聶黎 王焱焱 龐星火 張政 梁妍 馬建新 李倩 劉秀穎 邱倩 張衛(wèi)

乙型肝炎病毒感染流行是我國(guó)面臨的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。自1992年我國(guó)將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫管理以來(lái)，青少年人群的乙型肝炎病毒表面抗原(hepatitis B virus surface antigen, HBsAg)攜帶率呈現(xiàn)了較為明顯的下降。2006年，全國(guó)31個(gè)省160個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)81 775名對(duì)象的調(diào)查顯示，1～59歲人群總HBsAg陽(yáng)性率為7.18%，比1992年全國(guó)乙肝血清流行病調(diào)查結(jié)果的9.75%下降了近25%，其中15歲以下人群HBsAg陽(yáng)性率下降了70%以上[1]。但是隨著我國(guó)老年人口比例的逐年上升[2]，60歲及以上老年人乙肝感染狀況也成為全人群乙肝防控策略制定中不可或缺的信息?，F(xiàn)將慢性病社區(qū)診斷調(diào)查和乙肝感染調(diào)查相結(jié)合，通過(guò)以社區(qū)為基礎(chǔ)的抽樣調(diào)查，了解北京市朝陽(yáng)區(qū)60歲及以上老年人的乙肝血清學(xué)標(biāo)志和相關(guān)影響因素的分布特征。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取在2014年朝陽(yáng)區(qū)社區(qū)診斷調(diào)查中居住半年以上的60歲及以上社區(qū)常住居民為分析對(duì)象。每個(gè)社區(qū)計(jì)劃抽取全年齡段口人3 000名，各社區(qū)根據(jù)各自的年齡性別比例，確定60歲及以上老年人口調(diào)查對(duì)象的樣本量。

1.2研究方法 北京市和朝陽(yáng)區(qū)疾病預(yù)防控制中心、朝陽(yáng)區(qū)43個(gè)社區(qū)等多部門(mén)聯(lián)合組織實(shí)施此次調(diào)查。經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的居委會(huì)工作人員開(kāi)展集中或入戶的問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)情況、乙肝危險(xiǎn)因素、乙肝疫苗接種史。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)每名研究對(duì)象采集靜脈血5 mL。血樣采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)方法(ELISA)(萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司試劑)檢測(cè)HBsAg和抗-HBs。HBsAg和抗-HBs的陽(yáng)性定義為：樣品相對(duì)發(fā)光值與臨界值之比(relative light unit of sample to that of cutoff, S/CO) ≥1[3]。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成。每名研究對(duì)象都經(jīng)過(guò)知情同意。

1.3質(zhì)量控制 問(wèn)卷調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)開(kāi)展前對(duì)所有工作人員進(jìn)行了專業(yè)培訓(xùn)。各社區(qū)使用的調(diào)查問(wèn)卷、采血條碼、采血用品、檢測(cè)試劑等均由項(xiàng)目組統(tǒng)一配置，所有調(diào)查問(wèn)卷回收后都再次復(fù)核，對(duì)參加項(xiàng)目的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放盲樣進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果考核。整個(gè)調(diào)查的組織實(shí)施全過(guò)程還聘請(qǐng)了第三方進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將至少有HBsAg和抗-HBs兩項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果的對(duì)象納入本文的分析用χ2分析比較HBsAg陽(yáng)性率、抗-HBs陽(yáng)性率和雙陰率在不同組之間的差異，多因素logistic回歸模型分析與HBsAg陽(yáng)性率可能關(guān)聯(lián)的因素。戶籍、年齡、性別為主要關(guān)注的自變量進(jìn)入模型，其他自變量的選擇采用逐步回歸的方法，P值<0.1進(jìn)入模型。統(tǒng)計(jì)分析軟件為SPSS 19.0。

2 結(jié)果

2.1基本情況 42個(gè)社區(qū)共調(diào)查60歲以上老年人27 831名，平均年齡68歲，男性10 945人，占40.78%，京籍人口為85.6%。有乙肝家族史的占1.20%，有乙肝既往史的占1.29%，自述有乙肝疫苗接種史的占8.38%(表1)。

表1 朝陽(yáng)區(qū)60歲及以上被調(diào)查人群基本特征

2.2HBsAg陽(yáng)性率分布 HBsAg總陽(yáng)性率為2.01%(95%CI：1.84%-2.18%)。HBsAg年齡別陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，最高是60～65歲組為2.21%，最低是70～75歲組為1.67% (Z=2.42，P=0.008)；性別分布上，男性HBsAg陽(yáng)性率(2.08%)與女性(1.96%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.520，P=0.46)；外地戶籍人群HBsAg陽(yáng)性率(3.46%)高于京籍人群(1.80%)(χ2=44.484，P<0.01)；按照行政街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃分社區(qū)后，街、鄉(xiāng)間人群HBsAg陽(yáng)性率(1.99% 和2.03%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.074，P=0.79)。有乙肝家族史的人群HBsAg陽(yáng)性率(4.31%)顯著高于無(wú)乙肝家族史人群(1.96%)(χ2=9.04，P<0.01)，被診斷過(guò)乙肝的人群HBsAg陽(yáng)性率(11.53%)高于一般人群(3.13%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=163.76，P<0.01，表2)。

2.3乙型肝炎表面抗體 抗-HBs陽(yáng)性率分布 抗-HBs總陽(yáng)性率為29.55%，各年齡組相差不大。男性抗-HBs陽(yáng)性率為30.58%，略高于女性(28.89%)(χ2=8.87，P=0.003)；外地戶籍人群抗-HBs陽(yáng)性率(38.36%)高于京籍人群28.02%(χ2=166.57，P<0.01)；來(lái)源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的對(duì)象抗-HBs陽(yáng)性率(31.78%)高于街道人群的27.60%(χ2=56.85，P<0.01)。有乙肝家族史人群的抗-HBs陽(yáng)性率(38.77%)高于無(wú)乙肝家族史人群(29.37%)(χ2=13.64，P<0.01)；接種過(guò)乙肝疫苗的人群抗-HBs陽(yáng)性率較高(37.52%)未接種過(guò)乙肝疫苗的人群(28.43%)(χ2=79.47，P<0.01，表2)。

2.4HBsAg、抗-HBs雙陰率分布 總雙陰率為68.57%，各年齡組雙陰率相差不大；男性略高于女性；北京戶籍雙陰率(70.29%)高于外地戶籍(58.37%)(χ2=213.94，P<0.01)；街道人群雙陰率(70.53%)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群的 66.33%(χ2=55.31，P<0.01)；有乙肝家族史人群雙陰率(56.92%)低于無(wú)乙肝家族史人群的 68.79%(χ2=21.00，P<0.01)；有乙肝疫苗接種史人群雙陰率(60.00%)低于無(wú)乙肝疫苗接種史人群的69.74%(χ2=88.06，P<0.01，表2)。

表2 北京市朝陽(yáng)區(qū)60歲及以上老年人乙肝表面抗原、乙肝表面抗體陽(yáng)性率和雙陰率分布

2.5HBsAg陽(yáng)性率相關(guān)因素的多因素分析 除了戶籍、年齡和性別外，僅“被診斷過(guò)乙肝”變量進(jìn)入模型。調(diào)整其他因素后，外地戶籍人群的HBsAg陽(yáng)性率是北京戶籍人群的1.94倍，“被診斷過(guò)乙肝”人群的HBsAg陽(yáng)性率是一般人群的6.1倍(表3)。

3 討論

3.1自1987年北京市開(kāi)始陸續(xù)實(shí)施乙肝疫苗接種以來(lái)，全人群乙肝流行呈逐年下降趨勢(shì)[4]。該研究的結(jié)果表明，朝陽(yáng)區(qū)60歲及以上老年人乙肝流行已經(jīng)處于中低流行水平[5]。從時(shí)間縱向比較來(lái)看，2010年，張秀春等[6]在朝陽(yáng)區(qū)12個(gè)街道和10個(gè)地區(qū)的44個(gè)調(diào)查點(diǎn)采取多階段整群隨機(jī)抽樣，對(duì)該區(qū)14 491名常住居民進(jìn)行乙肝流行狀況調(diào)查，結(jié)果顯示，60歲以上老年人HBsAg陽(yáng)性率為2.96%，高于此次的結(jié)果。從地區(qū)橫向比較來(lái)看，同年高培等[4]采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法對(duì)北京全市6 705名自然人群進(jìn)行乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示60歲以上老年人HBsAg陽(yáng)性率為2.82%，高于本研究的結(jié)果?？赡艿脑蛴校?1)由于“十二五”期間朝陽(yáng)區(qū)作為乙肝防治示范區(qū)開(kāi)展了大量的乙肝防控宣傳和檢測(cè)工作，在一定程度上減少了已知HBsAg陽(yáng)性者參加本次調(diào)查的可能性；(2)該研究中北京本地戶籍居民比例較高，達(dá)到85%，而本地戶籍居民在以往調(diào)查中也呈現(xiàn)較低的HBsAg陽(yáng)性率；(3)該研究的乙肝血清學(xué)標(biāo)志物采用的是ELISA方法檢測(cè)，不同與其他兩個(gè)調(diào)查使用的微粒子化學(xué)發(fā)光法。相比而言，ELISA方法的靈敏度低于微粒子化學(xué)發(fā)光法，特別是在檢測(cè)濃度較低時(shí)，ELISA容易出現(xiàn)假陰性。其他可能的原因還需要更多數(shù)據(jù)支持進(jìn)一步分析。

表3 HBsAg陽(yáng)性率相關(guān)的多因素分析

注：*年齡為等級(jí)變量進(jìn)入模型，為60歲～、65歲～、70歲～、≥75歲四個(gè)等級(jí)遞減。

3.2從詳細(xì)年齡組別來(lái)看，70歲以上老人HBsAg陽(yáng)性率顯著低于60～70歲老人，可能部分70歲老年人由于肝癌、肝硬化而死亡，或可能極少部分老人HBV的自我清除而使HBsAg攜帶率隨年齡有所下降。從戶籍分布來(lái)看，本調(diào)查中HBsAg陽(yáng)性率各個(gè)年齡段外地戶籍人群都高于京籍人群，與張秀春等[6]既往研究結(jié)果一致。但朱冬梅等[7]在河南的調(diào)查研究顯示，該地區(qū)55～74歲老人HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)10.36%，尤其是農(nóng)村地區(qū)高達(dá)11.64%。提示北京市非京籍老年人和我國(guó)其他部分地區(qū)的老年人HBsAg陽(yáng)性率仍然處于較高水平，仍是防治的重點(diǎn)人群。

3.3根據(jù)調(diào)查結(jié)果，是否需要對(duì)北京市朝陽(yáng)區(qū)60歲及以上的老年人普種乙肝疫苗？該研究中60歲以上老人HBsAg攜帶率較低，而且，北京在規(guī)范乙肝診斷和報(bào)告系統(tǒng)后顯示，2012-2014年，北京市急性乙肝報(bào)告發(fā)病人數(shù)中，60歲及以上老年人約占10%[8]。盡管本調(diào)查中老年人雙陰率比較高，但是該人群接種乙肝疫苗后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率較低，且抗-HBs滴度水平也不高[9,10]。因此，北京地區(qū)沒(méi)有必要開(kāi)展老年人普種乙肝疫苗，應(yīng)優(yōu)先開(kāi)展北京高危人群和高流行地區(qū)人群乙肝疫苗接種[11]。

該研究未檢測(cè)抗-HBc，理論上HBV自然感染者抗-HBc均會(huì)陽(yáng)性，因此本研究結(jié)果不能全面反映人群乙肝病毒感染情況。此外，此次調(diào)查中是否接種乙肝疫苗等無(wú)接種記錄，僅靠被調(diào)查者回憶，因此可能出現(xiàn)回憶偏倚。

志謝感謝北京市朝陽(yáng)區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在本研究中所做的貢獻(xiàn)