周杜鵑

摘要目的：觀察免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎的效果。方法：2017年4月-2018年5月收治小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例，均使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進行治療，患兒并發(fā)重癥肺炎時，先給予經(jīng)驗用藥，無好轉(zhuǎn)跡象使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物，如果仍無好轉(zhuǎn)跡象，加用復(fù)方新諾明、萬古霉素，并停止使用免疫抑制劑，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注。對患兒重癥肺炎的治療轉(zhuǎn)歸、易感病原體等進行分析。結(jié)果：聯(lián)合免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素進行治療，感染情況得到有效控制10例，但是對免疫功能產(chǎn)生了不利影響，使患兒感染病原微生物的概率大幅度增加，尤其是提高了重癥肺炎的患病率。結(jié)論：小兒腎臟風(fēng)濕性疾病在治療的過程中需要使用免疫抑制劑，會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)重癥肺炎，臨床醫(yī)生應(yīng)該對小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎提起重視，并對患兒并發(fā)重癥肺炎的情況進行詳細分析，根據(jù)情況適時調(diào)整藥物，必要時停止免疫抑制劑的使用。

關(guān)鍵詞 糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑;小兒腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎

資料與方法

2017年4月-2018年5月收治小兒腎.臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)重癥肺炎患兒15例，其中紫癜性腎炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒各2例，IgA腎病4例，腎病綜合征5例。15例患兒需要接受腎活檢。采用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，治療過程中患兒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱以及氣促等癥狀，說明常規(guī)抗感染治療發(fā)揮的作用不佳，需要住院進一步接受治療。

病原學(xué)檢查：①通過痰液涂片培養(yǎng)結(jié)核桿菌、真菌以及痰液細菌;②培養(yǎng)真菌、血液細菌;③檢測呼吸道病原體。

治療方法：對患兒采取經(jīng)驗用藥，使用藥物為第三代或第四代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物;觀察患兒情況，如果72h后癥狀并無好轉(zhuǎn)，則使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與碳青霉烯類藥物，必要情況下可以給予抗真菌、抗病毒藥物進行治療;如果癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，需要對特殊病原體感染進行考慮，在以上藥物應(yīng)用的基礎(chǔ)之上添加復(fù)方新諾明與萬古霉素。在此期間停止免疫抑制劑的使用，將甲基潑尼松龍行靜脈輸注，根據(jù)患兒的體重控制藥量，每8h實施1次靜脈輸注。根據(jù)患兒蛋白血癥的情況輸注新鮮血液或白蛋白，如果經(jīng)濟條件允許可以加入人血丙種球蛋白。對患兒實施面罩吸氧或鼻導(dǎo)管，對患兒胸部HRCT及動脈血氣結(jié)果進行分析，根據(jù)分析結(jié)果確定是否給予呼吸機輔助通氣。

結(jié)果

患兒感染發(fā)生時間：15例患兒在使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療之后1～5個月內(nèi)出現(xiàn)重癥肺炎，在前3個月出現(xiàn)重癥肺炎10例（66.67%）。

臨床表現(xiàn)：15例患兒均有發(fā)熱情況，其中出現(xiàn)氣促9例，輕度咳嗽3例，重度咳嗽3例;在發(fā)病初期肺部體征并不明顯8例，存在少許干噦音4例，出現(xiàn)密集細濕噦音3例。隨著病情的不斷發(fā)展，15例患兒均出現(xiàn)氣促情況，其中需要使用呼吸機輔助通氣8例。

病原體檢查結(jié)果，見表1。

轉(zhuǎn)歸情況：15例患兒在治療2～3周后，感染情況得到有效控制10例，并且影像學(xué)顯示炎癥吸收明顯好轉(zhuǎn)，但是存在后遺癥，出現(xiàn)肺囊狀改變2例，出現(xiàn)肺氣腫、肺纖維化各3例。有3例患兒并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致死亡;有1例幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒出現(xiàn)并發(fā)巨噬細胞活化癥，導(dǎo)致死亡。

討論

對小兒腎臟疾病以及風(fēng)濕性疾病進行治療時通常會使用糖皮質(zhì)激素，近年來臨床醫(yī)生逐漸在治療腎病時應(yīng)用免疫抑制劑"?；純洪L期使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素，會導(dǎo)致免疫功能逐漸下降，進而引發(fā)一系列感染問題，因此重癥肺炎的發(fā)生率將逐年上升P。

患兒并發(fā)重癥肺炎時，醫(yī)生根據(jù)情況停止免疫抑制劑的使用，并給予經(jīng)驗性抗感染措施進行治療，同時對病原菌檢查結(jié)果進行分析，根據(jù)分析結(jié)果對用藥方案進行調(diào)整，將糖皮質(zhì)激素給藥形式改成靜脈注射，在此種情況下大部分患兒的病情得到了有效控制。醫(yī)生根據(jù)患兒情況停用免疫抑制劑，對于免疫力恢復(fù)起著積極作用，并將患兒機體抗肺部感染能力逐步提高，促進了感染的進一步恢復(fù)門。部分臨床學(xué)者認為，糖皮質(zhì)激素行靜脈注射給予腎臟風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺部感染患兒是很有必要的，一方面可以減輕癥狀，控制炎癥的進一步發(fā)展，另一方面可以使原有疾病得到有效控制。雖然糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會使真菌、細菌的感染率增加，但只要使用適量的抗真菌、抗生素等藥物，就可以將感染率降低?；純涸诟腥局匕Y肺炎時，機體處于負氮平衡，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，大部分患兒長期應(yīng)用免疫抑制劑，該藥物可抑制機體免疫功能，因此可以使用人免疫球蛋白、白蛋白以及新鮮血漿，將患兒抵抗力逐漸增強，并進一步控制感染情況。

綜上所述，對腎臟風(fēng)濕性疾病患兒進行治療時，應(yīng)該對病情進行詳細評估，選擇科學(xué)的治療方案，并合理使用免疫抑制劑與激素類藥物，對出現(xiàn)氣促、發(fā)熱的患兒給予影像學(xué)檢查，對病原體進行明確，根據(jù)具體情況采取針對性的治療，進而將病死率降低。

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