王 真 劉 青 蔣 慧 楊靜薇 李 紅 邵靜波 張 娜 陳 凱 朱嘉蒔

兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)是兒童期最常見的惡性血液病。近年來，隨著分子生物學(xué)和細胞免疫學(xué)的飛速發(fā)展，以及化療方案的加強，ALL患兒的5年無病生存率(DFS)可達80%以上，標危(SR)組達90%以上[1]。良好的預(yù)后與化療強度有直接關(guān)系，但連續(xù)化療導(dǎo)致的中性粒細胞缺乏并發(fā)嚴重感染也日益受到重視。10%～50%的實體腫瘤患兒和>80%的血液惡性腫瘤患兒在≥1個療程化療后會出現(xiàn)與中性粒細胞缺乏相關(guān)的發(fā)熱(FN)[2]。ALL并發(fā)中性粒細胞缺乏患兒機體抵抗力極低，大部分患兒感染灶不明確，20%～30%有臨床癥狀，常見感染部位有腸道、肺部、皮膚等[2-3]。據(jù)報道10%～30%的ALL患兒合并血流感染多發(fā)生在長期、嚴重粒細胞缺乏期，表現(xiàn)為膿毒血癥或膿毒血癥性休克，病情進展快，難以早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)[4]。本研究對上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)血液腫瘤科收治的有FN的ALL患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在提高早期診斷意識。

1 方法

1.1 FN血流感染判斷標準 參考美國感染學(xué)會(IDSA)診斷標準[2, 5]：①中性粒細胞絕對計數(shù)(ANC)<0.5×109·L-1或預(yù)計48 h后<0.5×109·L-1；②單次口腔溫度>38.3°C或>38.0°C持續(xù)>1 h，伴呼吸道、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)等臟器的感染癥狀；③血流感染需滿足血培養(yǎng)雙側(cè)或單側(cè)陽性；④抗生素治療有效。

1.2 納入標準 ①2007年1月1日至2016年12月31日于我院血液腫瘤科經(jīng)細胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)(MICM)分型確診的ALL患兒；②在我院接受≥1個療程化療并獲得骨髓緩解；③化療后發(fā)生FN血流感染。

1.3 危險程度評估 所有患兒根據(jù)初診MICM分型參照CCCG-2005-2009-2015ALL化療方案進行ALL危險程度評估[6]，分為SR組和中/高危(IR/HR)組。

1.4 化療方案 根據(jù)患兒危險程度評估，化療方案分別采用CCCG-2005-2009-2015 ALL SR或IR/HR化療方案[7]：誘導(dǎo)緩解(VPDL)、鞏固治療(CAT)，庇護所治療(HDMTX)，早期強化、間期治療和維持治療(6-MP+MTX)，總療程2～2.5年。IR/HR組與SR組方案主要有以下區(qū)別。①誘導(dǎo)緩解：IR/HR組培門冬酰胺酶2 000 U·m-22次，SR組為普通門冬酰胺酶6 000 U·m-210次；②庇護所治療：HDMTX在IR/HR和SR組分別為5和3 g·m-2；③早期強化及間期治療：IR/HR組培門冬酰胺酶2 000 U·m-26次，柔紅霉素25 mg·m-25次，大劑量阿糖胞苷2 g·m-24次；SR組普通門冬酰胺酶6 000 U·m-220次，柔紅霉素25 mg·m-21次。

1.5 血培養(yǎng)[3-4]化療后發(fā)生FN血流感染的患兒，無中心靜脈置管者同時抽取雙側(cè)不同部位外周靜脈血，有中心靜脈置管者同時抽取導(dǎo)管內(nèi)和外周靜脈血，進行血培養(yǎng)。血液培養(yǎng)量3～5 mL。血培養(yǎng)采用雙側(cè)雙瓶法。

1.6 菌株鑒定 菌株的分離、鑒定及藥敏分析按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。分離菌株采用 CLSI 2014年版推薦的紙片擴散法(K-B)進行藥敏試驗，質(zhì)控菌為金黃色葡萄球菌(金葡萄) ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌 ATCC49619 和流感嗜血桿菌ATCC49247，并按CLSI 2014年版標準判斷結(jié)果。

1.7 臨床資料采集 從我院電子病歷系統(tǒng)采集以下臨床資料用于本文分析。①人口學(xué)信息：性別、年齡；②臨床資料：診斷、血流感染住院例次、危險程度評估；③實驗室檢查：ANC、血培養(yǎng)、病原菌檢出情況和耐藥菌情況；④治療：化療方案；⑤緩解程度。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHONET 5.6 軟件分析菌株的分布及藥敏特點。同一患兒發(fā)生多次FN者按例次統(tǒng)計，同一患兒同一時間不同部位血培養(yǎng)的重復(fù)菌株只計1次。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用多元Logistic回歸分析。采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間共收治ALL患兒312例，發(fā)生FN住院病例共1 548例次，男901例次，女 647例次，年齡0.5～16(5.6±3.5)歲。SR組845例次，IR/HR組703例次。所有患兒均獲得d 19的骨髓緩解。

血流感染總發(fā)生率8.2%(127/1 548)，其中雙側(cè)血培養(yǎng)陽性71.6%(91/127)，單側(cè)血培養(yǎng)陽性28.4%(36/127)，導(dǎo)管陽性15.7%(20/127)。 SR組和IR/HR組FN血流感染發(fā)生率分別為5.5%(47/845)和11.3%(80/703)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.246，P=0.001)。

2.2 FN病原菌檢出情況 革蘭陰性菌(G-菌) 47.2%(60/127)，革蘭陽性菌(G+菌) 51.1%(65/127)，真菌1.5%(2/127)。G-菌中最常見細菌為大腸埃希菌(15.7%，20/127)，其次為銅綠假單胞菌(7.8%，10/127)、鮑曼不動桿菌(5.5%，7/127)、肺炎克雷伯桿菌(5.5%，7/127)、嗜麥芽窄食單胞菌(3.9%，5/127)和放射土壤桿菌(1.5%，2/127)。G+菌以凝固酶陰性葡萄球菌最常見(26.7%，34/127)，其次為金黃色葡萄球菌(8.6%，11/127)、緩癥鏈球菌(2.3%，3/127)等。真菌均為近平滑假絲酵母菌(1.5%，2/127)(表1)。

2.3 病原耐藥菌檢出情況 G+菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌9/11株(81.8%)，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌30/34株(88.2%)，未檢出耐利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧葡萄球菌屬菌株及腸球菌菌屬菌株。G-菌中檢出產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌9/20株(45.0%)，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌3/7株(42.8%)，耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯桿菌1/7株(14.3%)(表1)。

2.4 病原菌變化趨勢 以前5年(2007年1月1日至2011年12月31日)和后5年(2012年1月1日至2016年12月31日)分組觀察主要病原菌構(gòu)成情況。前5年G-菌43.2%(29/67)，G+菌56.7%(38/67)；后5年G-菌53.4%(31/58)，G+菌46.5%(27/58)。前后5年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.287，P=0.257)。表1顯示，凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌構(gòu)成比在前后5年差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；銅綠假單胞菌構(gòu)成比增加，前后5年差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.712，P=0.030)。

2.5 血流感染與ALL治療相關(guān)比較

2.5.1 感染發(fā)生與化療階段相關(guān)性 127例次ALL患兒不同化療階段發(fā)生血流感染頻率為：誘導(dǎo)緩解32例次(25.2%)，鞏固2例次(1.6%)，早期強化12例次(9.4%)，間期治療78例次 (61.4%)，維持治療3例次(2.4%)。不同危險程度發(fā)生血流感染比較，SR組較IR/HR組在誘導(dǎo)緩解期血流感染發(fā)生率高[42.6%(20/47)vs15.0%(12/80),χ2=11.925,P=0.001]；IR/HR組在間期治療期血流感染發(fā)生率較SR組高[71.2(57/80)vs40.4%(19/47),χ2=11.706，P=0.001]。早期強化、鞏固和維持階段，SR組和IR/HR組在誘導(dǎo)緩解期血流感染分別為6/6，0/2和2/3。

2.5.2 血流感染與粒細胞缺乏相關(guān)性 ANC<0.1、～0.5和～1.0×109·L-1時，血流感染分別為110例次(86.6%)、10例次(8.0%)和7例次(5.6%)；ANC<0.1×109·L-1時較ANC≥0.1×109·L-1時血流感染發(fā)生率率明顯升高(χ2=11.704,P=0.001)。ANC<0.1×109·L-1時，G-菌血流感染發(fā)生率較G+菌高 (91.6%vs78.5%，P=0.041)。G-菌合并感染性休克發(fā)生率較G+菌高(P=0.002)(表2)。

2.6 血流感染多因素回歸分析 將與血流感染發(fā)生相關(guān)的變量經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量行非條件Logistic回歸模型進行危險因素多元分析，結(jié)果顯示：ALL的危險程度分層I/HR的OR值為1.891，95%CI：1.105～10.621(回歸系數(shù)1.105，P=0.015)，ANC<0.1×109·L-1的OR值為0.754，95%CI：0.011～9.782(回歸系數(shù)0.282，P=0.025)是血流感染發(fā)生的獨立危險因素。

3 討論

血流感染嚴重威脅ALL患兒生命，是主要死亡原因之一[8-9]。血流感染病原菌的分布和耐藥性存在地區(qū)差異，受抗菌藥物用藥習(xí)慣、中心靜脈導(dǎo)管的置入情況、化療強度和病房條件等因素影響，并隨著時間的變遷而發(fā)生變化。

表1 主要病原菌及耐藥菌前后5年對比情況[n(%)]

表2 G+菌、G- 菌血流感染一般臨床特點及感染性休克發(fā)生率比較[n(%)]

近30年來，國內(nèi)外多中心血液腫瘤患者由于靜脈留置導(dǎo)管的使用增加，F(xiàn)N患者血流感染病原菌譜發(fā)生了很大的變化，G+菌逐漸取代G-菌成為優(yōu)勢菌[10]。我院近10年ALL FN患兒血培養(yǎng)標本中共分離菌株127株，前后5年均以G+菌為主要病原菌(51.3%vs56.7%)，5年內(nèi)有上升趨勢，與文獻報道相符[11]。G+菌成為優(yōu)勢菌的可能原因有: ①靜脈留置導(dǎo)管的應(yīng)用增多，1992年研究顯示兒童總體中心靜脈置管血流感染(CRBSI)常見病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌(35%)，其次為金黃色葡萄球菌(25%)[12]，目前凝固酶陰性葡萄球菌仍為兒童惡性血液病CRBSI患兒最常見的病原菌。凝固酶陰性葡萄球菌具有細菌黏質(zhì)等致病因子，有一定致病能力, 并對光滑物體具有特殊的黏附作用，廣泛使用一次性注射器、輸液器、輸血袋，也為凝固酶陰性葡萄球菌定植與感染創(chuàng)造了條件，反復(fù)地侵入性操作及廣譜抗生素的大量使用，使得凝固酶陰性葡萄球菌的血源性感染比例明顯增加；②碳青霉烯類藥物的廣泛使用使G-菌的感染率呈下降趨勢；③大劑量化療所導(dǎo)致的黏膜炎。

文獻報道，G-菌血流感染的危險因素包括住院、低ANC、長期中性粒細胞減少和既往抗生素治療等[2、13]，G-菌血流感染合并休克的病死率12%～38%[14]。本研究結(jié)果顯示，G-菌較G+菌血流感染更易發(fā)生于嚴重粒細胞缺乏階段(ANC<0.1×109·L-1)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.041)。血流感染最常發(fā)生于間期治療階段(包含再誘導(dǎo)化療階段，59.2%)，其次為誘導(dǎo)緩解(25.6%)、早期強化(9.6%)和維持階段(1.4%)，鞏固階段發(fā)生率最低(1.6%)。SR組血流感染多發(fā)生在誘導(dǎo)緩解階段，IR/HR組多發(fā)生于間期治療階段，提示不同危險程度患兒對化療的敏感性與化療強度和頻度有一定關(guān)系，與既往研究結(jié)果相一致[13]。分析原因主要有：在誘導(dǎo)緩解期，化療方案SR與IR/HR差異不大，SR患兒對化療方案更加敏感；IR/HR患兒間期治療階段化療強度和頻度較SR明顯加強；因此，在初診階段根據(jù)分子遺傳學(xué)等及早識別極低危ALL患兒，避免強化療，有助于減低重癥感染率。各化療階段G-菌與G+菌血流感染構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與骨髓是否緩解無相關(guān)性。血流感染合并感染性休克發(fā)生率G-菌與G+菌差異有統(tǒng)計學(xué)意義(31.4%vs9.2%，P=0.002)。因此，嚴重粒細胞缺乏期應(yīng)高度警惕G-菌尤其是耐藥性G-菌感染可能。

近年來，一些成年癌癥中心中性粒細胞減少患者的血流感染主要病原菌已從G+菌轉(zhuǎn)變?yōu)镚-菌，兒童中相關(guān)報道較少[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)粒細胞嚴重缺乏者G-菌感染較G+菌高(91.6%vs78.5%，P=0.041)，銅綠假單胞菌感染率前后5年有上升趨勢(2.9%vs13.8%，P=0.030)。G-菌感染病情進展快，更需要密切關(guān)注臨床癥狀，在等待病原學(xué)結(jié)果前經(jīng)驗性抗生素應(yīng)用是提高治愈率的關(guān)鍵，應(yīng)早期干預(yù)和及時控制感染。建議通過采取降級策略來避免抗生素過度使用引起的附帶損害[17]。

根據(jù)國際FN伴感染指南(IDSA)，F(xiàn)N患兒入院經(jīng)驗性抗生素治療首選三代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。當經(jīng)驗性使用碳青霉烯類藥物的患兒感染仍進展但又未獲得病原學(xué)證據(jù)時，需考慮到鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等不發(fā)酵糖G-菌感染的可能，可將抗感染藥物調(diào)整為頭孢哌酮-舒巴坦或聯(lián)用氨基糖苷類、氟喹諾酮類等較敏感的藥物。若合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、軟組織感染、導(dǎo)管感染等，可加用萬古霉素或利奈唑胺等。

2011年以后銅綠假單胞菌血流感染風(fēng)險的上升可能與FN住院患者首選經(jīng)驗性抗生素治療相關(guān)[18]。由于三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物等廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，產(chǎn)ESBLs和耐碳青霉烯酶G-菌流行有增加趨勢[19-20]，F(xiàn)N患者先前的抗生素用藥史及用量是耐藥菌血流感染的最常見危險因素。自20世紀90年代以來，泛耐藥的G-感染增加,在世界范圍內(nèi)成為一個重大的臨床問題[21]。本研究對近10年ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯桿菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯桿菌的資料分析未見明顯增加(P>0.05)，可能與規(guī)范抗生素使用有一定關(guān)系。

FN血流感染患者病原菌的分布、耐藥性及臨床癥狀都有其特點，監(jiān)測細菌流行病學(xué)對于有效合理選用抗生素、降低患者的病死率、改善患者預(yù)后有重要意義。