格桑旺姆 常中飛 杜雅璐 劉云奇 劉亞鑫 李默迪

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在全球常見的惡性腫瘤中排名第5位，全球每年新發(fā)肝癌患者超過62萬例，我國患者占一半以上，其中80%為原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）[1]。近年來肝癌的發(fā)病率和死亡率顯著上升[2]。肝癌是惡性程度較高的腫瘤之一，對我國居民的健康已經(jīng)構(gòu)成極大的威脅，肝癌是由多種因素引起，但病因各不相同[3-6]。為進(jìn)一步研究HCC的病因及流行病學(xué)狀況，現(xiàn)將我院2001-2017年收治的358例HCC患者的資料進(jìn)行分析，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2001年1月至2017年12月在首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院住院的HCC患者358例，其中男 298例（83.2%），女 60例（16.8%）；年齡 23～92（64.9±10.3）歲。城鎮(zhèn)人口287例（80.2%），農(nóng)村人口71例（19.8%）；乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者293例（81.8%），丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染者 23例（6.4%），酒精性肝硬化者29例（8.1%），非酒精性脂肪性肝炎者13例（3.6%），有肝癌家族史者66例（18.4%），有負(fù)性生活事件發(fā)生者138例（38.6%）。所有患者經(jīng)臨床癥狀、體征、B超、腹部CT/MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位，血清甲胎蛋白（AFP）定量檢查結(jié)合患者病史特點，并經(jīng)過肝臟組織病理學(xué)檢查而確診。臨床診斷符合中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會2011年修訂的《原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7-8]。按治療方法不同分為兩組：姑息治療組148例和綜合治療組210例。

二、方法

1.姑息治療組：全組患者視病情給予對癥支持治療，如保肝、抗炎、糾正低蛋白血癥等，并給予中成藥（艾迪、欖香烯、復(fù)方苦參及康艾注射液，根據(jù)患者病情選擇1～2種）進(jìn)行抗腫瘤治療等，同時根據(jù)患者情況辯證治療，其中醫(yī)治則為“攻補(bǔ)兼施、改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量”。

2.綜合治療組：本組行肝腫瘤切除術(shù)78例，肝動脈化療栓塞術(shù)167例，門脈癌栓放射治療19例，射頻消融治療28例，索拉非尼分子靶向治療23例（注：部分患者選擇以上2種及以上治療方法）。

三、臨床指標(biāo)獲取及隨訪

收集患者的基本信息，主要包括：年齡、性別，戶籍分布，HBV感染、HCV感染、飲酒情況，一級親屬肝癌家族史及負(fù)性生活事件發(fā)生情況[9-10]。對所有患者采取門診或住院復(fù)查方式隨訪，對不能如期進(jìn)行上述方式隨訪者，采用電話方式進(jìn)行隨訪，所有患者生存時間為確診當(dāng)天至末次隨訪或患者死亡日期。本組患者中位隨訪時間1～40個月，隨訪率為100%。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計量資料采用±s表示，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用 χ2檢驗，生存分析采用 Log-rank χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的一般資料比較

兩組的腫瘤直徑、Child-Pugh分級、ECOG評分、有無門脈癌栓、BCLC分期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組的年齡、性別、戶籍、肝炎病毒感染情況、負(fù)性生活事件、嗜酒史、家族史、腫瘤數(shù)目、血清AFP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

二、兩組患者生存率的比較

姑息治療組患者的1、2、3年生存率分別為60.1%（89/148）、14.2%（21/148） 和 4.1%（6/148），中位生存時間為9.8個月。綜合治療組患者的1、2、3年生存率分別為 77.1%（162/210）、42.4%（89/210）和33.3%（70/210），中位生存時間為38.1個月。兩組患者的生存情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.700，P＜0.001）。

討 論

肝癌是我國常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人民的健康水平。導(dǎo)致肝癌的原因尚未完全明確，目前認(rèn)為肝癌是基因和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。在我國，HBV、HCV感染、酗酒、非酒精脂肪性肝病、進(jìn)食黃曲霉毒素B1污染的食物等與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)[11-12]，其發(fā)病機(jī)制涉及環(huán)境、感染、營養(yǎng)、代謝、內(nèi)分泌等多個因素及各因素間的相互作用。肝癌的發(fā)生是由病毒特異性因子、免疫機(jī)制、環(huán)境因素和個體遺傳背景相關(guān)的基因共同作用的結(jié)果[13]。

表1 兩組一般資料比較 [例（%）]

續(xù)表1 兩組一般資料比較 [例（%）]

有研究分析了2000-2011年的肝癌死亡變化趨勢，結(jié)果顯示我國肝癌死亡水較高，全國以及城鄉(xiāng)肝癌死亡率均位居惡性腫瘤死亡的第2位[14]。農(nóng)村地區(qū)肝癌死亡率高于城市地區(qū)，且肝癌死亡在農(nóng)村地區(qū)占全部惡性腫瘤死亡的比例較大，為16.8%；城市地區(qū)肝癌死亡占全部惡性腫瘤死亡的13.75%。2000-2011年間，我國肝癌死亡率呈逐年上升趨勢，但上升幅度不大。調(diào)整年齡結(jié)構(gòu)后的結(jié)果顯示，我國肝癌死亡率主要呈下降趨勢，提示我國肝癌死亡率的上升主要是因為人口老齡化所致[15]。本組資料中年齡在60歲以上的患者有232例，占全部病例的64.8%（232/358）。改革開放以來，我國社會經(jīng)濟(jì)和人民的生活水平不斷提高，使人均壽命普遍延長，截止到2016年底，北京市總?cè)丝跀?shù)為16 097 037人，其中60歲以上老年人口數(shù)為3161457人，占總?cè)丝诘?9.6%[16]，提示人口老齡化所致肝癌是其發(fā)病和死亡率較高的一個重要因素。

本組肝癌患者中乙型肝炎患者占81.84%（293/358）。HCV不僅是造成慢性肝病的主要原因，也是部分國家和地區(qū)肝癌的主要病因，目前世界上約有（1.3～2.1）億HCV慢性感染者，慢性丙型肝炎患者中約10%～40%將進(jìn)展到肝硬化，約1%～5%進(jìn)展為HCC。我國HCC患者的抗-HCV陽性率為10%[17-18]。本組病例中丙型肝炎發(fā)病率（6.42%）與相關(guān)文獻(xiàn)報道相當(dāng)，說明肝癌的發(fā)生與慢性肝炎病毒感染有關(guān)。隨著我國醫(yī)療水平和衛(wèi)生條件的提高，我國乙肝疫苗的接種率越來越高，預(yù)計在未來20年左右，我國乙肝相關(guān)性肝癌的發(fā)病率將會逐年降低，肝癌的危險因素在乙肝相關(guān)性肝癌的環(huán)節(jié)將得到控制，而其他病因?qū)е碌母伟┍壤龑⒂兴?，如丙肝相關(guān)性肝癌等，所以對丙肝相關(guān)性肝癌的研究應(yīng)得到重視[18-19]。

前瞻性研究表明有肝癌家族史者與肝癌發(fā)生密切相關(guān)[20]。本研究中，有肝癌家族史者占18.4%，提示對有原發(fā)性肝癌家族史者，應(yīng)定期接受篩查，如肝臟B型多普勒超聲，血清AFP篩查等，爭取做到早發(fā)現(xiàn)問題、早干預(yù)，以期達(dá)到阻斷肝癌的發(fā)生。負(fù)性事件發(fā)生率達(dá)38.6%，說明情緒反應(yīng)對原發(fā)性肝癌的發(fā)生發(fā)展有一定的作用，可以認(rèn)為是促成肝癌發(fā)生的誘因。另外，本組358例肝癌患者中男性占83.2%，明顯高于女性（16.8%），可能與男性患者體內(nèi)的雄激素、酗酒、吸煙、DNA合成活性、HBV感染、肝硬化等因素有關(guān)[21]，而且現(xiàn)在我國經(jīng)濟(jì)處于高速發(fā)展階段，也會導(dǎo)致男性患者的家庭壓力、工作壓力及心理壓力較大。

臨床上有效治療肝癌的方法有多種，如手術(shù)切除、肝移植、分子靶向治療、肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融、微波消融、酒精凝固治療等，但是經(jīng)過大量臨床研究，任何一種單一治療均存在局限性，導(dǎo)致肝癌患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。綜合治療是一個有前途的治療方法，有研究顯示綜合治療肝癌患者的長期生存率明顯高于單一治療方法[17，22]。在我國，惡性腫瘤患者采用中醫(yī)藥治療十分普遍，中醫(yī)藥對肝癌的治療或肝癌術(shù)后的輔助治療可明顯提高療效，增強(qiáng)患者免疫功能，改善患者生存質(zhì)量，提高患者生存時間[23-24]。但是中醫(yī)藥治療肝癌有效的前提是辯證思路明確，方藥對癥才是有效的基礎(chǔ)。

總之，本文通過對原發(fā)性肝癌的病因及流行病學(xué)調(diào)查，觀察到了引起原發(fā)性肝癌基礎(chǔ)病因和相應(yīng)的誘發(fā)因素，為臨床醫(yī)師對原發(fā)性肝癌的預(yù)防和控制提供相應(yīng)的證據(jù)，對慢性肝炎病史及有肝癌家族史者應(yīng)提高對原發(fā)性肝癌的警惕，定期篩查，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對肝癌誘發(fā)的病因進(jìn)行積極的控制和預(yù)防，避免或減少原發(fā)性肝癌發(fā)生。綜合治療能顯著改善患者生存質(zhì)量，提高生存時間。