郭穎婷，翟 偉*

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

前言：胎位不正指孕婦妊娠30周左右經(jīng)產(chǎn)前檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒先露的部位與母體骨盆呈臀位、橫位、顏面位等。中醫(yī)學中稱“橫產(chǎn)”“倒產(chǎn)”“偏產(chǎn)”。多由氣滯血瘀、氣血兩虛、脾胃虛弱、腎氣虧虛等原因造成。胎位不正是難產(chǎn)的主要原因，危及孕婦及胎兒的生命。目前臨床上大部分的胎位不正選擇剖宮產(chǎn)。而剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦的感染概率、大出血風險，及二次妊娠瘢痕撕裂的風險[1]。矯正胎位不正，提高自然分娩率，可降低產(chǎn)婦風險，也可增強嬰兒免疫力，促進大腦發(fā)育[2]。現(xiàn)臨床常采用胸膝臥位法來治療胎位不正，有一定的療效，但孕婦比較痛苦，難以堅持。許多研究表明艾灸至陰穴可治療胎位異常[5-11]。至陰穴位于足小指末節(jié)外側(cè)指甲根角側(cè)后方0.1寸，屬足太陽膀胱經(jīng)“井”穴，連接足少陰腎經(jīng)。女子妊娠胎產(chǎn)與腎息息相關(guān)。中醫(yī)有至陰為“根”，命門為“結(jié)”之說，意為至陰為經(jīng)氣初出之處，命門為經(jīng)氣所結(jié)、聚之所。而命門為督脈穴，在第2腰椎棘突下，平臍。主要功效是培元補腎[3]。由此看出，至陰穴與胎產(chǎn)密切相關(guān)。通過此機制艾灸至陰穴而矯正胎位也廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)系統(tǒng)評價其療效及安全性，為臨床治療尋找循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型

艾灸至陰穴矯正胎位不正的RCT試驗，對于盲法實施、退出失訪病例報道等情況不限。

1.1.2 研究對象

年齡、種族、地域、病例來源不限，孕28 W～36 W經(jīng)產(chǎn)前檢查胎位不正的孕婦。診斷標準參照顧美皎主編的《臨床婦科學》[4]。排除妊娠期合并癥、特殊骨盆、羊水過多或過少、臍帶繞頸、前置胎盤、疤痕子宮、多胎、胎兒畸形等病例。

1.1.3 干預措施

實驗組：艾灸至陰穴；對照組：胸膝臥位法。

1.1.4 排除標準

綜述、報道等文獻；病例觀察文獻；試驗組及對照組干預措施為2個及以上文獻；無數(shù)據(jù)可提取文獻；數(shù)據(jù)有明顯錯誤文獻；重復發(fā)表文獻。

1.2 檢索策略及方法

用計算機在CNKI、WanFang、VIP、SinoMed、PubMed、Cochrane Library 檢索已發(fā)表文獻，時間為建庫至2019年03月15日。中文檢索詞為：艾灸、至陰穴、胎位不正。英文檢索詞為：moxibustion、zhiyin、malposition等。追蹤納入文獻的參考文獻進行二級檢索，手檢補充，降低漏檢率。

1.3 文獻篩選與資料提取

2名人員分別獨立篩除明顯不相關(guān)、重復、非隨機對照試驗文獻。根據(jù)納排標準，最終確定納入文獻。設(shè)計表格，對最終納入文獻進行質(zhì)量評價和資料提取。所有分歧通過討論解決，必要時交第3名人員決定。

1.4 方法學質(zhì)量評價

使用Cochrane 5.1.0評價文獻。

1.5 發(fā)表偏倚

用漏斗圖檢查發(fā)表偏倚的風險。明顯不對稱的漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚的風險。

2 結(jié) 果

2.1 篩選流程（見圖1）

圖1

2.2 文獻基本特征

最終納入文獻7篇，均為中文。平均樣本量92例，最大樣本量 149 例，最小樣本量52例；試驗組666例（51.4%），對照組628例（48.6%）。1項研究報告脫落[10]。1項研究報告不良反應(yīng)[5]。5項研究有隨訪記錄[5、7、8、9、10]。研究中最長療程為14日，最短療程為5日。具體見下表1。

表1

2.3 納入研究偏倚風險評估

4項研究有隨機序列產(chǎn)生方法[5、7、9、10]。2項提及隨機[8、11]，1項未提及隨機[6]。1項研究說明了分配隱蔽性及數(shù)據(jù)結(jié)果完整性[10]。納入研究偏倚風險評估情況如下圖2。

圖2 偏倚風險評估

2.4 Meta分析

用Cochrane RevMan 5.3分析。該研究為臨床對照試驗二分類變量，用RR及95%Cl為統(tǒng)計量。異致性檢驗（P≤0.05，I2≥50%）見圖3。由于異質(zhì)性檢驗在零界值處（P=0.05，I2=51%），敏感性分析逐一刪除各項研究重新進行Meta分析，合并數(shù)據(jù)，結(jié)果仍具有統(tǒng)計學意義，將固定效應(yīng)模型替換，結(jié)果并未發(fā)生改變，說明結(jié)果穩(wěn)定性較好。分析異質(zhì)性來源，無明顯臨床異質(zhì)性。采用固定效應(yīng)模型RR=1.52，95%CI（1.40，1.64），P＜0.00001。表明采用艾灸至陰穴治療胎位不正療效優(yōu)于單純使用胸膝臥位法療法。

圖3

2.5 不良事件

1項研究提及艾灸操作前5例孕婦感到緊張、眩暈，經(jīng)休息及健康宣教后順利完成治療。

2.6 倒漏斗圖分析

總有效率的Meta分析作漏斗圖4，兩側(cè)分布基本對稱，可能存在發(fā)表偏倚較小。

圖4

3 討 論

胎位不正具體病因、機制復雜。目前二胎開放，發(fā)病率增加，由于孕婦用藥及治療方法的局限性，治療存在一定的困難。該系統(tǒng)評價表明：采用艾灸至陰穴矯正胎位不正臨床效果顯著，操作方便易于孕婦接受，無明顯不良反應(yīng)。值得推廣應(yīng)用。該研究存在局限性，期待更多大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗，便于系統(tǒng)評價臨床治療有效性和安全性，為臨床提供證據(jù)支持。