臧海洋，王勤章，倪釗，錢彪

（石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000）

輸尿管軟鏡碎石術（flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL）是上尿路結石的微創(chuàng)治療方法，手術實施安全、高效、術后恢復快，相對經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nephrolitho tomy,PCNL），其具有少量輻射照射、出血風險低等特點[1]。與PCNL相同，F(xiàn)URL術后感染并發(fā)癥為其重要并發(fā)癥，嚴重者可能導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）及膿毒癥。國內有不少關于FURL術后并發(fā)膿毒血癥的研究，認為女性、高齡、大結石、手術時間、患有糖尿病、術前尿培養(yǎng)陽性等與術后膿毒血癥發(fā)生相關[2-5]，本課題組前期通過對國內外文獻檢索，對FURL術后膿毒血癥并發(fā)癥危險因素進行Meta分析，結果顯示，術前尿培養(yǎng)陽性、糖尿病、女性、結石大?。? cm、既往結石手術史為FURL術后發(fā)生膿毒血癥的危險因素。近年來對各種疾病的風險預測的研究越來越多，國外的RESORLU等[6]建立評分對PCNL術后清石率進行預測，有效提高術后清石率。本文通過研究FURL術前危險因素，建立一個術后發(fā)生膿毒血癥的預測模型，并驗證其可靠性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題通過檢索國內外關于輸尿管軟鏡術后膿毒血癥發(fā)生的危險因素的文獻并進行Meta分析，選取其中術前的危險因素進行賦值，建立評分系統(tǒng)。選取2015年1月—2018年6月石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行輸尿管軟鏡的患者119例，利用所建立評分系統(tǒng)對每個病例進行評分。納入標準：①所有病例經(jīng)B超或CT確診；②根據(jù)《2014中國泌尿外科疾病診斷治療指南》符合輸尿管軟鏡手術指征；③選擇輸尿管軟鏡手術并簽署知情同意書的患者。排除標準：①術后因其他系統(tǒng)的感染而引起膿毒血癥的病例；②實施輸尿管軟鏡手術合并其他手術后發(fā)生膿毒血癥病例；③臨床資料嚴重不全的病例。膿毒癥診斷標準[7]：①泌尿系感染感染（已證明或疑似的感染）。②符合SIRS（滿足以下≥2個條件）：體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸頻率＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32 mmHg，或機械通氣；白細胞計數(shù)＞12×109個/L或＜4×109個/L，或不成熟白細胞＞10%。

1.2 研究方法

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。根據(jù)原始數(shù)據(jù)對各個病例進行評分并建立數(shù)據(jù)庫，運用ROC曲線對評分系統(tǒng)的判別性及敏感性進行驗證，根據(jù)約登指數(shù)選擇最佳截斷值進行分組。

2 結果

2.1 Meta分析結果

通過檢索閱讀摘要獲得與FURL術后并發(fā)尿源性膿毒血癥相關危險因素密切相關的文獻共15篇，其中中文11篇、英文4篇，通讀全文，4篇英文內容不符予以排除，3篇中文數(shù)據(jù)無法提取予以排除。最終有8篇中文文獻納入本研究，研究對象2 148例。結果顯示女性、糖尿病、尿培養(yǎng)陽性、結石大?。? cm、有結石手術史是其危險因數(shù)，且結果為：女性[=1.85（1.36，2.51），P=0.000]；糖尿病 [=2.64（1.94，3.58），P=0.000]；尿培養(yǎng)陽性 [=6.19（4.43，8.66），P =0.000]；結石大小（＞1cm），[=2.00（1.18，3.40），P=0.010]；結石手術史 [=1.85（1.09，3.14），P=0.020]。結果見圖1 ～ 5。

2.2 評分系統(tǒng)的初步建立

2.3 評分系統(tǒng)的驗證及危險分級

本研究行輸尿管軟鏡的患者臨床資料119例，根據(jù)膿毒血癥診斷標準，術后膿毒血癥患者13例，其中女性9例，患有糖尿病7例，術前尿培養(yǎng)8例，結石＜1 cm 8例，既往有結石病史4例。未發(fā)生膿毒血癥患者106例，其中女性34例，患有糖尿病24例，術前尿培養(yǎng)19例，結石＜1 cm，既往有結石病史18例。根據(jù)評分系統(tǒng)對所有病例進行評分，繪制ROC曲線（見圖6）。曲線下面積為0.827 （95% CI：0.708，0.947，P=0.000），所建評分系統(tǒng)的判別度較好，風險預測效能較好。當評分為4.5時約登指數(shù)最大，敏感性為84.6%、特異性為85.8%，所以當評分＜4.5分時為高風險（H^R），當評分＞4.5分時為平均風險（AR）。

圖1 女性因素Meta分析森林圖

圖2 糖尿病因素Meta分析森林圖

圖3 尿培養(yǎng)陽性因素Meta分析森林圖

圖4 結石大小因素Meta分析森林圖

圖5 結石手術史因素Meta分析森林圖

表1 OR值與關聯(lián)強度表

表2 FURSS風險評分表

圖6 膿毒血癥風險評估系統(tǒng)ROC曲線

3 討論

輸尿管軟鏡相關尿源性膿毒血癥感染性休克的平均發(fā)病率0.0%～4.5%，病死率為25%～60%[9]，其發(fā)生與多種因素有關，根據(jù)課題組Meta分析結果認為女性、糖尿病、術前尿培養(yǎng)陽性、結石大?。? cm、既往結石手術史為其危險因素，因此本研究選取其中的術前危險因素建立術前風險評分系統(tǒng)。

首先是術前尿培養(yǎng)陽性，賦值3分，于5個因素中關聯(lián)強度最高，有研究認為泌尿系的黏膜防御機制的破壞與膿毒癥的發(fā)生密切相關，尿培養(yǎng)陽性患者因炎癥反應導致黏膜水腫、毛細血管壁通透性增高[10]，病原菌在術中高壓下更容易進入血液循環(huán)引起膿毒血癥。研究認為尿培養(yǎng)陽性為其獨立危險因素，糖尿病、女性、結石大?。? cm、既往結石手術史4個因素賦值均為2分，關聯(lián)強度相同。董玉梅等[11]認為長期高血糖的患者神經(jīng)及膀胱逼尿肌發(fā)生病變，逼尿肌功能受到影響易發(fā)生尿潴留，同時糖尿病患者尿路細胞活素減少，導致細菌易于在尿路上皮細菌黏附。同時有研究稱免疫細胞對病原微生物的識別能力降低，使得機體免疫力下降[12]，所以糖尿病會導致FURL術后膿毒癥發(fā)生的風險增加，女性患者尿道的生理機構特點決定女性比男性更容易發(fā)生尿路感染，研究顯示女性泌尿系感染風險是是男性14倍[13]；有研究報道FURL術后女性發(fā)生膿毒血癥的風險為男性的4倍[14]。同時有研究報道絕經(jīng)后女性雌激素分泌減少導致泌尿道萎縮，屏障作用破壞，同時身體抵抗力也下降，這也導致該類人群易發(fā)生尿毒血癥的原因[15]。本研究以結石直徑作為評估因素，有研究報道，結石中含有較高的內毒素，且結石直徑越大內毒素含量越高[16]，有研究顯示結石＞2 cm時，PCNL后膿毒血癥的發(fā)生明顯升高。FURL術作為一項有創(chuàng)性操作，手術過程難免造成輸尿管和腎盂黏膜損傷，較大結石的平均手術時間延長，內毒素在腔內高壓情況下極易轉入血液循環(huán)，手術時間越長致病菌及內毒素入血越多[17]。杜躍林等[18]認為既往有結石手術的患者，碎石過程或者結石下降過程可能會造成輸尿管壁損傷繼而形成瘢痕甚至造成狹窄，此時尿路感染風險面增加，尤其是近期手術患者，尿路上皮損傷和水腫未能及時好轉，為細菌入血提供良好的途徑。

與以往回顧性分析臨床病例建立Logistic回歸模型等不同，因臨床數(shù)據(jù)較少，故采用Meta分析確定FURL后發(fā)生膿毒血癥的危險因素，擴大樣本量，因無原始數(shù)據(jù)無法計算出回歸系數(shù)，故根據(jù)值大小及關聯(lián)強度原理對其進行賦值。同時本研究采用外部數(shù)據(jù)進行判別度及敏感性驗證，并確立危險分組，結果顯示ROC曲線下面積為ROC曲線下面積為0.827，當評分＜4.5分時，敏感性為84.6%、特異性為85.8%，具有較好的判別性及敏感性，本研究顯示，當評分＞4.5時術后發(fā)生FURL風險明顯增高，根據(jù)各因素評分，當術前尿培養(yǎng)陽性時合并任意其他危險因素即可滿足條件，無尿培養(yǎng)陽性時則至少同時滿足其他3個危險因素，因此對臨床工作有較為明確的指導，對術前尿培養(yǎng)陽性患者應更為小心，可在術前予以抗生素對癥治療，糖尿病患者積極糾正血糖，同時對女性、結石大小、既往結石手術史等不可更正因素，除術前預防性抗生素應用，同時可以分次碎石從而減少手術時間來降低膿毒癥發(fā)生風險。

綜上所述，擬行輸尿管軟鏡碎石術患者可通過術前尿培養(yǎng)陽性、女性、糖尿病病史、結石大?。? cm、既往結石手術史等術前危險因素預測術后發(fā)生膿毒血癥的風險，當評分＜4.5分時患者術后膿毒血癥風險明顯增加，因此臨床醫(yī)師可適當予以抗生素、補液擴容等處理，或通過分次手術等方式減少膿毒癥的風險。