王睿嫻 田心毅 占恭豪 李 軍 許 峰 吳彬彬△

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 1疼痛科；2麻醉科，溫州 325027）

目前，全世界范圍內(nèi)的腰痛發(fā)生率已達(dá)到20%，成為導(dǎo)致美國(guó)45歲以下成年人勞動(dòng)力喪失的主要原因[1,2]。在中國(guó)，約有80%的人群一生中至少經(jīng)歷一次腰痛和/或下肢痛，其中約有20%是由腰椎間盤突出(lumbar disc herniation, LDH)所致[3]。腰椎間盤突出被認(rèn)為是導(dǎo)致中國(guó)40歲以下成年人腰痛和/或下肢痛最主要原因之一，嚴(yán)重影響人們的日常生活[4]。許多LDH病人在接受推拿、牽引或者藥物等保守治療后癥狀緩解，但仍有約20%病人經(jīng)上述治療后癥狀無改善[5]。腰椎間盤髓核摘除術(shù)是治療LDH的有效措施，其中傳統(tǒng)的開放性手術(shù)(open discectomy, OD)過去被認(rèn)為是治療LDH的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但有時(shí)需要大范圍切除椎板等組織，增加術(shù)中出血量、術(shù)后脊柱不穩(wěn)和延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)期等，同時(shí)也增加醫(yī)療費(fèi)用和加重病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。據(jù)報(bào)道，病人對(duì)OD不滿意率達(dá)5%～20%[7]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是近年來快速發(fā)展的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，在過去十年成為臨床上治療LDH主要手術(shù)方式之一[8]。但是目前臨床上仍缺乏相關(guān)的大樣本PELD臨床療效隨訪研究。

方 法

1.一般資料

納入2015年7月至2016年4月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科接受PELD手術(shù)的120例診斷為“腰椎間盤突出癥”、并符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的病人。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前MRI和CT資料明確腰椎間盤突出癥（單節(jié)段或多節(jié)段突出）診斷；②病人有放射痛、肌力下降或者感覺麻木等癥狀；③之前有或沒有接受過開放性手術(shù)或其它微創(chuàng)手術(shù)治療；④已接受保守治療至少12周，但癥狀未能有效緩解、需手術(shù)治療的病人；⑤同意參與這項(xiàng)隨訪研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的脊柱畸形或脊柱不穩(wěn)；②癥狀不是由LDH所致；③無法忍受PELD手術(shù)操作；④有局部麻醉藥物不良反應(yīng)史；⑤有全身感染或存在凝血功能障礙；⑥有MRI掃描禁忌證；⑦有嚴(yán)重精神疾病或無法合作病人；⑧不愿意參與這項(xiàng)隨訪研究。

最后，本研究納入106例之前未接受任何腰椎手術(shù)治療病人，14例在納入本研究前已接受OD、PELD或腰椎間盤射頻消融手術(shù)治療病人。

2.手術(shù)操作

本研究中的所有手術(shù)主要由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生采用Joimax經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（卡爾斯魯厄，德國(guó)）完成。病人健側(cè)臥位，采用C形臂機(jī)定位手術(shù)椎間盤和椎弓根位置，畫一條從下位椎體上關(guān)節(jié)突邊緣至皮膚表面的延長(zhǎng)線。皮膚進(jìn)針點(diǎn)至脊柱中線距離為10～12 cm。采用0.5%利多卡因1.0～1.5 ml穿刺部位局麻后，進(jìn)行以下操作：插入18-G克氏針，并在C形臂機(jī)引導(dǎo)下插入至下位椎間盤上關(guān)節(jié)突上緣位置。退出針芯，注入0.5%利多卡因20 ml進(jìn)行麻醉，插入導(dǎo)引鋼絲、退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲制造一個(gè)直徑0.6 cm～0.8 cm的切口，逐級(jí)插入擴(kuò)張管和工作導(dǎo)管。退出導(dǎo)引鋼絲和擴(kuò)張管，插入導(dǎo)棒，根據(jù)病人病情確定是否需要術(shù)中切除下位椎間盤上關(guān)節(jié)突進(jìn)行減壓或擴(kuò)大手術(shù)通道；如不切除上關(guān)節(jié)突，將導(dǎo)棒繞過上關(guān)節(jié)突、漂移至手術(shù)區(qū)域。沿著工作導(dǎo)棒方向先后插入工作套管和脊柱內(nèi)鏡。摘除突出髓核，根據(jù)病人情況決定是否進(jìn)行椎間盤成型，術(shù)中對(duì)病人進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)測(cè)試神經(jīng)根減壓是否徹底。手術(shù)完畢后，對(duì)術(shù)野進(jìn)行灌洗和充分止血；最后退出內(nèi)鏡，縫合切口。

3.指標(biāo)記錄

在術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后7天、術(shù)后30天、術(shù)后90天、術(shù)后180天和術(shù)后1年等時(shí)間點(diǎn)，采用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale, NRS)（0～10分）評(píng)估病人腰痛和/或下肢疼痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)0%～100%評(píng)估PELD術(shù)后臨床療效。記錄癥狀持續(xù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、再次手術(shù)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和總住院天數(shù)等；在最后一次隨訪采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并記錄這1年LDH復(fù)發(fā)例數(shù)。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：為癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：稍有癥狀，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無影響；可：為癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

4.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用相關(guān)樣本秩和檢驗(yàn)分析。采用SPSS 19.0軟件分析，P?0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基礎(chǔ)值

此研究共納入120例腰椎間盤突出癥病人，其中47名女性(39.2%)、73名男性(60.8%)。所有納入病人中，有2例病人手術(shù)部位為L(zhǎng)2-3、2例為L(zhǎng)3-4、66例為L(zhǎng)4-5、41例為 L5-S1、3例為 L3-4和L4-5、2例為L(zhǎng)3-4和L5-S1、4例為L(zhǎng)4-5和L5-S1。納入病人平均年齡為53.6±14.7歲（24～85歲）；病人入院前癥狀平均持續(xù)時(shí)間為37.8±6.1月（3月～3年）；平均手術(shù)時(shí)間為114.1±36.5 min；平均住院天數(shù)為10.0±0.6天 (5～50 d)，其中包括2例病人在此次住院期間接受PELD手術(shù)后癥狀未能緩解而接受第二次PELD手術(shù)治療。1例為73歲女性病人，表現(xiàn)為右下肢疼痛，在接受首次PELD手術(shù)治療后右下肢疼痛癥狀未能改善，經(jīng)影像資料證實(shí)仍有突出髓核殘留，在3周后接受第二次PELD手術(shù)治療，該病人總住院天數(shù)為50 d；1例為60歲女性病人，表現(xiàn)為左側(cè)腰部和左下肢疼痛，在首次手術(shù)2周后接受第二次PELD手術(shù)治療，該病人的總住院天數(shù)為41 d。這2例病人第二次術(shù)后均恢復(fù)良好，但拒絕繼續(xù)參與隨訪。此外，有1例病人在住院期間發(fā)生腦出血，其住院時(shí)間為42 d；1例病人術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根損傷，住院天數(shù)為36 d。1年隨訪中發(fā)現(xiàn)2例病人有腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)（見表1）。

表1 納入病人基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表(D)Table1 Demographic characteristics (D)

表1 納入病人基本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表(D)Table1 Demographic characteristics (D)

LDH復(fù)發(fā)（例）Recurrence of LDH (n)神經(jīng)根損傷Neural root trauma手術(shù)時(shí)間（分鐘）Operation time (min)男性(M) 女性(F)73 (60.8%) 47 (39.2%) 53.6±14.7 37.8±6.1 114.1±36.5并發(fā)癥（例）Complication (n)性別（例）Gender (n)年齡（歲）Age (Y)癥狀（月）Symptoms (m)住院時(shí)間（天）Hospital (d)硬膜囊撕裂Dural tear 1 2 10.0±0.6 2

2.并發(fā)癥

1例男性病人術(shù)中出現(xiàn)L5-S1神經(jīng)根損傷，術(shù)后左下肢肌力從5級(jí)下降至1級(jí)，在之后3周時(shí)間內(nèi)逐漸恢復(fù)，在出院時(shí)左下肢肌力已恢復(fù)至5級(jí)。2例病人術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊撕裂，其中1例出現(xiàn)遲發(fā)性頭暈，2周后再次入院，接受萬汶輸液治療后癥狀消失；另1例病人出現(xiàn)術(shù)后低顱壓性頭痛，接受輸液治療后癥狀消失。因此，本研究中神經(jīng)根損傷的發(fā)生率為0.83%，硬膜囊撕裂發(fā)生率為1.66%。

3.臨床隨訪結(jié)果評(píng)估

在所有納入病人中，有4例表現(xiàn)為下肢麻木、17例腰痛、28例下肢痛、其余71例為腰痛伴下肢痛。有4例病人在術(shù)后30天時(shí)失訪、5例在術(shù)后90天時(shí)失訪、5例在術(shù)后180天時(shí)失訪，因此共有106例病人完成1年隨訪研究。在失訪病人中，有1例表現(xiàn)為下肢麻木、1例腰痛、其余12例為腰痛和下肢痛。大部分病人在術(shù)后7天接受術(shù)后MRI掃描，證實(shí)PELD成功摘除突出髓核（見圖2）。

圖1 經(jīng)皮腰脊柱內(nèi)鏡治療腰椎間盤突出癥病人手術(shù)過程資料Fig.1 Data on patients' surgical procedures

同時(shí)，在隨訪中采用NRS對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)分、ODI評(píng)估臨床療效。腰痛病人術(shù)前NRS評(píng)分為5.534±0.219、術(shù)后1天為0.568±0.093、術(shù)后7天為0.693±0.092、術(shù)后30天為1.170±0.159、術(shù)后90天為1.102±0.159、術(shù)后180天為0.989±0.167、以及術(shù)后1年為0.716±0.110。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后腰痛NRS評(píng)分較術(shù)前顯著下降（見圖3，P?0.05）。下肢痛病人術(shù)前NRS評(píng)分為5.393±0.434、術(shù)后1天為0.893±0.157、術(shù)后 7天為0.821±0.163、術(shù)后30天為0.821±0.257、術(shù)后90天為0.893±0.149、術(shù)后180天為0.429±0.108以及術(shù)后1年為0.500 ±0.100。與術(shù)前相比，術(shù)后下肢疼痛評(píng)分顯著降低(P?0.05)。所有納入研究病人術(shù)前ODI評(píng)分為46.9±2.2、術(shù)后1天為7.7±0.8、術(shù)后7天為8.1±0.8、術(shù)后30天為12.9±1.4、術(shù)后90天為9.4±1.1、術(shù)后180天為7.6±1.0以及術(shù)后1年為6.2±0.8。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后ODI評(píng)分較術(shù)前顯著下降(P?0.05)。在最后一次隨訪時(shí)，我們采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人臨床療效進(jìn)行評(píng)估。106例病人中有69例病人結(jié)果為“優(yōu)”(65.1%)，31例病人為“良”(29.2%)，4例病人為“可”(3.8%)，2例病人為“差”(1.9%)，見表2。

表2 腰椎間盤突出病人PELD術(shù)后1年改良Macnab評(píng)估結(jié)果Table2 Results of evaluated with modified Macnab criteria

討 論

目前，腰椎間盤突出癥被認(rèn)為是導(dǎo)致腰背痛的主要原因之一。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，PELD逐漸成為治療腰椎間盤突出癥最主要的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。與傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，它具有保留脊柱正常結(jié)構(gòu)、術(shù)中出血少、下床活動(dòng)早和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[9]。隨著手術(shù)技術(shù)進(jìn)步和器械改進(jìn)，PELD在治療腰椎間盤突出癥適應(yīng)癥也在不斷擴(kuò)大，并取得令人滿意的結(jié)果[10～12]，但是目前國(guó)內(nèi)尚缺乏PELD術(shù)后大樣本隨訪性研究。

圖2 經(jīng)皮腰脊柱內(nèi)鏡術(shù)前、術(shù)后腰椎MRI對(duì)比圖Fig.2 Comparison of lumbar vertebrae MRI before and after operation

圖3 經(jīng)皮腰脊柱內(nèi)鏡術(shù)前與術(shù)后腰部、下肢NRS以及ODI結(jié)果(D)Fig.3 NRS of low back pain and lower limb and the ODI results before and after operation (D)

在這項(xiàng)研究中我們對(duì)120例接受PELD手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病人進(jìn)行1年電話隨訪，其中14例病人失訪，共106例病人完成1年隨訪。納入病人表現(xiàn)為下肢麻木、腰痛和/或下肢痛。我們分別記錄病人術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后7天、術(shù)后30天、術(shù)后90天、術(shù)后180天和術(shù)后1年NRS評(píng)分、并對(duì)病人進(jìn)行ODI評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PELD手術(shù)可顯著降低腰椎間盤突出癥病人術(shù)后NRS評(píng)分和ODI評(píng)估數(shù)值。在最后一次隨訪時(shí)采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證實(shí)PELD手術(shù)可顯著改善病人術(shù)后1年生活質(zhì)量。

有研究提示，病人癥狀出現(xiàn)6個(gè)月后較早期接受PELD手術(shù)治療可以更有效減輕癥狀并減少手術(shù)失敗率[13]。此研究中，病人癥狀平均持續(xù)時(shí)間為37.8±6.1月。另外，有13例病人在納入本研究前已接受其它腰椎手術(shù)治療，這些病人Macnab評(píng)估結(jié)果為8例“優(yōu)”、4例“良”、1例在術(shù)后180天時(shí)失訪。這些結(jié)果提示，PELD對(duì)于腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)病人也具有良好療效。

有研究報(bào)道，PELD術(shù)后腰椎間盤突出復(fù)發(fā)率在0%～7.4%[14]。其定義為：①PELD實(shí)施成功，且術(shù)后癥狀消失至少1個(gè)月；②再發(fā)癥狀與初始癥狀相同，同時(shí)腰椎MRI證實(shí)同一節(jié)段再次突出。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：①首次PELD術(shù)后1個(gè)月時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)術(shù)前相同癥狀；②MRI證實(shí)突出節(jié)段與之前不是同一節(jié)段。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，本隨訪研究中術(shù)后1年P(guān)ELD術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的病人例數(shù)為2例(1.67%)，與前期報(bào)道結(jié)果相符。

盡管本研究結(jié)果證實(shí)PELD可有效治療腰椎間盤突出癥，但它也存在不足之處，如學(xué)習(xí)曲線陡峭、手術(shù)操作者需在二維顯微鏡下進(jìn)行操作等。一項(xiàng)結(jié)果可靠的PELD術(shù)后療效隨訪研究必須在手術(shù)醫(yī)生PELD操作水平達(dá)到學(xué)習(xí)曲線穩(wěn)定階段進(jìn)行[13]。此外，本研究也存在一些不足之處，如隨訪時(shí)間較短、未能將接受OD手術(shù)病人納入此研究中對(duì)比分析等。今后，可進(jìn)一步開展隨訪時(shí)間更長(zhǎng)、樣本量更大的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

綜上所述，本研究證實(shí)PELD可有效治療腰椎間盤突出癥，對(duì)復(fù)發(fā)腰椎間盤突出癥病人也具有良好療效。盡管存在神經(jīng)根損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥，但發(fā)生率低。由于PELD手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少和術(shù)后早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，可顯著減輕病人及其家庭、甚至整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)，減少勞動(dòng)力損失，具有重要的臨床價(jià)值和社會(huì)意義。