胡玲，黎小年

（海南省婦幼保健院 兒科，海南 ?？?570100）

特發(fā)性矮小癥（short stature,SS）是指不伴有潛在病理狀態(tài)的身材矮小，生長激素水平正常，是兒童期導致身材矮小的最常見原因[1]。小兒特發(fā)性SS的發(fā)生和發(fā)展與先天性疾病、營養(yǎng)不良、心理因素等無關(guān)，但特發(fā)性SS的病因目前尚不完全明確，可能與患兒對生長激素（growth hormone,GH）不敏感有關(guān)[2]。近年來發(fā)現(xiàn)重組人生長激素（recombinant human growth hormone,rHGH）具有促進骨骼肌肉生長、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平的作用，聯(lián)合小劑量司坦唑醇具有提高生長速度的作用[3]。Ghrelin為GH促分泌素受體的內(nèi)源性配體，具有促進GH分泌從而促進生長發(fā)育的作用[3]。GH-胰島素樣生長因子 -1（insulin like growth factor-1,IGF-1）調(diào)控軸是調(diào)節(jié)機體生長發(fā)育的重要機制，其中IGF-1可提高機體能量代謝水平并作用于GH，提高生長速度[4]。因此本研究主要探討rHGH聯(lián)合常規(guī)方法治療特發(fā)性SS患兒的臨床效果，并研究該方法對食欲刺激素（Ghrelin）、IGF-1的影響，探究rHGH對特發(fā)性SS患兒的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月—2015年6月接受治療的特發(fā)性SS患兒共120例。其中，男性72例，女性48例；年齡7～13歲，平均（10.47±0.94）歲；身高78～141 cm，平均（108.58±6.84）cm。將以上患兒按照數(shù)字隨機表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組：男性37例，女性23例；年齡7～13歲，平均（9.74±0.97）歲；平均身高（107.43±6.79）cm。對照組：男性35例，女性25例；年齡7～13歲，平均（10.59±1.04）歲；平均身高（108.92±7.00）cm。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準①符合第 7 版諸福棠實用兒科學中關(guān)于ISS的診斷標準[5]；②年齡在7～13歲；③患兒及患兒家長順應性良好，配合治療和研究；④患兒法定監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準①合并先天性疾病包括先天性心臟病、先天性畸形的患兒；②宮內(nèi)生長遲緩或早產(chǎn)患兒；③合并染色體疾病等遺傳疾病的患兒；④合并內(nèi)分泌失調(diào)；⑤合并肝腎疾病的患兒；⑥合并骨骼疾病、佝僂癥等疾??；⑦接受過特發(fā)性SS治療的患兒。

1.2 試劑與儀器

司坦唑醇（廣西南寧百會藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H45020728），重組人生長激素（長春金賽藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：S10980101），酶聯(lián)免疫Ghrelin、IGF-1試劑盒（武漢默沙克生物科技有限公司）。身高測量計（上海衡器總廠），體重秤（江蘇蘇宏醫(yī)療器械有限公司），X光檢測儀（鐳曼檢測設(shè)備上海有限公司）。

1.3 治療方法

對照組患兒進行常規(guī)治療，治療內(nèi)容包括營養(yǎng)支持，運動治療，以及保證充足的睡眠，并補充定量的鈣以及維生素 B12，口服司坦唑醇，30 μg/（kg·d），每6個月為1周期，治療3個周期。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予HGH治療，1次/d，睡前0.5～1.0 h前皮下注射，劑量0.15 g/kg，每6個月為1周期，治療3個周期。

1.4 評價指標與方法

1.4.1 療效檢查分別在治療前、治療 6、12 及 18個月，使用身高測量計、體重秤以及X光檢測儀檢測每位患兒的生長速度（growth velocity,GV）、骨齡（bone age,BA），并使用中華人民共和國行業(yè)標準（TY/T 3001-2006）計算預測成年身高（predict adult height,PAH）。

1.4.2 血清Ghrelin、IGF-1 水平 分別在治療前和治療18個月后抽取每位患兒清晨空腹外周靜脈血15 ml保存于抗凝管中，離心取上層血清。置入-80℃保存以備后續(xù)統(tǒng)一檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定每份樣本Ghrelin、IGF-1水平。以上操作均嚴格按照試劑盒操作說明書進行。

1.4.3 不良反應情況在治療過程中記錄不良反應，包括血糖、皮膚反應、關(guān)節(jié)痛或頭痛等。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量設(shè)計的方差分析或t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組治療前、治療6、12和18個月的BA、GV、PAH比較，采用重復測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點的BA、GV、PAH有差異（F=7.995、15.235和19.733，P=0.005、0.000和0.000）；②兩組BA 無差異（F=0.976，P=0.233），兩組間 GV、PAH有差異（F=12.735和 18.125，均P=0.000）；③兩組不同時間點的BA、GV及PAH變化趨勢有差異（F=7.346、13.546 和 18.935，P=0.006、0.000 和 0.000）。見表1。

2.2 兩組血清Ghrelin、IGF-1水平比較

兩組血清Ghrelin、IGF-1水平治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療后兩組Ghrelin水平降低、IGF-1水平升高；治療后兩組血清Ghrelin、IGF-1水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組Ghrelin水平低于對照組，IGF-1水平高于對照組。見表2。

表1 兩組 BA、GV、PAH 比較 （±s）

表1 兩組 BA、GV、PAH 比較 （±s）

images/BZ_116_236_1164_2243_1589.pngimages/BZ_116_236_1731_2243_1802.pngBA/歲 10.32±1.49 10.75±1.52 11.24±1.79 11.78±1.93 GV/（cm/年） 4.07±0.84 9.16±1.46 9.75±1.92 9.91±2.04

表2 兩組 Ghrelin、IGF-1 水平比較 （ng/ml，±s）

表2 兩組 Ghrelin、IGF-1 水平比較 （ng/ml，±s）

images/BZ_116_238_1936_2243_2077.png 對照組 6.78±0.74 5.52±0.61 5.267 0.000 99.46±12.54 239.46±37.35 17.465 0.000觀察組 6.82±0.75 4.74±0.44 8.954 0.000 100.24±12.38 388.56±46.83 23.862 0.000 t值 0.375 4.636 0.578 7.584images/BZ_116_238_2290_2243_2361.png

2.3 安全性評價

在治療及隨訪的過程中，對照組無不良反應發(fā)生，觀察組患兒空腹血糖＞6.5 mmol/L共5例，暫停使用rHGH，在第2～4天內(nèi)恢復正常，再次用藥未出現(xiàn)血糖升高情況；觀察組2例患兒出現(xiàn)皮膚紅腫情況，癥狀較輕，具有一過性；5例出現(xiàn)膝蓋疼痛和抽筋情況，首先考慮為生長痛，在及時補充鈣后疼痛和抽筋情況消失；1例出現(xiàn)頭痛，癥狀較輕，未接受特殊處理后2 d癥狀消失未復發(fā)。

3 討論

特發(fā)性SS具有較高的發(fā)病率，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率占所有矮小癥的1/5[6]。特發(fā)性SS會影響患兒的身心發(fā)展，還會對患兒以后的生活工作帶來極大影響[6]。特發(fā)性SS的病因尚不完全明確，現(xiàn)有研究表明GH缺乏或者對GH敏感性不足是導致特發(fā)性SS的最重要原因[6]。有研究顯示，特發(fā)性SS患兒體內(nèi)GH水平低于正常兒童，GH由垂體產(chǎn)生，具有促進蛋白質(zhì)生成、促進肌肉、骨骼生長的作用[7]。HGH的氨基酸序列、氨基酸組成均與腦垂體分泌的GH完全相同，研究表明使用rHGH可提高特發(fā)性SS患兒的最終成人身高，但其療效差異較大[8-9]。司坦唑醇是治療Turner綜合征的常用藥物，但近年來有研究顯示其具有提高患者生長速度的作用[3]。本研究結(jié)果也顯示，兩組患兒治療前GV、PAH無差異，治療6、12及18個月觀察組GV、PAH均高于對照組。李丹等[3]研究顯示，與單用rHGH治療比較，rHGH聯(lián)合和小劑量司坦唑醇在改善TS女孩生長速度上更有優(yōu)勢，并且未加速骨骺成熟。熊慧等[10]研究結(jié)果也顯示，年齡大于9歲的特發(fā)性SS女孩，采用rHGH與小劑量司坦唑醇聯(lián)合治療能有效促進生長，與本研究結(jié)果一致。說明司坦唑醇對提高生長速度具有一定的作用 。

Ghrelin具有對能量代謝的調(diào)節(jié)作用，可以反應兒童的營養(yǎng)狀態(tài)和生長發(fā)育狀況，研究表明Ghrelin具有影響GH短期分泌的作用，并以負反饋的模式影響兒童的生長，并且特發(fā)性SS患兒機體Ghrelin水平高于正常兒童[11-12]。研究表明，在特發(fā)性SS患者中Ghrelin水平與瘦素水平呈負相關(guān)，兩者共同調(diào)節(jié)生長發(fā)育[13]。本研究表明，兩組治療后血清Ghrelin水平均有改善，其中觀察組Ghrelin水平低于對照組。過往研究顯示，rHGH可通過下調(diào)Ghrelin水平促進ISS患兒生長[14]，但是目前尚未有關(guān)于司坦唑醇調(diào)節(jié)Ghrelin水平的報道，本研究可能首次發(fā)現(xiàn)司坦唑醇也具有下調(diào)Ghrelin水平的作用，從而提高ISS患兒生長發(fā)育。

GH-IGF-1軸是調(diào)節(jié)人體生長發(fā)育的重要調(diào)控軸，IGF-1在GH的產(chǎn)生、發(fā)揮生理作用中起重要調(diào)節(jié)作用。研究表明，IGF-1可以促進GH的合成和分泌[14]。而GH本身不具有直接促進軟骨生長發(fā)育的作用，但可以通過胰島素樣生長因子實現(xiàn)促進生長的作用[14]。本研究表明，治療前兩組血清IGF-1水平無差異，治療后兩組IGF-1水平升高并且觀察組高于對照組。過往研究顯示，特發(fā)性SS患者Ghrelin水平高于健康人群，而IGF-1的表達水平低于健康人群，一方面，高的IGF-1水平可直接提高GH的水平，而GH又通過足量的IGF-1提高軟骨發(fā)育，同時Ghrelin與IGF-1可協(xié)同作用于機體提高GH水平，促進發(fā)育[12，14]。這說明司坦唑醇的促進生長的作用可能是通過調(diào)節(jié)Ghrelin與IGF-1水平從而提高GH水平來實現(xiàn)的[15]。同時也說明Ghrelin與IGF-1可作為判斷ISS治療預后的指標。

綜上所述，rHGH聯(lián)合常規(guī)治療對ISS患兒具有更好的效果，且rHGH可調(diào)節(jié)特發(fā)性SS患兒體內(nèi)Ghrelin和IGF-1水平，促進特發(fā)性SS患兒的機體生長發(fā)育，并具有一定的安全性。