黃艷紅 初艷慧 劉瀟瀟 孔慶征

諾如病毒(norovirus，NV)目前是引起我國非細(xì)菌性急性胃腸炎暴發(fā)的最主要病原體，此類疫情多發(fā)生在托幼機構(gòu)、學(xué)校等場所[1-2]，近年來我國因諾如病毒感染引起的急性胃腸炎暴發(fā)疫情報告逐年上升，其中以GⅠ型和GⅡ型最常見。2017年5月10 日下午，北京市西城區(qū)疾控中心(以下簡稱區(qū)疾控中心)接到地段保健科報告：某小學(xué)住宿部自5月9日起，有5名學(xué)生陸續(xù)出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，5月11日根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查情況、病例臨床表現(xiàn)、實驗室檢測結(jié)果，初步判斷是由諾如病毒GⅡ型引起的急性胃腸炎聚集疫情。5月11日晚新發(fā)病例人數(shù)劇增，疫情達(dá)到暴發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。該校為全區(qū)唯一一所住宿學(xué)校，現(xiàn)對此疫情進行回顧性分析，了解病原體和導(dǎo)致暴發(fā)的關(guān)鍵因素，以期為制定類似場所疫情預(yù)警和防控措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 北京市西城區(qū)某小學(xué)住宿部。

1.2病例定義 參照北京市疾控中心根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心《諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2015版)》制定的改良版定義[3]：2017年5月9-20日，該校所有師生中出現(xiàn)24 h內(nèi)腹瀉3次及以上或發(fā)生嘔吐者。

1.3調(diào)查方法

1.3.1病例搜索： 查看學(xué)校缺勤登記本，要求各班班主任開展主動搜索，發(fā)現(xiàn)病例立即報告校醫(yī)，后者匯總后上報地段保健科。

1.3.2個案調(diào)查： 對所有病例進行面對面或電話訪談了解病例信息，包括一般信息及發(fā)病就診信息，流行病學(xué)史等。

1.3.3現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查： 查看學(xué)校食堂環(huán)境和餐具衛(wèi)生狀態(tài)，食物操作流程，詢問食堂員工健康狀況，學(xué)校生活飲用水情況，學(xué)校宿舍衛(wèi)生狀況，宿舍管理員健康狀況。

1.3.4標(biāo)本采集和檢測： 區(qū)疾控中心統(tǒng)一下發(fā)便盒并指導(dǎo)便標(biāo)本采集，標(biāo)本采集后送地段保健科4 ℃保存，再由保健科24 h內(nèi)用裝有冰排的送樣箱集中將標(biāo)本送至西城區(qū)疾控中心，采用RT-PCR方法進行諾如病毒、輪狀病毒核酸檢測。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WPS 2017 錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并進行整理，流行病學(xué)特征分析，運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，率和構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1學(xué)?；厩闆r 該小學(xué)住宿部是全寄宿式學(xué)校，所有學(xué)生均為住宿生，周五下午離校，周日晚上返校。學(xué)校設(shè)6個年級36個班，共有學(xué)生1 190人，其中男生575人，女生615人；教職工200人。校內(nèi)有1棟3層教學(xué)樓，呈H形，一、三、五年級分別位于教學(xué)樓南側(cè)一至三層，二、四、六年級分別位于教學(xué)樓北側(cè)一至三層。教學(xué)樓每層南北兩側(cè)均設(shè)有公共衛(wèi)生間及飲水機，女廁和飲水機在樓層?xùn)|側(cè)，男廁在樓層西側(cè)，衛(wèi)生間洗手池配備有洗手液。校內(nèi)有一棟6層宿舍樓，總共有宿舍140間，每間宿舍10張床位，住宿人數(shù)6～8人/間，基本上是同一個班的學(xué)生，少數(shù)是混班編排，每間宿舍有獨立衛(wèi)生間和洗漱室，每層有宿舍管理員打掃衛(wèi)生。學(xué)校有一個食堂，3個餐廳，工作人員50人，學(xué)生在食堂窗口取餐后在餐廳食用，一年級在食堂南側(cè)憫農(nóng)廳就餐，四至六年級學(xué)生在食堂北側(cè)思源廳就餐，二至三年級學(xué)生在地下一層就餐。

2.2疫情概況和臨床表現(xiàn) 首發(fā)病例趙某，男，6歲，一(4)班學(xué)生，患者于5月9日(星期二)至學(xué)校上課，下午16∶00上課期間突然出現(xiàn)嘔吐，無其他不適，當(dāng)天通知家長接走，但患者未到醫(yī)院就診。5月11日癥狀消失，3 d后5月15日復(fù)課。家長否認(rèn)接觸類似癥狀的患者，發(fā)病前2 d 曾有在外就餐史。5月9日晚開始，首發(fā)病例所在的一(4)班學(xué)生陸續(xù)有4名學(xué)生出現(xiàn)類似癥狀，5月11日相鄰的一年級其他班級開始有學(xué)生發(fā)病，5月12日同樓層北側(cè)的二年級也開始出現(xiàn)病例，5月16日開始其他樓層的班級相繼有病例報告。自5月9-20日，該住宿小學(xué)共報告病例86例，涉及6個年級的19個班和44間宿舍，罹患率7.22%。疫情發(fā)生后，學(xué)校于5月12日采取疫情班學(xué)生暫停住宿。病例的主要癥狀為惡心(86.05%，74例)、嘔吐(96.51%，83例)和腹瀉(16.28%，14例)，部分病例伴發(fā)熱(11.63%，10例)、腹痛(12.79%，11例)，有17例病例到醫(yī)院就診，診斷為胃腸炎、消化不良、急性胃腸炎、感染性腹瀉等。病例病程較短，一般1～2 d癥狀消失，預(yù)后良好，無重癥和死亡病例。

2.3流行病學(xué)特征

2.3.1時間分布： 疫情歷時12 d，5 月9日出現(xiàn)首發(fā)病例，5 月20日最后一名病例發(fā)病，病例集中分布在5月11日的16∶00-5月18日16∶00間，發(fā)病時間分布可以分為三個階段，第一階段為5月9-10日，病例全部為一(4)班學(xué)生，高峰為5月9日16∶00-24∶00；第二階段為5月11-15日，高峰5月11日16∶00-24∶00，病例范圍局限于教學(xué)樓一層的一二年級；第三階段為5月16-20日，高峰5月17日16∶00-24∶00(圖1)。

圖1 病例發(fā)病時間分布圖

2.3.2年級、班級、宿舍分布： 86例病例涉及6個年級的19個班級，一年級6個班，二年級5個班，四年級2個班，五年級4個班，三年級和六年級各1個班。一、二、四年級的罹患率明顯高于其他年級(χ2=20.09,P=0.000)。病例數(shù)達(dá)到3例及以上的班級有11個班，其中超過10例的有3個班，分別是一(2)班11例(罹患率31.43%)、一(4)班12例(罹患率35.29%)、一(6)班13例(罹患率37.14%)。86例病例分布在44間宿舍，每間宿舍病例數(shù)1～6例不等，其中病例數(shù)達(dá)到3例及以上的有10間(表1)。

表1 86名病例班級分布表

2.3.3性別年齡分布： 86名病例中男生51人，女生35人，男女比例為1.46∶1.00，男女生罹患率分別為16.40%和10.70%，兩者之間的罹患差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.43，P=0.035)。病例年齡介于7～12歲，平均10.7歲。

2.4衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 校內(nèi)環(huán)境狀況良好，該校學(xué)生三餐未發(fā)現(xiàn)貝類等可疑食物，所有學(xué)生三餐均在校內(nèi)就餐，食物由食堂統(tǒng)一制作，餐具由食堂統(tǒng)一消毒。食堂廚師均持有健康證，亦無病例發(fā)生，諾如病毒核酸檢測均為陰性。此次疫情中病例有班級聚集性，故因食物問題導(dǎo)致聚集性疫情的可能性較小。學(xué)校生活用水為市政供水，每個樓層均設(shè)有直飲水機，學(xué)生自帶水杯接水飲用，飲水機臺面和開關(guān)把手每天由保潔人員擦拭消毒。近期飲水機未做檢修，被污染的可能性不大。學(xué)生無喝生水習(xí)慣，也無其他可疑飲水史，由飲水導(dǎo)致胃腸炎疫情的可能性也較小。

2.5實驗室檢測 共采集便標(biāo)本60件，其中17件為病例標(biāo)本， 43例為食堂工作人員和宿舍管理員標(biāo)本。經(jīng)腸道病毒檢測包括首發(fā)病例在內(nèi)的16件病例標(biāo)本為GⅡ組諾如病毒核酸陽性，其他均為陰性。

2.6危險因素調(diào)查 以有病例報告的19個班全班學(xué)生為研究對象進行病例對照研究，對導(dǎo)致發(fā)病的可能危險因素進行分析，以班內(nèi)嘔吐為暴露因素，病例組與對照組的暴露比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，病例組的暴露比(0.36)高于對照組(0.11，OR=4.62)；以宿舍混班編排為暴露因素，病例組與對照組的暴露比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩種暴露因素與發(fā)病關(guān)系的病例對照研究

3 討論

3.1此次疫情傳播速度快，波及范圍廣，患者突然發(fā)病，主要癥狀符合諾如病毒感染的臨床特征[1]，結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查和實驗室檢測，證實為一起諾如病毒GⅡ型引起的急性胃腸炎暴發(fā)。此次疫情患者臨床表現(xiàn)、流行特征與相關(guān)文獻報道基本一致[4-5]。

3.2為盡快控制疫情，區(qū)疾控中心專業(yè)人員多次到現(xiàn)場了解疫情進展，指導(dǎo)學(xué)校疫情防控，采取相關(guān)措施以后，并經(jīng)過一個周末的自然隔離，新發(fā)病例人數(shù)呈下降趨勢。5月15日新學(xué)周開始，一、二年級的大部分班級疫情得到了控制，個別班級有病例聚集的情況，同時其他年級開始有病例報告，只有四(6)班和五(2)班出現(xiàn)了班級聚集，其他班級都是散在病例。為盡快終止疫情，5月19日學(xué)校根據(jù)區(qū)疾控中心的建議對一、二年級全年級和其他年級的疫情班采取停課3 d(5月19-21日)，區(qū)疾控中心于5月19日對該校全校進行終末消毒，消毒面積約5 000 m2，自5月21日起，該校連續(xù)3 d未出現(xiàn)新發(fā)病例，疫情終止。

3.3以往研究表明諾如病毒胃腸炎暴發(fā)往往以食源性或者水源性為開始，通過接觸傳播進一步擴散[6]，而在一些相對密閉的環(huán)境，人與人之間的接觸傳播和吸入氣溶膠是其最主要的傳播方式[7-8]。此次疫情涉及的住宿學(xué)校也是一個相對聚集密閉的環(huán)境，首發(fā)病例曾在教室嘔吐，嘔吐物由其他同學(xué)代為清理，且清理前未經(jīng)消毒處理，病例嘔吐產(chǎn)生的氣溶膠及嘔吐物污染了教室和廁所，造成局部范圍的共同暴露，這可能是導(dǎo)致傳染源出現(xiàn)由點及面?zhèn)鞑ブ饕?。病例主要集中在一、二年級，低年級學(xué)生自身衛(wèi)生習(xí)慣弱，一旦有傳染源引入，傳染源通過同教室、同樓層、同宿舍、同食堂與其他同學(xué)密切接觸[9-10]，病毒很容易通過接觸傳播。另外學(xué)校衛(wèi)生學(xué)調(diào)查認(rèn)為因食物和飲水問題導(dǎo)致聚集性疫情可能性較小，因此推測此次暴發(fā)疫情主要通過人傳人模式傳播致疫情進一步蔓延和二代病例甚至三代病例產(chǎn)生，這也是目前國內(nèi)諾如病毒暴發(fā)疫情的主要傳播模式[11]。

3.4通過病例對照研究對發(fā)病危險因素進行分析，結(jié)果顯示，有班內(nèi)嘔吐為病例發(fā)病的危險因素，疫情中有班內(nèi)嘔吐的班級一(4)和一(6)班罹患率明顯高于其他疫情班級，且發(fā)病時間集中，這與潘益峰等[12]的結(jié)論一致。宿舍混班編排可能是導(dǎo)致發(fā)病的另一危險因素，雖然結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義，但這可能與疫情早期就采取疫情班住宿改走讀的防控措施有關(guān)。

3.5此次疫情傳播不排除與校方未妥善處理嘔吐物和校內(nèi)消毒措施不到位有一定關(guān)系。諾如病毒感染癥狀輕微，首發(fā)病例常常被忽視，如果未及時采取防控措施，極容易造成在學(xué)校等集體單位迅速傳播。為此，校方應(yīng)吸取教訓(xùn)，針對薄弱環(huán)節(jié)及時整改，加強對教職工傳染病宣傳教育，提高發(fā)現(xiàn)敏感性和報告意識，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離，降低疫情進一步擴散的風(fēng)險。