曾慶紅 王毅堂

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，凡婚后未避孕，有正常性生活、夫妻同居1年而未懷孕者臨床診斷為不孕癥[1]。不孕癥的病因復(fù)雜多樣，但主要原因為輸卵管病變，占到女性不孕原因的40%~50%，其中主要病變?yōu)檩斅压芊e水或阻塞[2]。目前隨著我國性生活觀念及方式的改變，女性性生活逐漸年輕化，但是性生活特別是避孕的常識認(rèn)識不足及性心理的不健全，致使非意愿妊娠而終止妊娠的比例呈上升趨勢，加之婦科常識的匱乏及片面理解，導(dǎo)致宮內(nèi)感染及婦科炎性的發(fā)生率不斷攀升，進(jìn)而導(dǎo)致輸卵管積水的發(fā)病率隨之上升，嚴(yán)重影響患者生殖健康及家庭和睦[3]。本文通過評估介入栓堵術(shù)與造口或者切除術(shù)治療輸卵管積水患者的臨床效果，探討介入治療輸卵管積水在不孕中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年10月至2018年10月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的輸卵管積水患者299例，年齡24～41歲，不孕年限1～7年；其中單側(cè)輸卵管積水145例，雙側(cè)輸卵管積水154例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為不孕癥。②經(jīng)子宮輸卵管造影檢查明確為輸卵管積水。③術(shù)前簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有影響卵巢功能的基礎(chǔ)疾病（子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰及甲狀腺功能減退等）；②其他因素導(dǎo)致的不孕。③合并有嚴(yán)肝腎疾病及精神疾病。④溝通障礙、拒絕配合及臨床資料不全者。按照治療方法的不同分為三組：39例既往未行輸卵管積水栓塞及手術(shù)及輸卵管積水造口或者切除治療者為對照組，169例行輸卵管積水栓堵者為研究A組，91例行輸卵管積水造口或者切除治療者為研究B組。

二、治療方法

1.研究A組：行輸卵管積水介入栓堵術(shù)，患者取截石位，常規(guī)行會陰消毒置巾，陰道置入窺器，經(jīng)陰道插入子宮輸卵管造影管進(jìn)行造影，顯示子宮的形態(tài)、位置以及輸卵管的形態(tài)和積水情況；加壓排放積水，選擇適當(dāng)大小的輸卵管再通導(dǎo)管，超選擇性插管至輸卵管間質(zhì)部，釋放彈簧圈，進(jìn)行機(jī)械性栓塞，造影檢查彈簧圈位置滿意后，行輸卵管造影，未見堵塞輸卵管造影劑外滲后拔管。輸卵管栓堵術(shù)后1個月，月經(jīng)干凈1周內(nèi)行造影查看栓堵效果和栓堵物移位程度。本組169例患者中雙側(cè)輸卵管積水73例，單側(cè)輸卵管積水96例。242條輸卵管均放置鉑金微彈簧圈完全位于輸卵管近端，其中9條輸卵管術(shù)后發(fā)生彈簧圈移位，少量造影劑滲漏，栓堵成功率 96.3%（233/242）。

2.研究B組：行腹腔鏡下輸卵管造口或者切除治療，患者取頭低足高位，留置尿管，排空膀胱，腹腔穿刺4孔，置入腹腔鏡器械，探查腹腔，分離輸卵管周圍粘連，充分游離輸卵管，雙極電凝由傘端沿輸卵管系膜向子宮方向節(jié)段性電凝系膜，手術(shù)剪剪斷電凝組織，離斷輸卵管，斷端雙極電凝，再次加固電凝；術(shù)中根據(jù)輸卵管具體情況及患者意愿，行輸卵管造口術(shù)，手術(shù)剪銳性十字切開輸卵管傘端黏膜外翻，5-0可吸收線行輸卵管傘端外翻縫合，雙極電凝適時加固止血，使用生理鹽水沖洗腹腔，不放置引流管。

三、觀察指標(biāo)

研究A、B組患者術(shù)后月經(jīng)來潮后第2天檢查卵巢激素-促卵泡生成素（FSH），月經(jīng)干凈后1周內(nèi)行子宮輸卵管造影復(fù)查。術(shù)后抽靜脈血5 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法測量反映卵巢功能的指標(biāo)-抗繆勒管激素（AMH）。著床率：宮內(nèi)見妊娠囊患者數(shù)/妊娠患者數(shù)。異位妊娠率：異位妊娠患者數(shù)/妊娠患者數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，三組比較采用方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示，三組比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、三組患者一般資料比較

三組患者的年齡、不孕年限及FSH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

表1 三組患者一般資料比較 （±s）

表1 三組患者一般資料比較 （±s）

組別對照組研究A組研究B組F值P值例數(shù)39 169 91年齡（歲）31.3±3.9 31.5±4.1 30.9±4.3 4.192 0.853不孕年限（年）4.8±2.1 4.9±2.2 5.0±1.9 3.017 0.341 FSH（mIU/ml）6.98±2.04 7.31±1.79 6.41±1.36 2.271 0.073

二、三組患者卵巢功能比較

術(shù)前三組AMH差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，研究A組的AMH水平高于研究B組，且研究A組術(shù)后的AMH水平高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；其他兩組術(shù)前術(shù)后的AMH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

三、三組患者的著床率和異位妊娠率比較

研究A組的著床率顯著高于研究B組和對照組，異位妊娠率顯著低于研究B組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究B組與對照組的著床率及異位妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表2 三組患者AMH水平比較 （±s）

表2 三組患者AMH水平比較 （±s）

注：b為與研究B組比較，P<0.05

組別對照組研究B組研究A組F值P值例數(shù)39 91 169術(shù)前2.69±1.78 2.74±1.81 2.30±1.21 1.452 0.239術(shù)后2.89±2.16 2.69±2.03 3.09±1.73b 3.441 0.036 t值0.679 0.403 2.691 P值0.496 0.163 0.011

表3 三組患者的著床率及異位妊娠率比較 [例（%）]

討 論

輸卵管積水對育齡婦女的生育能力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。輸卵管積水形成后，自然受孕能力幾乎喪失，絕大部分患者需要先通過腹腔鏡手術(shù)或者介入手術(shù)治療后再行體外受精-胚胎移植技術(shù)，以輔助受孕[4]。如不行先期處理，輸卵管積水會明顯降低受精卵的著床率，增加異位妊娠率。其中輸卵管切除術(shù)屬于根治性手術(shù)，療效較為肯定，但創(chuàng)傷性較大，患者接受度低，介入栓堵治療以其微創(chuàng)、操作簡單而備受患者青睞[5]。且從手術(shù)過程來看，輸卵管介入栓堵治療不像腹腔鏡手術(shù)，介入栓堵治療不破壞輸卵管血供，對卵巢功能影響微乎其微[6]，相對腹腔鏡手術(shù)是有優(yōu)勢的。

本文通過比較行輸卵管切除術(shù)、介入栓堵術(shù)及不進(jìn)行治療患者的妊娠情況，結(jié)果顯示，研究A組的著床率為42.6%，顯著高于研究B組（29.6%）和對照組（10.2%），研究組的著床率明顯升高，原因可能是輸卵管積水中的毒性物質(zhì)，如微生物、組織碎片及其他毒性物質(zhì)等，可能抑制胚胎發(fā)育，甚至導(dǎo)致胚胎死亡[7]。介入栓堵治療并未影響卵巢血供，使卵子生長發(fā)育及排出功能未受影響，相對提高了受精卵的著床率。另外，輸卵管造影的宮腔操作也可能對子宮內(nèi)膜有刺激作用，進(jìn)而提高受精卵著床率[8-9]。而對照組積水的宮腔反流，可能降低了對照組的著床率。

研究A組的異位妊娠率為1.8%，顯著低于研究B組（3.3%）和對照組（2.6%），原因可能是研究B組及對照組輸卵管間質(zhì)部的存在，而且輸卵管積水會使輸卵管間質(zhì)部代償性的增粗，增加了異位妊娠的風(fēng)險。

綜上所述，介入栓堵治療是輔助生殖助孕預(yù)處理治療輸卵管積水的一種新方法，既避免了手術(shù)的有創(chuàng)性，又規(guī)避了手術(shù)對卵巢功能的影響。本方法成功率高，無麻醉風(fēng)險，患者痛苦小[10]。提高了著床率，減少了不良的妊娠結(jié)局，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。