王曉雨 吳常生 閆瑞強(qiáng) 張磊 劉海艷 穆永旭

腎癌是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。腎癌性血尿是腎癌最常見的并發(fā)癥，也是臨床急癥之一。此類患者就診時，一般狀況往往不佳，急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，而腎動脈栓塞術(shù)（transcatheter renal arterial embolization，TRAE）以微創(chuàng)、安全等特點(diǎn)，為失去根治手術(shù)機(jī)會的患者提供了一種有效的保守治療方法[2-3]。并且它既可以作為擇期手術(shù)進(jìn)行，又可以作為急診手術(shù)進(jìn)行，已經(jīng)成為該領(lǐng)域的常用技術(shù)。我科自2015年至2018年采用TRAE治療39例腎癌性血尿，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月至2018年1月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科診治的腎癌性血尿患者39例，男22例，女17例；年齡54～81（66.3±8.8）歲?；颊呔?jīng)血、尿常規(guī)、腎功能、彩超、CT等檢查確診為腎癌性血尿。臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性大量肉眼血尿，并排出血凝塊，經(jīng)過保守治療而未控制出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：碘過敏試驗(yàn)陽性，肝功能、凝血功能均異常，有嚴(yán)重合并癥者。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。以Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，成功后送入5F動脈鞘。先用5F豬尾導(dǎo)管在腰1椎體水平行腹主動脈造影，尋找有無副腎動脈、腰動脈或其他體循環(huán)參與病變血供；后用5F Cobra導(dǎo)管行雙腎動脈造影，確定出血血管；根據(jù)出血血管造影表現(xiàn)、性質(zhì)及位置選擇不同種類的導(dǎo)管；栓塞材料選擇超液態(tài)碘油＋明膠海綿微粒＋明膠海綿顆粒；推注栓塞劑同時，觀察血管栓塞情況直至出血動脈消失。栓塞后行常規(guī)造影，證實(shí)腫瘤供血動脈栓塞效果后結(jié)束手術(shù)（圖1）。

2.術(shù)后處理：術(shù)后患者臥床，右下肢制動16 h，常規(guī)給予止血、抗感染等對癥治療。觀察患者生命體征、尿液形狀、尿量及顏色。分別在術(shù)后第2、7、14、21天留取患者血液及尿液樣本，行血常規(guī)及尿常規(guī)化驗(yàn)。主要觀察值為血紅細(xì)胞數(shù)（RBC）、血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（HCT）及尿RBC。

圖1 典型病例1（男性，72歲，腎透明細(xì)胞癌，肉眼血尿）行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療前后

三、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）有效止血：出血血管無顯影，造影劑外溢停止，動靜脈漏閉塞，無血尿，RBC、Hb及HCT回升，尿RBC下降。

（2）復(fù)發(fā)：3個月內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

39例患者一次栓塞成功，成功率達(dá)100%。其中21例患者術(shù)后12 h肉眼血尿消失，18例術(shù)后24 h肉眼血尿消失。

二、DSA表現(xiàn)

本組39例患者腹主動脈造影示4例有副腎動脈參與病變供血，2例腰動脈參與病變供血，1例腎動脈分支動脈參與病變供血，1例患者合并動靜脈瘺，表現(xiàn)為腎靜脈早顯，2例見對比劑外滲。血管造影表現(xiàn)為腫瘤滋養(yǎng)動脈增粗、迂曲，見明顯粗細(xì)不均，扭曲雜亂的 腫瘤血管及血池、血湖等腫瘤染色（圖2）。

圖2 典型病例2（男性，56歲，腎透明細(xì)胞癌，肉眼血尿）行超選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療前后

三、化驗(yàn)檢查

術(shù)后第 2、7、14、21 天，血 RBC、Hb 及 HCT 水平均高于術(shù)前，尿RBC低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 39例患者手術(shù)前后的血、尿常規(guī)變化情況（n=39，±s）

表1 39例患者手術(shù)前后的血、尿常規(guī)變化情況（n=39，±s）

組別術(shù)前術(shù)后2 d術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后21 d F值P值血 RBC（×1012/L）2.42±0.52 2.85±0.60 3.29±0.53 4.08±0.45 4.09±0.83 20.579＜0.001 Hb（g/L）75.80±16.98 99.60±8.66 132.60±4.30 133.30±10.78 130.50±26.25 41.458＜0.001 HCT 0.28±0.05 0.30±0.19 0.40±0.12 0.42±0.27 0.48±0.41 36.826＜0.001尿 RBC（個/μL）301.50±156.93 176.50±92.35 17.30±7.01 9.80±5.03 14.50±2.58 25.806＜0.001

四、術(shù)后并發(fā)癥

39例患者行栓塞術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的栓塞綜合征，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、發(fā)熱及腰背脹痛等癥狀，經(jīng)對癥治療2～5 d后消失。38例術(shù)后隨訪3～12個月，無一例發(fā)生異位栓塞、急性腎功能衰竭、腎壞死、腎膿腫等并發(fā)癥。1例患者在術(shù)后42 d再次出現(xiàn)肉眼血尿，給予再次栓塞治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

腎癌早期多無癥狀，病變侵犯腎盂、腎盞時可表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿，病變較大時伴腰痛等表現(xiàn)。早中期腎癌主要采用開放式或腹腔鏡下根治性腎切除[5]，而多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時常為中晚期，病變常突破腎包膜與周圍臟器粘連而致腫瘤分離困難、術(shù)中出血多且手術(shù)視野不清晰，病灶切除難度大甚至無法切除[6]。同時手術(shù)分離、擠壓易引起腫瘤細(xì)胞脫落并隨靜脈回流形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能[5，7]。自1969年報(bào)道TRAE治療腎癌以來，目前已廣泛應(yīng)用臨床[8]。

TRAE作為微創(chuàng)、安全的方法，有著自身的優(yōu)越性，它既可以作為擇期手術(shù)實(shí)施，又可以作為急診手術(shù)進(jìn)行。在癌性出血時，急診TRAE對患者的一般狀況要求不高，可以及時挽救患者的生命。而作為擇期TRAE，既可最大程度上保留患側(cè)腎臟正常部分，又能達(dá)到減小瘤體的目的[9]。本組39例患者一次栓塞成功，成功率達(dá)100%。其中，21例患者術(shù)后12 h肉眼血尿消失，18例術(shù)后24 h肉眼血尿消失。術(shù)后第21天，患者血RBC由治療前的（2.42±0.52）×1012/L 升至（4.09±0.83）×1012/L，Hb 由治療前的（75.80±16.98）g/L 升至（130.50±26.25）g/L，HCT由治療前的（0.28±0.05）%升至（0.48±0.41）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第21天，尿RBC由治療前的（301.50±156.93）個/μL 降至（14.50±2.58）個/μL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明超選擇性腎動脈栓塞可以將栓塞劑準(zhǔn)確送至腫瘤的供血動脈內(nèi)，使得腫瘤血供減少，促使腫瘤缺血壞死，最終達(dá)到止血的目的。

TRAE的患者大多數(shù)有腰痛、惡心、嘔吐、高熱等反應(yīng)，是由于機(jī)體對栓塞劑反應(yīng)較強(qiáng)，栓塞區(qū)域組織缺血、水腫及非特異性炎癥反應(yīng)和腫瘤變性壞死所致[10]，且栓塞越完全、范圍越廣，不良反應(yīng)越明顯，特別是對正常腎組織栓塞較多時，其疼痛反應(yīng)更重[11]。本組39例均有不同程度的反應(yīng)，在術(shù)后2～5 d均自行緩解或?qū)ΠY處理后消失。

值得注意的是，正常腎組織的唯一血供來源于腎動脈，腎包膜動脈、腎上腺動脈作為相應(yīng)組織的滋養(yǎng)動脈并不供應(yīng)腎臟，但中晚期腎癌常累及、突破腎包膜，并由鄰近組織的滋養(yǎng)動脈提供腫瘤血供[12]。本組39例患者中腹主動脈造影示4例有副腎動脈參與病變供血，2例腰動脈參與病變供血，1例腎動脈分支動脈參與病變供血。若只行腎動脈主干栓塞，不管在栓塞方法上如何改進(jìn)都將遺漏部分甚至大部分腫瘤滋養(yǎng)血供而給止血帶來困難。因此，應(yīng)盡可能栓塞所有腫瘤供血動脈，以避免漏栓，保證術(shù)后栓塞的效果。

綜上，對于腎癌患者，超選擇性腎動脈栓塞術(shù)可以起到終止血尿作用，且有安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。