌感染風(fēng)險的吸入性肺炎患者，推薦氨芐青霉素舒巴坦、碳青霉烯類等單種抗生素治療[7]。本文中一半患兒接受聯(lián)合抗感染治療，存在過度治療的可能，提示臨床工作中應(yīng)重視病原學(xué)證據(jù)，合理使用抗感染藥物。也提示缺乏我國兒童吸入性肺炎常見病原譜及其耐藥現(xiàn)狀的數(shù)據(jù)。⑤對于并發(fā)支氣管擴(kuò)張、閉塞性細(xì)支氣管炎患兒，可考慮長期激素、阿奇霉素抗炎治療[18, 22]。需要注意的是，激素并不作為吸入性肺炎的常規(guī)治療，本文中激素的使用率較高可能與喘息有關(guān)。

綜上，先天性上氣道疾病相關(guān)性吸入性肺炎好發(fā)于嬰兒期，絕大多數(shù)在生后3個月內(nèi)起病，可有新生兒期住院及反復(fù)肺炎病史，以咳嗽、嗆奶、喘息為主要臨床表現(xiàn)，容易出現(xiàn)氣道復(fù)合病變以及呼吸系統(tǒng)外合并癥，伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常患兒更易反復(fù)肺炎，疾病負(fù)擔(dān)更重。內(nèi)窺鏡、CT、核素唾液顯像、上消化道造影等檢查有助于疾病診斷。治療方案包括調(diào)整喂養(yǎng)、減少返流、抗感染、促進(jìn)分泌物排出等內(nèi)科治療，必要時手術(shù)干預(yù)。該病的管理需要呼吸科、耳鼻喉科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)同進(jìn)行。