權(quán)虎城 申 威 虞傲文 李明月 金文哲△

（1延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，延吉133000；2梅河口市中心醫(yī)院麻醉科，梅河口135000）

突發(fā)性耳聾好發(fā)于老年人群，近年來突發(fā)性耳聾發(fā)病率逐年上升且越來越年輕化，是臨床常見急癥之一，因此有必要尋求一種快速有效的治療方法，解決感音神經(jīng)性聽力損失。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 (stellate ganglion block, SGB)是治療突發(fā)性耳聾一種有效的治療方法[1]，操作技術(shù)上有傳統(tǒng)盲探穿刺定位法和超聲引導(dǎo)治療技術(shù)，有研究表明[2]，超聲引導(dǎo)下SGB較盲探穿刺定位法具有穿刺成功率高、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于疼痛臨床。本文探討了超聲引導(dǎo)下SGB治療突發(fā)性耳聾的安全性、有效性、聽閾的變化情況及不良反應(yīng)的發(fā)生率，為臨床工作中廣泛應(yīng)用超聲進(jìn)行神經(jīng)阻滯等操作提供參考。

方 法

1.一般資料

選擇2015年10月至2018年1月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科和耳鼻喉科收治的突發(fā)性耳聾病人48例（單耳發(fā)?。?2例，女26例，年齡20～74歲，病程2～14天，按照數(shù)字表格法隨機(jī)分為對(duì)照組和超聲組，每組24例，比較兩組患者一般資料（年齡分布、性別、病程、治療前平均聽閾）對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與病人及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性耳聾診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≤14天；③單側(cè)發(fā)?。虎茼樌瓿蒘GB治療，每日1次、一療程10次的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①聲導(dǎo)抗、前庭功能試驗(yàn)、頭顱MRI等提示器質(zhì)性病變；②合并出血性疾病或心功能不全；③嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等不能配合治療的病人。

2.方法

超聲引導(dǎo)下SGB參照文獻(xiàn)[3,4]的操作方法，病人入室后取仰臥位，頭居中，肩下墊薄枕，常規(guī)消毒，頭后仰，口微張。采用Micro Maxx彩色多普勒超聲儀（Sono Site公司，美國(guó)）進(jìn)行超聲引導(dǎo)，探頭頻率8～13 MHz。定位C6橫突基部，在C6水平獲取頸部的橫軸位視圖。識(shí)別頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、甲狀腺、氣管、食道、頸長(zhǎng)肌、C6神經(jīng)根及C6橫突等解剖結(jié)構(gòu)。采用平面內(nèi)進(jìn)針法，穿過頸前筋膜、當(dāng)針尖到達(dá)頸長(zhǎng)肌前方時(shí)停止進(jìn)針。SGB成功的標(biāo)準(zhǔn)為注射藥物側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征，霍納綜合征判定標(biāo)準(zhǔn)：阻滯側(cè)出現(xiàn)上瞼下垂，瞳孔縮小，顏面血管擴(kuò)張（面紅、皮溫升高和鼻塞等）?；爻榇_定沒有血液，緩慢注射1%利多卡因7 ml。通過觀察頸長(zhǎng)肌內(nèi)局部麻醉藥擴(kuò)散的情況及椎前筋膜的膨脹情況，進(jìn)一步確認(rèn)SGB操作成功。超聲引導(dǎo)SGB操作均由同一位資深醫(yī)生完成。

對(duì)照組采用氣管旁入路法，用食指、中指同時(shí)觸摸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣，大約在環(huán)狀軟骨平面時(shí)，將胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘推向外側(cè)指尖下壓觸及C6橫突前結(jié)節(jié)，手指固定不動(dòng)，穿刺針與皮膚垂直刺入，觸及骨質(zhì)后回抽無血、無氣、無腦脊液后，稍退針，再次回抽無血、無氣、無腦脊液后，注入1%利多卡因7 ml。

3.觀察指標(biāo)

療效評(píng)定：參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性耳聾的療效標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：受損頻率聽閾恢復(fù)到正常水平或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；②顯效：受損頻率平均聽閾提高30 dB以上；③有效：受損頻率平均聽閾提高15～30 dB之間；④無效：受損頻率平均聽閾改善在15 dB以下。

總有效率=（痊愈數(shù)＋顯效數(shù)＋有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。

阻滯成功率：阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征說明星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功，可表現(xiàn)為阻滯側(cè)瞳孔不同程度縮小、上眼瞼不同程度下垂、眼結(jié)膜充血、鼻塞、無汗或者不同程度的皮膚溫度升高。

并發(fā)癥情況：穿刺部位出血或血腫、氣胸、局部麻醉藥中毒、喉返神經(jīng)阻滯（聲音嘶啞）、臂叢神經(jīng)阻滯等。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

兩組病人治療前后平均聽閾變化情況，治療前兩組平均聽閾對(duì)比無顯著性差異(P＞0.05)；治療后10天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，兩組平均聽閾均低于治療前，且超聲組低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見表2）。

超聲組總有效率(95.83%)高于對(duì)照組(62.5%)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見表3）。

超聲組阻滯成功率(98.75%)高于對(duì)照組(77.92%)，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見表4）。

超聲組和對(duì)照組喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生率各為0.83%和6.25%；臂叢神經(jīng)阻滯發(fā)生率各為0.83%和4.17%；局部麻醉藥中毒發(fā)生率各為0.42%和2.08%；總的不良反應(yīng)發(fā)生率各為2.08%和12.50%，兩組比較除局部麻醉藥中毒發(fā)生率以外的各項(xiàng)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P?0.05，見表5）。

討 論

突發(fā)性耳聾臨床治療上采用改善內(nèi)耳微循環(huán)、激素、高壓氧等綜合治療方法，關(guān)鍵是改善內(nèi)耳微循環(huán)，擴(kuò)張血管，從而提高供應(yīng)內(nèi)耳的血液和營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到改善聽力的治療效果[5]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療突發(fā)性耳聾的機(jī)制是針對(duì)其血液循環(huán)障礙這一特點(diǎn)進(jìn)行的。來自星狀和頸中神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維少量的連接于耳蝸血管而且僅僅可能分布在較大的血管上，然而來自頸上神經(jīng)節(jié)的節(jié)后纖維分布于基底動(dòng)脈直至整個(gè)耳蝸動(dòng)脈[6]。這樣看來阻滯星狀神經(jīng)節(jié)的效果可能不及阻滯頸上神經(jīng)節(jié)，但是交感神經(jīng)纖維是通過左右星狀神經(jīng)節(jié)的延伸投射到頸上神經(jīng)節(jié)的，因此如果徹底阻滯了星狀神經(jīng)節(jié)，有髓節(jié)前神經(jīng)纖維和星狀神經(jīng)節(jié)突觸可以被同時(shí)阻滯[7]。星狀神經(jīng)節(jié)在頸部較深的位置，周圍有許多重要臟器和血管、神經(jīng)，傳統(tǒng)的盲探方法操作存在很多風(fēng)險(xiǎn)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作也不能避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣和應(yīng)用[8]。隨著超聲技術(shù)在臨床診療中的應(yīng)用，近幾年來超聲引導(dǎo)下各種神經(jīng)阻滯治療，均取得了良好的效果，我們的治療方案為：進(jìn)行SGB治療，每日1次、一療程10次。研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下SGB組平均聽閾明顯低于對(duì)照組，兩組病人總有效率分別為95.83%、62.5%，阻滯成功率分別為98.75%、77.92%，不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為2.08%、12.5%。

表1 兩組病人一般資料比較(n=24,D)

表1 兩組病人一般資料比較(n=24,D)

組別 性別(n) 年齡（歲） 病程（天） 平均聽閾(dB)男 女對(duì)照組 12 12 58.3±15.1 6.1±2.9 69.2±10.6超聲組 10 14 58.6±16.5 5.8±2.7 63.6±17.8

表2 兩組病人治療前后平均聽閾比較(dB, n=24,D)

表2 兩組病人治療前后平均聽閾比較(dB, n=24,D)

*P?0.05，與治療前比較；#P?0.05，與對(duì)照組比較

治療后10天 1個(gè)月 3個(gè)月 6個(gè)月對(duì)照組 69.2±10.6 47.2±17.4* 47.7±18.3* 48.1±19.2* 48.4±18.3*超聲組 63.6±17.8 36.5±18.2*# 36.6±16.5*# 37.3±17.6*# 37.4±16.2*#組別/平均聽閾 治療前

表3 兩組病人臨床療效比較(n=24, %)

表4 兩組阻滯成功率比較(n=24, %)

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n=24, %)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療突發(fā)性耳聾可以清楚地顯示操作部位的軟組織結(jié)構(gòu)，穿刺針的路徑由淺入深[9]，避開重要的血管神經(jīng)（臂叢神經(jīng)、椎動(dòng)脈、頸動(dòng)靜脈等）及重要臟器（甲狀腺、氣管、食管、肺等），實(shí)現(xiàn)了定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)引導(dǎo)、穿刺精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)[10]。很大程度上提高了治療有效率及阻滯成功率，同時(shí)也減少了反復(fù)穿刺定位引起的并發(fā)癥（出血、血腫、神經(jīng)損傷、氣胸等），提高了病人治療的依從性?？捎行У靥岣呋颊叩纳钯|(zhì)量和滿意度，臨床上值得推廣。