黃艷紅 初艷慧 劉瀟瀟 孔慶征

諾如病毒(norovirus，NV)目前是引起我國(guó)非細(xì)菌性急性胃腸炎暴發(fā)的最主要病原體，此類疫情多發(fā)生在托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校等場(chǎng)所[1-2]，近年來(lái)我國(guó)因諾如病毒感染引起的急性胃腸炎暴發(fā)疫情報(bào)告逐年上升，其中以GⅠ型和GⅡ型最常見(jiàn)。2017年5月10 日下午，北京市西城區(qū)疾控中心(以下簡(jiǎn)稱區(qū)疾控中心)接到地段保健科報(bào)告：某小學(xué)住宿部自5月9日起，有5名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，5月11日根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查情況、病例臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，初步判斷是由諾如病毒GⅡ型引起的急性胃腸炎聚集疫情。5月11日晚新發(fā)病例人數(shù)劇增，疫情達(dá)到暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。該校為全區(qū)唯一一所住宿學(xué)校，現(xiàn)對(duì)此疫情進(jìn)行回顧性分析，了解病原體和導(dǎo)致暴發(fā)的關(guān)鍵因素，以期為制定類似場(chǎng)所疫情預(yù)警和防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 北京市西城區(qū)某小學(xué)住宿部。

1.2病例定義 參照北京市疾控中心根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》制定的改良版定義[3]：2017年5月9-20日，該校所有師生中出現(xiàn)24 h內(nèi)腹瀉3次及以上或發(fā)生嘔吐者。

1.3調(diào)查方法

1.3.1病例搜索： 查看學(xué)校缺勤登記本，要求各班班主任開(kāi)展主動(dòng)搜索，發(fā)現(xiàn)病例立即報(bào)告校醫(yī)，后者匯總后上報(bào)地段保健科。

1.3.2個(gè)案調(diào)查： 對(duì)所有病例進(jìn)行面對(duì)面或電話訪談了解病例信息，包括一般信息及發(fā)病就診信息，流行病學(xué)史等。

1.3.3現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查： 查看學(xué)校食堂環(huán)境和餐具衛(wèi)生狀態(tài)，食物操作流程，詢問(wèn)食堂員工健康狀況，學(xué)校生活飲用水情況，學(xué)校宿舍衛(wèi)生狀況，宿舍管理員健康狀況。

1.3.4標(biāo)本采集和檢測(cè)： 區(qū)疾控中心統(tǒng)一下發(fā)便盒并指導(dǎo)便標(biāo)本采集，標(biāo)本采集后送地段保健科4 ℃保存，再由保健科24 h內(nèi)用裝有冰排的送樣箱集中將標(biāo)本送至西城區(qū)疾控中心，采用RT-PCR方法進(jìn)行諾如病毒、輪狀病毒核酸檢測(cè)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WPS 2017 錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進(jìn)行整理，流行病學(xué)特征分析，運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1學(xué)?；厩闆r 該小學(xué)住宿部是全寄宿式學(xué)校，所有學(xué)生均為住宿生，周五下午離校，周日晚上返校。學(xué)校設(shè)6個(gè)年級(jí)36個(gè)班，共有學(xué)生1 190人，其中男生575人，女生615人；教職工200人。校內(nèi)有1棟3層教學(xué)樓，呈H形，一、三、五年級(jí)分別位于教學(xué)樓南側(cè)一至三層，二、四、六年級(jí)分別位于教學(xué)樓北側(cè)一至三層。教學(xué)樓每層南北兩側(cè)均設(shè)有公共衛(wèi)生間及飲水機(jī)，女廁和飲水機(jī)在樓層?xùn)|側(cè)，男廁在樓層西側(cè)，衛(wèi)生間洗手池配備有洗手液。校內(nèi)有一棟6層宿舍樓，總共有宿舍140間，每間宿舍10張床位，住宿人數(shù)6～8人/間，基本上是同一個(gè)班的學(xué)生，少數(shù)是混班編排，每間宿舍有獨(dú)立衛(wèi)生間和洗漱室，每層有宿舍管理員打掃衛(wèi)生。學(xué)校有一個(gè)食堂，3個(gè)餐廳，工作人員50人，學(xué)生在食堂窗口取餐后在餐廳食用，一年級(jí)在食堂南側(cè)憫農(nóng)廳就餐，四至六年級(jí)學(xué)生在食堂北側(cè)思源廳就餐，二至三年級(jí)學(xué)生在地下一層就餐。

2.2疫情概況和臨床表現(xiàn) 首發(fā)病例趙某，男，6歲，一(4)班學(xué)生，患者于5月9日(星期二)至學(xué)校上課，下午16∶00上課期間突然出現(xiàn)嘔吐，無(wú)其他不適，當(dāng)天通知家長(zhǎng)接走，但患者未到醫(yī)院就診。5月11日癥狀消失，3 d后5月15日復(fù)課。家長(zhǎng)否認(rèn)接觸類似癥狀的患者，發(fā)病前2 d 曾有在外就餐史。5月9日晚開(kāi)始，首發(fā)病例所在的一(4)班學(xué)生陸續(xù)有4名學(xué)生出現(xiàn)類似癥狀，5月11日相鄰的一年級(jí)其他班級(jí)開(kāi)始有學(xué)生發(fā)病，5月12日同樓層北側(cè)的二年級(jí)也開(kāi)始出現(xiàn)病例，5月16日開(kāi)始其他樓層的班級(jí)相繼有病例報(bào)告。自5月9-20日，該住宿小學(xué)共報(bào)告病例86例，涉及6個(gè)年級(jí)的19個(gè)班和44間宿舍，罹患率7.22%。疫情發(fā)生后，學(xué)校于5月12日采取疫情班學(xué)生暫停住宿。病例的主要癥狀為惡心(86.05%，74例)、嘔吐(96.51%，83例)和腹瀉(16.28%，14例)，部分病例伴發(fā)熱(11.63%，10例)、腹痛(12.79%，11例)，有17例病例到醫(yī)院就診，診斷為胃腸炎、消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉等。病例病程較短，一般1～2 d癥狀消失，預(yù)后良好，無(wú)重癥和死亡病例。

2.3流行病學(xué)特征

2.3.1時(shí)間分布： 疫情歷時(shí)12 d，5 月9日出現(xiàn)首發(fā)病例，5 月20日最后一名病例發(fā)病，病例集中分布在5月11日的16∶00-5月18日16∶00間，發(fā)病時(shí)間分布可以分為三個(gè)階段，第一階段為5月9-10日，病例全部為一(4)班學(xué)生，高峰為5月9日16∶00-24∶00；第二階段為5月11-15日，高峰5月11日16∶00-24∶00，病例范圍局限于教學(xué)樓一層的一二年級(jí)；第三階段為5月16-20日，高峰5月17日16∶00-24∶00(圖1)。

圖1 病例發(fā)病時(shí)間分布圖

2.3.2年級(jí)、班級(jí)、宿舍分布： 86例病例涉及6個(gè)年級(jí)的19個(gè)班級(jí)，一年級(jí)6個(gè)班，二年級(jí)5個(gè)班，四年級(jí)2個(gè)班，五年級(jí)4個(gè)班，三年級(jí)和六年級(jí)各1個(gè)班。一、二、四年級(jí)的罹患率明顯高于其他年級(jí)(χ2=20.09,P=0.000)。病例數(shù)達(dá)到3例及以上的班級(jí)有11個(gè)班，其中超過(guò)10例的有3個(gè)班，分別是一(2)班11例(罹患率31.43%)、一(4)班12例(罹患率35.29%)、一(6)班13例(罹患率37.14%)。86例病例分布在44間宿舍，每間宿舍病例數(shù)1～6例不等，其中病例數(shù)達(dá)到3例及以上的有10間(表1)。

表1 86名病例班級(jí)分布表

2.3.3性別年齡分布： 86名病例中男生51人，女生35人，男女比例為1.46∶1.00，男女生罹患率分別為16.40%和10.70%，兩者之間的罹患差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.43，P=0.035)。病例年齡介于7～12歲，平均10.7歲。

2.4衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 校內(nèi)環(huán)境狀況良好，該校學(xué)生三餐未發(fā)現(xiàn)貝類等可疑食物，所有學(xué)生三餐均在校內(nèi)就餐，食物由食堂統(tǒng)一制作，餐具由食堂統(tǒng)一消毒。食堂廚師均持有健康證，亦無(wú)病例發(fā)生，諾如病毒核酸檢測(cè)均為陰性。此次疫情中病例有班級(jí)聚集性，故因食物問(wèn)題導(dǎo)致聚集性疫情的可能性較小。學(xué)校生活用水為市政供水，每個(gè)樓層均設(shè)有直飲水機(jī)，學(xué)生自帶水杯接水飲用，飲水機(jī)臺(tái)面和開(kāi)關(guān)把手每天由保潔人員擦拭消毒。近期飲水機(jī)未做檢修，被污染的可能性不大。學(xué)生無(wú)喝生水習(xí)慣，也無(wú)其他可疑飲水史，由飲水導(dǎo)致胃腸炎疫情的可能性也較小。

2.5實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 共采集便標(biāo)本60件，其中17件為病例標(biāo)本， 43例為食堂工作人員和宿舍管理員標(biāo)本。經(jīng)腸道病毒檢測(cè)包括首發(fā)病例在內(nèi)的16件病例標(biāo)本為GⅡ組諾如病毒核酸陽(yáng)性，其他均為陰性。

2.6危險(xiǎn)因素調(diào)查 以有病例報(bào)告的19個(gè)班全班學(xué)生為研究對(duì)象進(jìn)行病例對(duì)照研究，對(duì)導(dǎo)致發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以班內(nèi)嘔吐為暴露因素，病例組與對(duì)照組的暴露比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例組的暴露比(0.36)高于對(duì)照組(0.11，OR=4.62)；以宿舍混班編排為暴露因素，病例組與對(duì)照組的暴露比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩種暴露因素與發(fā)病關(guān)系的病例對(duì)照研究

3 討論

3.1此次疫情傳播速度快，波及范圍廣，患者突然發(fā)病，主要癥狀符合諾如病毒感染的臨床特征[1]，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，證實(shí)為一起諾如病毒GⅡ型引起的急性胃腸炎暴發(fā)。此次疫情患者臨床表現(xiàn)、流行特征與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[4-5]。

3.2為盡快控制疫情，區(qū)疾控中心專業(yè)人員多次到現(xiàn)場(chǎng)了解疫情進(jìn)展，指導(dǎo)學(xué)校疫情防控，采取相關(guān)措施以后，并經(jīng)過(guò)一個(gè)周末的自然隔離，新發(fā)病例人數(shù)呈下降趨勢(shì)。5月15日新學(xué)周開(kāi)始，一、二年級(jí)的大部分班級(jí)疫情得到了控制，個(gè)別班級(jí)有病例聚集的情況，同時(shí)其他年級(jí)開(kāi)始有病例報(bào)告，只有四(6)班和五(2)班出現(xiàn)了班級(jí)聚集，其他班級(jí)都是散在病例。為盡快終止疫情，5月19日學(xué)校根據(jù)區(qū)疾控中心的建議對(duì)一、二年級(jí)全年級(jí)和其他年級(jí)的疫情班采取停課3 d(5月19-21日)，區(qū)疾控中心于5月19日對(duì)該校全校進(jìn)行終末消毒，消毒面積約5 000 m2，自5月21日起，該校連續(xù)3 d未出現(xiàn)新發(fā)病例，疫情終止。

3.3以往研究表明諾如病毒胃腸炎暴發(fā)往往以食源性或者水源性為開(kāi)始，通過(guò)接觸傳播進(jìn)一步擴(kuò)散[6]，而在一些相對(duì)密閉的環(huán)境，人與人之間的接觸傳播和吸入氣溶膠是其最主要的傳播方式[7-8]。此次疫情涉及的住宿學(xué)校也是一個(gè)相對(duì)聚集密閉的環(huán)境，首發(fā)病例曾在教室嘔吐，嘔吐物由其他同學(xué)代為清理，且清理前未經(jīng)消毒處理，病例嘔吐產(chǎn)生的氣溶膠及嘔吐物污染了教室和廁所，造成局部范圍的共同暴露，這可能是導(dǎo)致傳染源出現(xiàn)由點(diǎn)及面?zhèn)鞑ブ饕?。病例主要集中在一、二年?jí)，低年級(jí)學(xué)生自身衛(wèi)生習(xí)慣弱，一旦有傳染源引入，傳染源通過(guò)同教室、同樓層、同宿舍、同食堂與其他同學(xué)密切接觸[9-10]，病毒很容易通過(guò)接觸傳播。另外學(xué)校衛(wèi)生學(xué)調(diào)查認(rèn)為因食物和飲水問(wèn)題導(dǎo)致聚集性疫情可能性較小，因此推測(cè)此次暴發(fā)疫情主要通過(guò)人傳人模式傳播致疫情進(jìn)一步蔓延和二代病例甚至三代病例產(chǎn)生，這也是目前國(guó)內(nèi)諾如病毒暴發(fā)疫情的主要傳播模式[11]。

3.4通過(guò)病例對(duì)照研究對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，有班內(nèi)嘔吐為病例發(fā)病的危險(xiǎn)因素，疫情中有班內(nèi)嘔吐的班級(jí)一(4)和一(6)班罹患率明顯高于其他疫情班級(jí)，且發(fā)病時(shí)間集中，這與潘益峰等[12]的結(jié)論一致。宿舍混班編排可能是導(dǎo)致發(fā)病的另一危險(xiǎn)因素，雖然結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這可能與疫情早期就采取疫情班住宿改走讀的防控措施有關(guān)。

3.5此次疫情傳播不排除與校方未妥善處理嘔吐物和校內(nèi)消毒措施不到位有一定關(guān)系。諾如病毒感染癥狀輕微，首發(fā)病例常常被忽視，如果未及時(shí)采取防控措施，極容易造成在學(xué)校等集體單位迅速傳播。為此，校方應(yīng)吸取教訓(xùn)，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)整改，加強(qiáng)對(duì)教職工傳染病宣傳教育，提高發(fā)現(xiàn)敏感性和報(bào)告意識(shí)，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離，降低疫情進(jìn)一步擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。