侯慧銘 周明 胡梁深 范少勇

【摘要】本文對1例雙髕骨復(fù)發(fā)性脫位三聯(lián)術(shù)脛骨端采用不同內(nèi)固定方式進(jìn)行了研究。

【關(guān)鍵詞】髕骨;脫位;關(guān)節(jié)鏡

1案例

患者，女，20歲，雙膝部反復(fù)疼痛，活動(dòng)受限6個(gè)月入院。6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以轉(zhuǎn)身活動(dòng)時(shí)雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查被診斷為“雙髕骨習(xí)慣性脫位”，采取保守治療，效果不佳并反復(fù)發(fā)作，髕骨脫位后疼痛明顯，可自行推納回位，回位后可正常行走。2015年05月24日就診于我院，門診擬“雙髕骨復(fù)發(fā)性脫位”收住入院。既往有多次雙膝關(guān)節(jié)扭傷史，家族史無異常。查體：雙下肢等長，無明顯內(nèi)外翻畸形，肌肉無明顯萎縮，雙膝部輕度腫脹，浮髕試驗(yàn)陰性，雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度-10°-0°-130°，雙側(cè)髕骨內(nèi)移度小于I度、外移度III度，雙側(cè)恐懼試驗(yàn)及髕骨傾斜試驗(yàn)陽性，雙側(cè)J sign陽性。術(shù)前攝雙膝關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)髕骨均為Wiberg III型并Ⅱ度外偏，雙側(cè)股骨外髁發(fā)育不良，髕股關(guān)節(jié)間隙不對稱，外側(cè)狹窄，內(nèi)側(cè)增寬。雙膝MRJ示：雙膝內(nèi)側(cè)髕股韌帶呈不同程度松弛、髕骨關(guān)節(jié)面軟骨呈不同程度的軟骨損傷信號表現(xiàn)。術(shù)前測量雙側(cè)脛骨結(jié)節(jié)一股骨滑車溝間距，左側(cè)TT-TG間距為23mm，右側(cè)為22mm。屈膝30°測量雙側(cè)Q角，左膝為25°，右膝為30°。

2方法

完善相關(guān)檢查后，于腰硬聯(lián)合麻醉下行雙髕骨復(fù)發(fā)性半脫位三聯(lián)術(shù)（外側(cè)支持帶松解+內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建+脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高）。常規(guī)行左膝關(guān)節(jié)鏡鏡檢見髕骨位置相對于股骨滑車外偏，外側(cè)支持帶緊張，股骨外髁滑車軟骨毛糙，髕骨內(nèi)側(cè)軟骨面有一面積約1.5cm×l.5cm的Ⅳ級軟骨損傷，使用射頻氣刀對軟骨受損處行軟骨成形。取左外踝后側(cè)莖突近端約2cm，于腓骨后外側(cè)、腓骨肌腱的表面向近側(cè)做一長約2cm切口，分離深筋膜后顯露腓骨長肌腱，使用蚊式鉗將腓骨長肌肌腱分成前后相等的兩半，使用2號聚乙烯線編織肌腱前半遠(yuǎn)端，并于遠(yuǎn)端切斷，使用閉合式取腱器取出腓骨長肌腱前半部分，測量長度為13cm，剔除肌性組織，測量肌腱直徑小于4.5mm，肌腱對折后直徑為5.0mm，使用2號聚乙烯線編織另一端備用。于髕骨中段取長約2cm縱行切口，經(jīng)此切口從髕骨內(nèi)緣與髕骨垂直關(guān)節(jié)面的交界處向髕骨表面中線鉆直徑4.5mm隧道。在體表觸及股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，于表面做一長約2cm縱行切口，直至顯露內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、股骨內(nèi)上髁和腓腸肌結(jié)節(jié)，于股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和腓腸肌結(jié)節(jié)之間的凹陷部定點(diǎn)，斜向近、前、外側(cè)鉆一5.0mm骨隧道。將備用肌腱的一端從髕骨內(nèi)側(cè)緣通道口拉入，從髕骨前側(cè)通道口拉出，而后反折肌腱，沿著髕骨前面將肌腱拉回，向內(nèi)側(cè)牽拉肌腱，檢查髕骨內(nèi)移活動(dòng)度I度。利用前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路切口，使用腦膜剪從髕骨下極向上極水平，分離髕骨外側(cè)淺筋膜和支持帶，隨后自下向上逐步剪開外側(cè)支持帶。復(fù)檢髕骨內(nèi)移活動(dòng)度為II度，將兩肌腱端經(jīng)淺深筋膜之間，從內(nèi)收肌結(jié)節(jié)部切口拉出，兩肌腱端對齊后轉(zhuǎn)拉入股骨隧道，充分屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次，于屈膝30°位輕拉肌腱端縫線，確認(rèn)無髕骨外向不穩(wěn)后，用6.0mm擠壓螺釘行股骨側(cè)肌腱固定。采用改良式Fulkerson截骨手術(shù)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高，沿脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)做一長約3cm手術(shù)切口，鈍性分離顯露整個(gè)脛骨結(jié)節(jié)及遠(yuǎn)側(cè)長脛骨嵴，在髕腱止點(diǎn)處將脛骨結(jié)節(jié)呈現(xiàn)三角形用骨刀鑿開，將脛骨結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)推移1.0cm，用兩根2.0克氏針垂直截骨面固定，一根2.0克氏針在矢狀面脛骨結(jié)節(jié)近端固定，然后分別沿三根克氏針擰入三枚空心拉力螺釘固定。右膝采取與左膝相同方法行關(guān)節(jié)鏡鏡檢、軟骨修復(fù)、外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高過程中，考慮到患者手術(shù)費(fèi)用不足及2.0克氏針臨時(shí)缺貨，故決定采用1.5克氏針行脛骨結(jié)節(jié)固定，用兩根1.5克氏針垂直截骨面固定，兩根1.5克氏針在矢狀面脛骨結(jié)節(jié)近端固定，克氏針尾部分別折彎、剪斷，將克氏針擊入至尾部緊貼骨面。

術(shù)后雙膝正側(cè)位片示：內(nèi)固定位置準(zhǔn)確，長度適當(dāng)。術(shù)后雙膝CT示：雙髕骨外偏己基本糾正，現(xiàn)位置良好。術(shù)后雙下肢伸直位固定3天后，開始行漸進(jìn)性的雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)屈伸鍛煉，在鍛煉過程中患者感右脛骨平臺(tái)截骨部位疼痛不適較左側(cè)嚴(yán)重，同一時(shí)間段內(nèi)右膝關(guān)節(jié)可達(dá)到的最大屈曲角度明顯較左膝小，術(shù)后25天左膝最大屈曲角度可達(dá)130°，右膝最大屈曲角度僅有100°。雙側(cè)脛骨端疼痛及最大屈膝角度的差別直至術(shù)后40天才完全消失，術(shù)后40天雙膝最大屈曲角度均可至140°左右?；颊咝g(shù)后60天復(fù)查時(shí)可正常行走，步態(tài)自然，復(fù)查雙膝側(cè)位片示內(nèi)固定位置良好，未見松動(dòng)，至今未再次出現(xiàn)雙髕骨脫位。

3討論

3.1復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病原因

髕骨周圍軟組織平衡紊亂和骨性結(jié)構(gòu)異常均是導(dǎo)致髕骨復(fù)發(fā)性脫位的病因。內(nèi)側(cè)髕股韌帶是提供髕骨靜力性穩(wěn)定作用的重要結(jié)構(gòu)，Weber-Spickschen等研究發(fā)現(xiàn)95%～100%的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者存在MPFL損傷?？梢娀謴?fù)MPFL功能逐漸成為治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)基礎(chǔ)。解剖學(xué)研究表明，任何使Q角增加的因素都是造成復(fù)發(fā)性髕骨脫位的原因。Q角正常值：男性為8°～10°，女性為15°±5°。髕骨外側(cè)支持帶異常攣縮或緊張會(huì)加重髕骨外側(cè)移位和髕骨外傾，從而增加髕骨脫位的風(fēng)險(xiǎn)。下肢力線異常和髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡的改變涉及多個(gè)因素，如股骨遠(yuǎn)端外旋、膝外翻畸形、脛骨結(jié)節(jié)外偏、股骨前傾角增大、脛骨外旋異常、髕骨發(fā)育不良及高位髕骨等。股骨外髁發(fā)育不良，失去對髕骨外側(cè)移位的阻擋，股骨滑車過淺而無法完全容納髕骨，均是引起髕骨脫位或半脫位的原因。

3.2復(fù)發(fā)性髕骨脫位的外科治療

目前復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)軌跡是治療和防止復(fù)發(fā)性髕骨脫位或半脫位的關(guān)鍵。因復(fù)發(fā)性髕骨脫位涉及膝關(guān)節(jié)多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的改變，單一手術(shù)方式很難同時(shí)處理軟組織平衡和骨性結(jié)構(gòu)異常，故臨床上常根據(jù)不同的解剖異常因素，采取不同的聯(lián)合手術(shù)方式。本例患者因髕骨脫位多次至內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛，故采用自體腓骨長肌肌腱重建MPFL以恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，選用自體腓骨長肌肌腱較常規(guī)取半腱肌肌腱肌腱傷口隱匿，較少影響美觀。肌腱半環(huán)形環(huán)抱髕骨后，向內(nèi)側(cè)牽拉肌腱，檢查髕骨內(nèi)移活動(dòng)度，防止矯枉過正或矯正不足。本例重建MPFL后髕骨內(nèi)移活動(dòng)度改善為I度，結(jié)合鏡下見外側(cè)支持帶緊張，故將外側(cè)支持帶予以徹底松解，再次檢查髕骨內(nèi)移活動(dòng)度為II度，將兩肌腱端對齊后轉(zhuǎn)拉入股骨隧道，充分屈伸關(guān)節(jié)數(shù)次，于屈膝30°位輕拉肌腱端縫線，確認(rèn)無髕骨外向不穩(wěn)后，用擠壓螺釘行股骨側(cè)肌腱固定。Q角增大與TT-TG間距增大是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的重要影響因素之一，本病例采用改良式Fulkerson截骨手術(shù)能夠同時(shí)完成脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移和抬高，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移能夠矯正Q角和縮短TT-TG間距，尤其對股骨外髁發(fā)育不良及股骨滑車過淺導(dǎo)致對抗髕骨外移的解剖異常有重要意義。復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者常存在不同程度的髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷或退變，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移同時(shí)抬高脛骨結(jié)節(jié)有助于緩解髕股關(guān)節(jié)壓力，進(jìn)而可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛?；颊唠p膝側(cè)Q角均大于20°，高于女性人群平均值。根據(jù)中國患者的解剖特點(diǎn)，趙金忠將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的指征設(shè)定為TT-TG間距大于15mm，患者左側(cè)TT-TG間距為23mm，右側(cè)為22mm，符合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移指征。

術(shù)中因考慮到手術(shù)費(fèi)用問題，行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高術(shù)固定時(shí)，左側(cè)使用了3枚空心拉力螺釘，右側(cè)則采用了4根1.5克氏針固定，盡管兩種內(nèi)固定方式均有學(xué)者采用，也均能達(dá)到牢靠固定的要求，但尚未有臨床醫(yī)生對兩種內(nèi)固定方式的固定效果進(jìn)行比照研究，更不可能單純?yōu)榱藢?shí)現(xiàn)對比的目的而在同一患者身上有意采用兩種不同的內(nèi)固定材料。對于本例患者來講，雙脛骨結(jié)節(jié)采用了不同的內(nèi)固定方式后，雙側(cè)脛骨端疼痛及最大屈膝角度的差別直至術(shù)后40天完全消失，術(shù)后60天恢復(fù)了正常行走，至今雙側(cè)髕骨未再次出現(xiàn)脫位，雖然手術(shù)最終達(dá)到了防治髕骨再次脫位的目的，但患者對于術(shù)后40天之內(nèi)雙側(cè)脛骨端疼痛及最大屈曲角度的差別的感受是較難以理解與接受的，需要醫(yī)務(wù)人員付諸更多精力去解釋和關(guān)注患者雙下肢功能鍛煉的進(jìn)度與效果?；诒静±慕?jīng)驗(yàn)，建議臨床醫(yī)生對于雙髕骨復(fù)發(fā)性脫位的患者，術(shù)前考慮充分，不論脛骨端選取何種內(nèi)固定材料固定，最好雙側(cè)統(tǒng)一，避免本病例所出現(xiàn)的問題。