袁征

（金華市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 金華321017）

心力衰竭（HF）是心內(nèi)科的常見病，其進展過程與各種炎性因子作用、心室重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激密切相關(guān)[1]。大量臨床研究顯示，他汀類藥物不僅可降脂，還具有抗炎、改善心肌重構(gòu)等作用[2-3]。根據(jù)以往經(jīng)驗，加用丹參輔助治療可緩解冠心病患者心絞痛，但對HF作用報道較少[4-5]。本研究旨在分析左旋卡尼汀聯(lián)合丹參片對HF患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月-2017年11月間HF患者84例，以上入選患者均符合美國心臟病協(xié)會HF診斷標準[6]。納入標準：（1）存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病等；（2）近3個月內(nèi)有心衰發(fā)作病史；（3）無腦、肺、肝、腎等其它重要臟器功能障礙。排除標準：（1）伴嚴重心律失常、房室傳導阻滯、凝血功能障礙等心臟疾病者；（2）伴神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸功能障礙、高血壓等者。84例隨機分為左旋卡尼汀組和聯(lián)合用藥組，每組各42例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本文通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 左旋卡尼汀組予合理休息及低鈉飲食，并服用血管擴張藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、正性肌力藥物（洋地黃類）等治療（部分患者給予小劑量β受體拮抗劑），在此基礎(chǔ)上給予輔助3.0g左旋卡尼?。ǔＶ萏m陵制藥有限公司，國藥準字 H20000521，規(guī)格：5mL:1g）靜脈滴注治療，1 次/d，4周為1個療程，治療6個療程。聯(lián)合用藥組在左旋卡尼汀組治療基礎(chǔ)上加服丹參片（上海雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字 Z31020192）3-4片/次，3次/d，4周為1個療程，治療6個療程。

1.3 觀察指標 于治療前、治療6個療程后進行各項檢查，并分析兩組心功能療效（按照NYHA分級）、超聲心動圖參數(shù)及B型利鈉肽前體 （pro-BNP）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（1）心功能指標：采用飛凡Envisor型彩超超聲心動圖，頻率2.0-4.0 MHz，由2名經(jīng)驗豐富醫(yī)師分析并重復(fù)測量3次取平均值：左心室舒張末期與收縮末期血容量（EDV，ESV），射血分數(shù)（EF）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）。（2）療效采用 NYHA 分級標準[7]。顯效：改善2級；有效：改善1級；無效：未改善?？傆行?（有效+顯效）/總例數(shù)×100%。 （3）pro-BNP 與 CRP：采集患者早晨6時空腹血3mL，2500r/min離心10分鐘提取血漿，采用ELISA法（美國雷杜RT-6000酶標儀）測定pro-BNP、CRP水平。相關(guān)試劑盒購自上海恒遠生物科技公司且嚴格按照說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0程序進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)用（±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效 聯(lián)合用藥組心功能總有效率90.48%，高于左旋卡尼汀組71.43%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.2 心臟超聲 治療前兩組心臟超聲ESV、EDV、CO、EF及SV各參數(shù)對比差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），且治療后均較治療前參數(shù)水平有所好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后聯(lián)合用藥組較左旋卡尼汀組各心臟超聲表現(xiàn)均有一定改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組治療前后心臟超聲表現(xiàn)（±s）

表3 兩組治療前后心臟超聲表現(xiàn)（±s）

與治療前比較*P＜0.05；與左旋卡尼汀組比較#P＜0.05

組別 n ESV（mL/m2） EDV（mL/m2） SV（mL/m2） CO（L/m2） EF（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后聯(lián)合用藥組 42 75.01±5.82 47.27±3.21*#119.34±7.43 85.47±6.28*#41.15±10.23 58.32±12.63*#3.01±0.88 4.47±1.21*#35.01±3.82 47.27±5.21*#左旋卡尼汀組 42 74.69±5.91 53.58±3.97*118.43±7.78 93.24±6.53*41.93±10.19 52.56±11.45*3.22±0.91 3.88±1.03*35.22±3.91 43.58±4.97*images/BZ_11_1778_2780_1800_2830.pngimages/BZ_11_755_2832_777_2882.pngimages/BZ_11_1111_2831_1133_2881.pngimages/BZ_11_1464_2827_1486_2877.png

2.3 pro-BNP與CRP水平 治療前，兩組CRP、pro-BNP水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后各組上述指標均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較，治療后聯(lián)合用藥組CRP及pro-BNP均較左旋卡尼汀組更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 詳見表 4。

表4 治療前后兩組CRP及pro-BNP水平比較（±s）

表4 治療前后兩組CRP及pro-BNP水平比較（±s）

與治療前比較*P＜0.05，與左旋卡尼汀組比較#P＜0.05

組別 n CRP（mg/L） pro-BNP（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后images/BZ_11_1697_789_1714_839.png聯(lián)合用藥組 42 17.42±3.31 4.19±1.04*#684.24±148.48 264.24±80.36*#左旋卡尼汀組 42 17.13±3.29 6.12±1.11*#679.75±149.53 339.75±87.37*#

3 討論

近年來血管擴張藥物、β-受體拮抗劑、正性肌力藥物、利尿劑等常規(guī)藥物治療HF方面取得較大突破，但常規(guī)藥物存在療效局限性，且治療費用較高，而輔助治療往往可見一定的療效，相對費用較低且毒副作用小，日益受到關(guān)注[8]。

左旋卡尼汀可促進糖氧化，減少長鏈脂酰肉堿對心肌的毒性作用，優(yōu)化心肌能量代謝，進而改善心肌的舒縮功能[9]。丹參片含有丹參、三七等速效的純中藥片。經(jīng)多項藥理、藥效學研究表明，三七含三七皂甙、槲皮素、槲皮甙、β-谷甾醇等成分，能抑制血小板聚集，促進纖溶，可使全血粘度下降；能增加冠狀動脈血流量，促進冠狀動脈梗塞區(qū)側(cè)支循環(huán)的形成，降低心肌耗氧量，增加心輸出量及有抗心律失常作用[10]。丹參中的活性物質(zhì)丹參酮，能在不增加心肌耗氧量的情況下提高心臟的射血指數(shù)，增強心肌收縮力，改善心臟功能；可擴張冠狀血管和肺血管，增加心肌的血流量；能抑制與清除過度增生的心肌纖維母細胞，促進心肌細胞的修復(fù)與再生；并能提高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集及TXA2合成；使紅細胞電泳時間縮短，提高纖溶酶的活性，從而降低血粘度，改善血液流變學特性[11]。

丹參中的水溶性成分丹參素具有通過磷脂酰肌醇 3-激酶（P13K）／蛋白激酶 B（Akt）、細胞外信號調(diào)節(jié)激酶 1∕2（EPK1∕2）和相關(guān)因子 2（Nrf2）等途徑增強抗氧化作用；通過調(diào)節(jié)X蛋白（Bak）、B淋巴細胞瘤-2基因（Bcl-2）和 caspase-3增強抗凋亡作用；通過促進轉(zhuǎn)硫途徑降低同型半胱氨酸（Hcy）水平，維持氧化還原平衡，減少高脂血癥的風險；通過促進釋放舒血管因子、開放部分鉀通道和抑制鈣通道而發(fā)揮舒張血管，改善高血壓，并減少自由基和炎性因子等對細胞的損傷，保護內(nèi)皮細胞和維持內(nèi)皮細胞穩(wěn)態(tài)[12]。

王愛云等[13]詳細地總結(jié)近幾年丹參干預(yù)缺血性疾病血管生成的的研究，認為長期口服中藥丹參不良反應(yīng)較少，卻可明顯改善患者病情，預(yù)后良好，心功能分級也降低，提倡中西藥結(jié)合治療心力衰竭。本文顯示，聯(lián)合丹參片治療心力衰竭患者其心功能明顯改善，與近年來文獻結(jié)果一致，表明在西藥基礎(chǔ)上輔助中藥丹參的藥物作用療效明顯，且可信度高。

pro-BNP作為診斷、預(yù)后標準，已納入美國心力衰竭的診斷指南。近年來研究表明，pro-BNP水平與心力衰竭的嚴重程度、EDV、ESV、NYHA分級呈正相關(guān)，與SV、CO、EF呈負相關(guān)，故早期異常便可指導患者治療[14]。此外，何凌宇等[14]還分析hs-CRP、cystatin C、NT-pro-BNP在心力衰竭患者中的影響，發(fā)現(xiàn)其均可預(yù)估心功能嚴重狀態(tài)，尤其認為CRP聯(lián)合pro-BNP共同診斷可更加準確地預(yù)估患者病情及預(yù)后。本文發(fā)現(xiàn)，用藥后兩組心臟超聲ESV、EDV均明顯下降，而聯(lián)合丹參片治療后療效更加顯著，CO、EF及SV各參數(shù)均明顯上升。除了歸因于左旋卡尼汀治療心力衰竭可改善心肌ATP供能及其從線粒體的轉(zhuǎn)移、增加冠狀動脈的血流量減輕心肌的毒性作用、緩解缺血期心臟強直性收縮再灌注期心肌損害及惡性室性心律失常的作用外[15]，丹參片也進一步擴張冠脈血管并增加其血流量等多重作用，實現(xiàn)改善血流變學狀態(tài)，改善左心室功能，保護心臟的作用。與陳士萍等[16]對丹參注射液的作用研究較為一致。pro-BNP可反映左室收縮舒張功能等，是心肌細胞合成的天然激素，分布于心室內(nèi)，是診斷心力衰竭的靈敏性較高標志物，與心力衰竭病情有一定的相關(guān)性。此外，心力衰竭患者多伴有CRP水平的上升，Granton等[17]研究發(fā)現(xiàn)，CRP的上升與心功能分級有關(guān)，CRP水平越高，NYHA分級越差。另外，本文顯示治療后聯(lián)合用藥組CRP、pro-BNP水平下降幅度大于左旋卡尼汀組，且聯(lián)合用藥組治療后心臟表現(xiàn)較好，均提示丹參片對心力衰竭的輔助治療價值。