鄢 毅 曹新添 張學學 曹譯文 朱夢葉△ 張達穎△

（1南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，南昌 330006；2南昌大學醫(yī)學部研究生院，南昌 330006）

貝爾面癱 (Bell Palsy) 也叫特發(fā)性面神經(jīng)麻痹，是指臨床上不能確定病因的不伴有其他特征的單純性周圍性面神經(jīng)麻痹。主要病因可能是病毒感染、炎癥反應或局部循環(huán)痙攣等，僅在美國，每年就有6萬多人受到這種疾病的影響[1]，常表現(xiàn)為一側顏面部癱瘓，眼瞼閉合不全，口角歪斜，鼓腮漏氣，可嚴重影響病人正常生活，甚至導致精神、心理異常[2]。急性期貝爾面癱多選擇糖皮質激素、針灸、高壓氧及物理治療等，但目前治療方案及療效報道不一，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)也用于治療貝爾面癱，但既往多采用盲法操作，存在一定并發(fā)癥[3]。我科室利用超聲引導下SGB聯(lián)合低劑量糖皮質激素治療急性期貝爾面癱，觀察其治療效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

方 法

1.一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，編號(2016)醫(yī)研倫第(80)號。選擇2016年11月至2018年1月南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科確診并收住入院的急性期貝爾面癱病人60例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為常規(guī)劑量糖皮質激素組（S組）和SGB聯(lián)合低劑量糖皮質激素組（T組），每組30例。

納入標準：①符合《神經(jīng)病學》中貝爾面癱診斷標準[4]；②病史小于或等于14天；③年齡小于60歲；④病人知情同意，并簽署相關文件。

排除標準：①中樞性面癱或其他繼發(fā)性周圍性面癱；②既往存在面神經(jīng)功能異常，影響評價者；③嚴重心肺肝腎功能不全，凝血功能異常，穿刺部位感染；④有糖皮質激素使用禁忌者。

2.治療方式

S組：所有病人給予口服醋酸潑尼松片（20 mg，每日2次），持續(xù)1周，1周后每2天減量5 mg至停止服用[4]；靜注甲鈷胺注射液（0.5 mg，每日1次），治療2周。

T組：所有病人糖皮質激素用量減半，給予口服醋酸潑尼松片（10 mg，每日2次），持續(xù)1周，1周后每2天減量5 mg至停止服用；靜注甲鈷胺注射液（0.5 mg，每日1次），治療2周。同期行超聲引導下患側SGB，每天阻滯2次，治療2周，共28次。具體操作如下：病人取仰臥位，頭偏向對側，肩下墊枕充分暴露頸部，囑病人稍張口，以放松頸部肌肉。采用飛利浦彩超iU Elite 超聲診斷系統(tǒng)高頻探頭(5～12 MHz)。探頭套以無菌貼膜，頸部皮膚消毒，探頭首先橫向放置，尋找僅有后結節(jié)的頸7橫突，稍加壓力用探頭將頸動脈推向對側，向頭部橫向平移探頭，即可顯示頸6椎橫突和它特有的駝峰狀橫突前后結節(jié)、頸6神經(jīng)根及頸動脈、頸長肌、甲狀腺，星狀神經(jīng)節(jié)位于甲狀腺、頸動脈外側，頸長肌表面，椎前筋膜深層與淺層之間（見圖1），采用平面內(nèi)技術，經(jīng)前斜角肌路徑穿刺，針尖達頸長肌表面，回抽無血后注入0.6%利多卡因5 ml[5]，注藥后見頸長肌表面液性暗區(qū)（見圖2）。阻滯完成后病人靜息30 min后通過醫(yī)用紅外熱成像儀（IRIS-XP，MEDICORE公司）觀察顏面部皮溫較阻滯前是否升高，以取代霍納綜合征觀察，更加客觀驗證SGB阻滯效果[5]。

3.療效評價

（1）House-Brackmann (H-B)面神經(jīng)功能分級：兩組病人分別在治療前及治療第1、2、3、4周采用H-B分級評估治療效果[6]：I級：正常（所有區(qū)域面肌功能正常）；II級：輕度功能障礙（大體：閉眼時有輕度減弱，可有輕度聯(lián)帶運動；安靜：張力對稱正常；運動：前額：中到良好；眼：輕輕用力可完全閉合；嘴：輕度不對稱）；III級：中度功能障礙（大體：兩側面部明顯不對稱，明顯但不嚴重的聯(lián)帶運動，攣縮或半面痙攣；安靜：張力對稱正常；運動：前額：輕到中；眼：用力可完全閉合；嘴：盡全力也覺減弱）；IV級：中重度功能障礙（大體：兩側明顯不對稱，減弱；安靜：張力對稱正常；運動：前額：無；眼：不完全閉合；嘴：盡全力也覺不對稱）；V級：重度功能障礙（大體：肉眼無法覺察的運動；安靜：不對稱；運動：前額：無；眼：不完全閉合；嘴：僅存輕度運動）；VI級：完全癱瘓：無運動。

（2）所有病人3個月后門診隨訪分別計算優(yōu)秀率：（痊愈數(shù)/總例數(shù)×100%）；總良好率：（痊愈數(shù)+顯效數(shù)/總例數(shù)×100%）。痊愈：H-B分級I級；顯效：H-B分級II級；有效：H-B分級III級。無效H-B分級Ⅳ級或以上。

（3）應用醫(yī)用紅外熱成像儀比較T組SGB前后顏面部皮溫變化。

（4）治療過程中兩組出現(xiàn)的不良反應。

4.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，符合正態(tài)分布兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P? 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 超聲下星狀神經(jīng)節(jié)Fig.1 Ultrasound-induced stellate ganglion

圖2 注藥后可見頸長肌表面液性暗區(qū)Fig.2 Visible dark area above the surface of longus collis muscle after injection

結 果

兩組病人在性別、年齡、病程上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1）。

兩組病人在治療前H-B分級差異無統(tǒng)計學意義，T組在治療第1、2周H-B分級明顯優(yōu)于S組，在結束SGB治療后的第3、4周T組H-B分級明顯也優(yōu)于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P?0.05，見表2）。

治療3月后隨訪，T組優(yōu)秀率、總良好率為(22/30) 73.33%、(28/30) 93.33%，明顯優(yōu)于S組優(yōu)秀率、總良好率(14/30) 46.67%、(22/30) 73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P?0.05，見表3）。

T組所有阻滯病人紅外熱成像示阻滯側顏面皮溫較對側明顯升高（見圖3、4），出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)阻滯，病人表現(xiàn)為聲音嘶啞，未行特殊處理，1 h后癥狀消失。未見明顯氣胸、出血等嚴重并發(fā)癥。

討 論

貝爾面癱最早是由 Nicolaus Friedrich發(fā)現(xiàn)，Charles Bell在1821年報道，并以Bell命名該病[2]。目前認為其發(fā)病機制主要是面神經(jīng)的病毒感染、炎癥反應或供血小動脈痙攣，繼而使面神經(jīng)缺血、水腫，面神經(jīng)水腫又使血管受壓導致缺血進一步加重，形成惡性循環(huán)，最終導致面神經(jīng)麻痹[1,5～7]。根據(jù)貝爾面癱的病程，可將其分為3個階段：急性期、緩解期及后遺癥期。目前糖皮質激素廣泛用于急性期貝爾面癱的治療[3]，但仍有部分病人效果不佳，且糖皮質激素使用有一定的禁忌，如嚴重感染、消化性潰瘍、糖尿病等，長期使用可引起醫(yī)源性感染、腎上腺皮質功能減退等副作用[8]，因此需要尋求更安全有效的治療方法。

星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)融合而成，又名頸胸交感神經(jīng)節(jié)。其節(jié)后神經(jīng)纖維經(jīng)交通支連于8對頸神經(jīng)，支配頭面部及上肢血管[9]。SGB有中樞及外周作用機制，其中樞作用可調(diào)控下丘腦，維持機體的內(nèi)分泌和免疫功能穩(wěn)定；外周機制可抑制交感神經(jīng)興奮性、擴張血管、增加血流量[10]。有研究認為SGB治療貝爾面癱，可顯著增加顏面部微循環(huán)血流量，促進面神經(jīng)供血、供氧，促使水腫、炎癥消退，降低面神經(jīng)管內(nèi)壓力，加快面神經(jīng)功能恢復[11]。Yamazaki等[12]研究發(fā)現(xiàn)SGB側耳垂和上肢血管末梢脈搏灌注指數(shù)分別較前增加61.4%、60.5%，且持續(xù)時間長達數(shù)小時。

圖3 阻滯前病人面部紅外熱成像：雙側皮溫大致對稱Fig.3 Infrared thermography of a patient' s face before SGB:roughly symmetrical skin temperature on both sides

圖4 阻滯后病人顏面部紅外熱成像：阻滯側皮溫較對側明顯升高Fig.4 Infrared thermography of a patient' s face after SGB:the skin temperature on the block side is significantly higher than the temperature on the contralateral side

表1 兩組病人一般資料比較 (n=30,D)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30,D)

表1 兩組病人一般資料比較 (n=30,D)Table 1 Comparison of general data between two groups (n=30,D)

組別Group年齡（歲）Age (Y)性別（男/女）Gender (M/F)病程（天）Duration (d)T 41.4±8.8 15/15 8.6±2.3 S 40.2±9.1 13/17 9.0±1.8

表2 兩組病人治療前后的H-B面神經(jīng)分級比較 (n=30)Table 2 Comparison of H-B facial scale before and after treatment between two groups (n=30)

表3 兩組病人治療3個月后隨訪療效比較 (n=30)Table 3 Comparison of follow-up efficacy 3 months after treatment between two groups (n=30)

糖皮質激素能緩解炎癥反應的早期滲出、水腫，急性期貝爾面癱使用大劑量的糖皮質激素沖擊治療可短時間抑制面神經(jīng)炎癥反應[3]，但因其潛在的副作用，限制了大劑量糖皮質激素的使用[8]。為此T組我們采用SGB聯(lián)合低劑量糖皮質激素治療，以期減少糖皮質激素用量。本研究結果示T組病人糖皮質激素用量減半的情況下在各觀察時間點面神經(jīng)恢復均優(yōu)于S組，且T組在3個月后隨訪優(yōu)秀率、總良好率分別為73.33%、93.33%優(yōu)于S組優(yōu)秀率、總良好率46.67%、73.33%，我們分析認為T組采用SGB，與單純糖皮質激素消除炎癥反應相比，一方面可維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增強機體免疫力；另一方面通過擴張血管，增加面神經(jīng)微循環(huán)供血、供氧，加速炎性物質的代謝和清除，消除面神經(jīng)水腫，促進面神經(jīng)減壓，做到增加供氧與消除炎癥反應并重。同時聯(lián)合甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，促進神經(jīng)修復。Luo等[11]研究顯示SGB治療糖尿病病人的急性和慢性周圍性面癱的療效優(yōu)于傳統(tǒng)糖皮質激素治療。

星狀神經(jīng)節(jié)毗鄰的重要結構有氣管、肺尖、甲狀腺、喉返神經(jīng)和臂叢神經(jīng)等，以往臨床醫(yī)生常常采用盲法操作，穿刺到C6橫突結節(jié)觸及骨質后，將針后退1～2 mm，回抽無血、腦脊液后，注入藥液，這種方法無法精確定位星狀神經(jīng)節(jié)，不僅不能保證阻滯效果，且在操作中可能出現(xiàn)氣胸、局部麻醉藥中毒、出血等并發(fā)癥[13]。我們選擇在超聲引導下操作，可清晰顯示血管、神經(jīng)、肌肉及甲狀腺等，有助于在減少組織損傷的同時，還可實時引導可觀察藥液彌散范圍，根據(jù)藥液彌散調(diào)整針尖，確保藥液彌散在最佳范圍，減少迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯等并發(fā)癥發(fā)生。本研究阻滯組僅出現(xiàn)2例喉返神經(jīng)阻滯，余無明顯并發(fā)癥，也說明超聲應用的安全性。既往Imani等[14]比較X線與超聲引導下SGB，X線組出現(xiàn)6例喉返神經(jīng)阻滯及低血壓等并發(fā)癥，而超聲組無明顯并發(fā)癥。尸體解剖顯示星狀神經(jīng)節(jié)是位于頸長肌表面，包繞于椎前筋膜深層與淺層之間[9]。本研究T組阻滯成功率為100%，是因超聲對肌肉等軟組織具有較高的分辨率，可以直視下將藥液注射到頸長肌表面，定位更加精確，阻滯效果更加完善，效果優(yōu)于既往盲法阻滯[15]。以往SGB效果大都通過醫(yī)師觀察霍納綜合征判斷，存在一定主觀性，同時貝爾面癱病人自身存在眼瞼閉合不全，口角歪斜等癥狀，影響霍納綜合征判斷。本研究采用紅外熱成像技術觀察阻滯前后顏面部皮溫變化以判斷阻滯效果，避免醫(yī)師的主觀誤差及貝爾面癱癥狀的干擾，更加客觀準確。

綜上所述，本研究認為超聲引導下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合低劑量糖皮質激素是一種治療急性期貝爾面癱安全有效的方法，可減少糖皮質激素用量，值得臨床推廣。