白曉蕾，解雅英，都義日，趙益樊

（1.內(nèi)蒙古婦幼保健院 麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；3.鄂爾多斯市疾病預(yù)防控制中心，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017020）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是治療肺癌的有效方法，但是手術(shù)時(shí)間長，對(duì)肺部組織血管影響大，易引起肺水腫。因此，對(duì)患者圍術(shù)期的容量管理至關(guān)重要。目前，用于胸科手術(shù)中的液體治療方案主要有限制性輸液，常規(guī)輸液及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy,GDFT），其利弊備受爭議[1]。GDFT 主要是根據(jù)各種監(jiān)測指標(biāo)測得的數(shù)據(jù)指導(dǎo)患者圍術(shù)期補(bǔ)液的方法。具有靶向性、個(gè)體化、精準(zhǔn)的特點(diǎn)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)描記術(shù)（transesophageal echocardiography,TEE）是目前GDFT常用方法之一，由其監(jiān)測獲得的糾正左室射血時(shí)間（corrected left ventricular ejection time,LVET）不受患者的性別、年齡、血壓等因素的影響[2]，并且準(zhǔn)確性較高[3]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）中支持使用 GDFT[4]。而有研究表明，限制性輸液也可減少胸科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間[5]。近期，有學(xué)者將限制性輸液與GDFT用于腹部手術(shù)患者進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組之間無差異[6-7]。但是，目前沒有研究將兩者應(yīng)用于胸科手術(shù)中進(jìn)行比較，因此本實(shí)驗(yàn)的目的是將TEE指導(dǎo)的GDFT與限制性輸液進(jìn)行比較，觀察前者對(duì)肺葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注及氧合、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月—2016年10月早期非小細(xì)胞肺癌（T1N0M0）患者40例，擇期行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)。年齡40～65歲，男女不限，美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（American standards association,ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，無高血壓、心律失常等心血管疾病，無肺炎、近期肺部感染、慢性阻塞性肺疾病、肺不張等病史，無肝臟及腎臟疾病病史，其中合并有糖尿病2例，無TEE檢查禁忌證。隨機(jī)分為限制性輸液組（C組，n=20），TEE組（E組，n=20）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后監(jiān)測心電圖，脈搏氧飽和度，腦電雙頻譜指數(shù)（spectral index,BIS），局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺及頸內(nèi)靜脈穿刺，建立外周靜脈通路。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)長托寧（生產(chǎn)批號(hào) ：H20020606，成都力斯特公司）1 mg、咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)批號(hào)：H19990027，江蘇恩華公司）0.05～0.20 mg/kg、舒芬太尼（批號(hào)：H20054171，宜昌人福公司）1 μg/kg、依托咪酯（生產(chǎn)批號(hào)：H20020511，江蘇恩華公司）0.2 mg/kg和羅庫溴銨（生產(chǎn)批號(hào)：H20093186，浙江仙琚公司）0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插雙腔管，用帝視內(nèi)鏡定位后機(jī)械通氣，潮氣量設(shè)定為8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min、吸呼比1∶2。同時(shí)T組經(jīng)口置入食道超聲心動(dòng)圖探頭（美國GE公司），術(shù)中靜脈持續(xù)泵注異丙酚[生產(chǎn)批號(hào)：H20130504，Corden Pharma S.P.A.（意大利）]和瑞芬太尼（生產(chǎn)批號(hào)：H20030197，宜昌人福公司）使BIS值維持在40～ 60，呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal pressure carbon dioxide,PETCO2）維持在 35 ～ 45 mmHg。手術(shù)結(jié)束后，待患者清醒、自主呼吸恢復(fù)，符合拔管指征后拔出雙腔氣管導(dǎo)管。

1.2.2 容量管理兩組患者麻醉誘導(dǎo)后均輸入5 ml/kg晶體液（乳酸鈉林格液），術(shù)中以最大速度為5 ml/（kg·h）維持，術(shù)后按 0.5 ml/（kg·h）的速度輸入晶體液。

C組：采用RAHBARI等[8]的限制性補(bǔ)液方案。術(shù) 中 維 持 平 均 動(dòng) 脈 壓（mean aortic pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）變化范圍在基礎(chǔ)值 ±20%。當(dāng)MAP＜60 mmHg 或動(dòng)脈收縮壓（arterial systolic pressure,SAP）＜90 mmHg或小于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，則給予麻黃素5 mg；若同時(shí)HR＞90次/min或大于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，則給予去氧腎上腺素0.02 mg。當(dāng)SAP升高大于基礎(chǔ)值20%，則靜脈注射烏拉地爾10 mg。術(shù)中失血量以萬汶（羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）代替。

E組：按照魏巍[9]研究的方法，通過TEE間斷監(jiān)測患者糾正 LVET 和每搏量（stroke volume,SV），根據(jù)這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果指導(dǎo)液體輸入。LVET＜0.35 s時(shí)，患者處于低血容量狀態(tài)，在5～10 min內(nèi)給予3 ml/kg的膠體溶液（萬汶）進(jìn)行液體沖擊。如果SV不變或者增加，而LVET＜0.35 s，則繼續(xù)給予液體沖擊；如果SV上升超過10%，但LVET＞0.35 s，則繼續(xù)給予液體沖擊直到SV不再增加；如果LVET大于0.4 s，則不再給予液體，直至LVET和SV下降10%。

1.2.3 監(jiān)測方法使用 GE Vivid E9 超聲儀器，選擇TEE探頭。將探頭經(jīng)口放置于胃底部，調(diào)整位置并固定。選擇二維和多普勒模式，取左室長軸觀和心尖五腔觀，采集并測量收縮期主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑（D）（見圖1）及收縮期主動(dòng)脈血流流速積分（VTI）（見圖2），通過公式SV=π（D/2）2×VTI獲得SV。取胃深部長軸切面，通過多普勒超聲技術(shù)描記主動(dòng)脈瓣以上2 cm處血流測量脈沖多普勒（PW）或連續(xù)多普勒（CW），即可通過多普勒血流波形測量左室射血時(shí)間（left ventricular ejection time,LVET），見圖3，同時(shí)記錄患者即時(shí)HR，通過Bazett方程（LVET=LVET×HR/60）獲得LVET。

圖1 采集并測量收縮期主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)內(nèi)徑

圖2 采集并測量收縮期主動(dòng)脈血流流速積分

圖3 多普勒血流波形測量左室射血時(shí)間

1.2.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者誘導(dǎo)即刻（T1）、切皮（T2）、單肺通氣（T3）、關(guān)胸（T4）、術(shù)畢（T5）時(shí)的HR、MAP，SAP，動(dòng)脈舒張壓（arterial diastolic pressure,DAP）并記錄晶體與膠體液總量、尿量、失血量及術(shù)中使用血管活性藥物情況。記錄兩組患者T1和T5時(shí)氧輸送指數(shù)（DO2I）、氧消耗指數(shù)（VO2I）和乳酸（Lac）。記錄術(shù)后心血管并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥、惡心嘔吐、高熱、傷口愈合不良等并發(fā)癥以及住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，應(yīng)用頻數(shù)、百分比對(duì)一般資料進(jìn)行描述，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；比較采用單因素方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

2.1.1 基本情況比較兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、ASA分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、失血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.1.2 兩組患者尿量、輸液量及術(shù)中血管活性藥物使用情況比較E組與C組尿量和輸液量比較，采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=199.177和9.600，P=0.000和0.005），E組尿量和輸液量均高于C組。E組與C組麻黃素和去氧腎上腺素用量比較，采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1297.905和1026.219，均P=0.000），E組用量少于 C 組。見表1。

表1 兩組患者一般情況 （n =20）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者在不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 有差異（F=1130.472、7.566，均P=0.000）；②兩組間MAP、HR 有差異（F=1.840、23.140，均P=0.000），E組與C組比較，HR比較低，相對(duì)血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；③兩組患者M(jìn)AP、HR的變化趨勢無差異（F=0.566、1.406，P=0.605 和 0.245），見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

兩組患者在T1時(shí)DO2I、VO2I、Lac比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.223、-1.177 和 -1.788 和P=0.229、0.247和 0.083）。兩組患者在 T5時(shí) DO2I、VO2I、Lac比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.252、10.033和-6.748和P=0.030、0.000和0.000），E組高于C組。E組患者T5與T1時(shí)DO2I、VO2I、Lac比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-11.103、-29.251 和 9.425，均P=0.000），與 T1時(shí)比較，T5時(shí) DO2I、VO2I升高，Lac降低。C組患者T5與T1時(shí)VO2I、Lac比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.036、8.458 和P=0.001、0.000），T5時(shí) VO2I升高，Lac降低，而DO2I差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.480和P=0.155）。見表3。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較 （n =20，±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較 （n =20，±s）

注：1）與 T1比較，P ＜0.05；2）與 E 組比較，P ＜0.05

組別 T1 T2 T3 T4 T5 E組HR/（次/min） 74.20±9.03 65.70±6.761） 68.00±9.101） 75.65±7.98 74.40±6.56 MAP/mmHg 71.65±0.81 74.61±0.821） 79.40±0.971） 82.98±0.641） 90.57±0.981）C組HR/（次 /min） 75.00±6.36 73.68±15.252） 77.15±13.102） 85.70±17.511）2） 85.70±13.311）2）MAP/mmHg 70.99±2.05 74.54±1.571） 79.28±2.221） 82.69±1.111） 89.76±1.531）

表3 兩組患者T1、T5時(shí)間點(diǎn)DO2I、VO2I、Lac的比較（n =20，±s）

表3 兩組患者T1、T5時(shí)間點(diǎn)DO2I、VO2I、Lac的比較（n =20，±s）

注：1）與同組 T1比較，P ＜0.05；2）與 E 組比較，P ＜0.05

images/BZ_112_236_634_1199_1036.pngimages/BZ_112_236_1169_1199_1240.pngDO2I/[ml/（min·m2]523.40±18.90 543.30±58.582）VO2I/[ml/（min·m2]114.95±9.45 125.05±9.451）2）

3 討論

胸外科手術(shù)的術(shù)中容量管理，一直以來備受爭議，主要是因?yàn)槭中g(shù)和患者本身具有肺水腫的高發(fā)因素。有學(xué)者提出肺葉切除術(shù)后發(fā)生肺水腫與液體超負(fù)荷有著密切關(guān)系[10-12]。另一部分學(xué)者則認(rèn)為，患者術(shù)前禁飲禁食、術(shù)中出血和體液蒸發(fā)，常使患者處于低血容量狀態(tài)，而術(shù)中限制液體輸入可能會(huì)加重血容量不足[13]。GDFT主要指通過不同的容量監(jiān)測儀器以及監(jiān)測指標(biāo)判斷患者循環(huán)血容量狀況，并據(jù)此指導(dǎo)補(bǔ)液，既可以避免術(shù)中循環(huán)血容量不足，又能防止因補(bǔ)液過多引起的相關(guān)并發(fā)癥，因此能夠降低圍術(shù)期死亡率[14]。

近年來，ERAS涉及到各個(gè)區(qū)域的手術(shù)，效果甚佳，明顯的加快患者的康復(fù)，縮短手術(shù)后住院日。ERAS中納入術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液方案，該方案已被確定為成功實(shí)施ERAS的關(guān)鍵組成部分[15]。在ERAS中應(yīng)用不同的液體治療方案。HOLTE等[16]發(fā)現(xiàn)限制性液體治療組具有增加術(shù)后并發(fā)癥的趨勢，因此建議進(jìn)一步研究觀察GDFT方案對(duì)于優(yōu)化液體治療的作用。ZAKHALEVA等[17]將TEE指導(dǎo)的GDFT與常規(guī)輸液在91例患者中比較進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)GDFT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較少（22%∶49%）。但是，也有研究認(rèn)為，GDFT與限制性輸液比較，并無差異[7，18]。

本實(shí)驗(yàn)兩組患者均為同一組外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，組間比較一般情況無差異，具有可比性。TEE在監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、心臟結(jié)構(gòu)與功能等方面具有重要的指導(dǎo)價(jià)值和參考意義。麻醉醫(yī)師通過TEE實(shí)時(shí)監(jiān)測，能夠較為全面的獲得患者心血管系統(tǒng)的信息，從而評(píng)估患者循環(huán)容量狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)容量治療策略。隨著人們對(duì)TEE的不斷深入研究，TEE測得的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)將有可能取代肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，成為指導(dǎo)液體治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因此，本實(shí)驗(yàn)以TEE指導(dǎo)GDFT，以常規(guī)參數(shù)HR、MAP、SAP、DAP為基礎(chǔ)，調(diào)控SV及LVET介于350～400 ms作為參考，指導(dǎo)胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)患者的容量管理，保證組織有效灌注同時(shí)避免補(bǔ)液過多導(dǎo)致組織水腫。

本研究中，MAP＜65 mmHg、SAP＜90 mmHg 以麻醉誘導(dǎo)即刻、切皮時(shí)點(diǎn)比例最高，提示患者在術(shù)前存在不同程度的容量不足，另外，由于麻醉藥品抑制心血管系統(tǒng)導(dǎo)致血管擴(kuò)張，回心血量降低，與此同時(shí)容量尚未補(bǔ)足，從而進(jìn)一步導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。與C比較，E組HR于T2～T5時(shí)均較低，而MAP與之相比無差異，可能與C組在術(shù)中使用血管活性藥物麻黃素和去氧腎上腺素的用量較多有關(guān)，麻黃素對(duì)α和β腎上腺素受體均有激動(dòng)作用，使心肌收縮力增強(qiáng)，除升高血壓的作用外還能使心率加快。另外，去氧腎上腺素通過激動(dòng)α腎上腺素受體并刺激迷走神經(jīng)使血壓升高，心率減慢。因此可以提示基于TEE指導(dǎo)的GDFT可及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，結(jié)合患者術(shù)中情況做出準(zhǔn)確判斷，使患者循環(huán)血容量得到及時(shí)補(bǔ)充，保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，與石屹崴等[19]的研究結(jié)果一致。

DO2I、VO2I是反映組織灌注及氧含量的重要生理指標(biāo)。DO2I能反映機(jī)體循環(huán)能力；VO2I能反映組織吸收氧量。Lac是反映全身性組織灌注的監(jiān)測指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，E組與C組比較，DO2I和VO2I升高，而Lac水平降低，說明經(jīng)過TEE指導(dǎo)的液體治療較限制性輸液更能改善組織灌注，從尿量也能看出，E組更能改善微循環(huán)，減少術(shù)中乳酸生成，這與劉娜等[21]的研究結(jié)果一致。而在住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組并無差異，只是E組與C組相比均有減少的趨勢，可能與樣本量較少，觀察指標(biāo)較局限有關(guān)，因此無法充分體現(xiàn)TEE指導(dǎo)的GDFT的優(yōu)勢。

大樣本薈萃分析發(fā)現(xiàn)，限制性輸液或GDFT均可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[22]。有研究報(bào)道，GDFT能夠維持圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，從而改善預(yù)后[23]，這與本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果一致。

綜上所述，以SV、LVET為目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)液體治療，與限制性輸液相比，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保證組織器官灌注，改善氧供需平衡，降低Lac含量，從而改善微循環(huán)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥無明顯影響。本研究尚存不足之處，如樣本量不足，觀察指標(biāo)有限，仍有待進(jìn)一步研究。