王金榮 高攀 郭淑芬 邵立業(yè) 郭偉 馬珍 崔朝勃

河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科053000

補(bǔ)充性腸外營養(yǎng) (supplemental parenteral nutrition,SPN)是指腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)不足時(shí),部分能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition,PN)來補(bǔ)充的混合營養(yǎng)支持治療方式[1]。危重患者營養(yǎng)不良會(huì)增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)住院時(shí)間和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。營養(yǎng)支持開始時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的重要因素,不能經(jīng)口進(jìn)食的危重和內(nèi)科多發(fā)病住院患者,早期EN 能夠改善臨床預(yù)后 (推薦入院48 h內(nèi))[5-8]。單純EN 難以達(dá)到機(jī)體實(shí)際需要的重癥患者,SPN成為重要治療措施[9]。但SPN 的最佳給予時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見[5-6,10],早期或延遲SPN 是否與醫(yī)院感染相關(guān)也存在爭(zhēng)議[5,11-13]。本研究目的是觀察SPN是否增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),以及SPN 開始時(shí)機(jī)與醫(yī)院感染之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性收集2014年6月至2017年12月在重癥醫(yī)學(xué)科住院患者的臨床資料及醫(yī)院感染情況,并詳細(xì)記錄營養(yǎng)支持方式和開始營養(yǎng)時(shí)間。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞16歲;(2)入住ICU 48～72 h 內(nèi)即接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療; (3)入ICU 時(shí)已經(jīng)接受EN 治療或入ICU 48 h內(nèi)接受EN治療;

排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)ICU 住院過程中未接受EN和/或PN 治療; (2)入ICU 時(shí)已接受PN 治療;(3)住ICU 時(shí)間＜96 h;(4)孕婦或哺乳期;(5)入ICU 7 d內(nèi)存在EN 絕對(duì)禁忌證 (如腸梗阻或無法留置鼻胃管/鼻腸管); (6)入ICU 時(shí)EN 治療已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)量60%以上; (7)糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷;(8)暴發(fā)性肝衰竭。

醫(yī)院感染診斷以衛(wèi)生部2001年 《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù),指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。

本研究醫(yī)院感染類型包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)2016年《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》和 《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南 (2018年版)》[14]。

本研究全部得到受試者本人或家屬知情同意,并簽署知情同意書,研究過程隨時(shí)可以中止或退出,同時(shí)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (2016-1-010)。

1.2 營養(yǎng)支持策略 所有患者推薦目標(biāo)熱卡攝入量為25 kcal·kg-1·d-1,并根據(jù)病情給予單純EN或EN+SPN 治療。 (1)EN：如果患者胃腸功能存在,且預(yù)計(jì)3～7 d內(nèi)無法經(jīng)口進(jìn)食者,給予EN治療,由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士協(xié)助留置鼻胃管或鼻空腸管,每4～6 h回抽一次評(píng)估胃殘留量。EN 組只接受EN 支持治療 (腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑,1～1.5 kcal/ml),起始量為20 ml/h,如患者能夠耐受,每12 h增加20 ml/h,24～48 h內(nèi)達(dá)到目標(biāo)量; (2)EN+SPN 治療：EN 無法達(dá)到目標(biāo)需要量60%以上時(shí),立即接受SPN 支持治療 (卡文,1 440 ml 1 000 kcal/袋,華瑞制藥),并經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注。起始量為20 ml/h,如患者能夠耐受,每6～12 h增加20 ml/h,直至達(dá)到目標(biāo)量。每日調(diào)整SPN 劑量,以確?；颊呙咳站苓_(dá)到處方熱卡攝入量。

所有患者均同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平、胰島素使用劑量、血電解質(zhì)水平,如果血糖、電解質(zhì)水平嚴(yán)重超出正常上下限,則暫停增加EN 和SPN 劑量,并評(píng)估再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)[15]。EN 或SPN+EN 持續(xù)至少7 d,除非患者中途退出、死亡?；颊甙纬龤夤懿骞芎?經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到目標(biāo)熱卡攝入量50%以上時(shí),停用SPN/EN。如果患者在7 d 內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU,SPN 將持續(xù)直至患者能夠耐受足量EN 或正常經(jīng)口進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：接受EN 或EN+SPN 治療醫(yī)院感染 (呼吸道、泌尿系和血流感染)發(fā)生情況。觀察時(shí)間終點(diǎn)：接受營養(yǎng)治療28 d以內(nèi)、出院或在醫(yī)院內(nèi)死亡,取決于哪一個(gè)先出現(xiàn)。

同時(shí)記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、疾病類型、ICU 住院時(shí)間;每日熱卡攝入量、EN/SPN 開始和結(jié)束時(shí)間;入ICU 24 h內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment,SOFA)、危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) (the nutrition risk in critically ill,NUTRIC)評(píng)分和白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行處理。連續(xù)性計(jì)量資料正態(tài)分布以±s表示;非正態(tài)采用中位數(shù)和四分位間距[M(QR)]表示。計(jì)量資料如果正態(tài)分布,則采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較,否則采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。分類變量比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Cox回歸模型分析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 單純EN 組和EN+SPN 組一般臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共有278例患者接受篩查,32例不符合入組標(biāo)準(zhǔn)被排除,最后246例患者臨床資料納入分析,其中男性155 例 (63%),女性91 例(37%),平均年齡 (63±15)歲。兩組基線資料比較顯示,EN 組和EN+SPN 組除年齡、性別和BMI外,其余指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

共發(fā)生醫(yī)院感染53例,其中根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷24例,臨床表現(xiàn)聯(lián)合病原學(xué)診斷29 例。其中EN 組醫(yī)院感染 14 例 (10%),EN+SPN111 例,醫(yī)院感染39例 (35%),兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=22.10,P＜0.001),見表1。

2.2 醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的Cox回歸分析 將表1中所有觀察指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)行Cox回歸分析,醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分別是APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間、中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間,而與營養(yǎng)方式無關(guān)。不同營養(yǎng)方式醫(yī)院感染發(fā)生情況見表2、圖1。

表2 醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Cox回歸分析

2.3 亞組分析 根據(jù)SPN 給予時(shí)機(jī)不同,EN+SPN 組分為早期SPN (開始EN 48 h以內(nèi))和延遲SPN (開始EN 48 h后)兩個(gè)亞組。早期SPN組65例,醫(yī)院感染17例,延遲SPN 組46例患者醫(yī)院感染22例,延遲SPN 組醫(yī)院感染發(fā)生率更高(47.83%比26.42%,χ2=5.56,P=0.02)。但Cox回歸分析顯示延遲SPN 并非醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素 (RR=0.75,P=0.42),見表3。早期SPN 組與延遲SPN 組醫(yī)院感染發(fā)生情況見圖2。

圖1 Cox回歸分析比較不同營養(yǎng)方式醫(yī)院感染發(fā)生情況(RR=1.10,P =0.84)

表3 EN+SPN 組醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素Cox回歸分析

圖2 早期SPN (開始EN 48 h以內(nèi))和延遲SPN (開始EN 48 h后)醫(yī)院感染發(fā)生情況 (RR=0.75,P =0.42)

3 討論

如何確定SPN 的給予時(shí)機(jī)是當(dāng)今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭(zhēng)論和關(guān)注的熱點(diǎn),不同研究結(jié)論爭(zhēng)議較大。Sena等[13]認(rèn)為重癥創(chuàng)傷患者,早期SPN 治療明顯增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),主要是血流感染發(fā)生率增加。Chertow 等[16]發(fā)現(xiàn),外科ICU 延遲 SPN (入ICU后4～8 d)會(huì)減少ICU 第9～28 d醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),縮短抗生素使用時(shí)間、降低ICU 病死率及住院病死率。另一項(xiàng)多中心研究顯示,單純EN 不能達(dá)到預(yù)期營養(yǎng)目標(biāo)時(shí),EN4～8 d后給予SPN 治療,能夠降低第9～28 d醫(yī)院感染率,縮短抗生素使用時(shí)間,但不降低病死率[11]。與上述結(jié)論相反,有研究發(fā)現(xiàn)延遲SPN (第3～6天)會(huì)增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)械通氣時(shí)間[17]。但薈萃分析顯示,早期SPN 較延遲SPN 在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢(shì)同時(shí)考慮到SPN 費(fèi)用較高等問題,不推薦早期實(shí)施SPN[18]。本研究有類似結(jié)論,SPN 并不增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn),亞組分析顯示即使延遲SPN也是如此。

歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì) (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)指南推薦實(shí)施EN 2～3 d仍未能達(dá)到目標(biāo)量時(shí),應(yīng)在24～48 h內(nèi)啟動(dòng)SPN[19]。但是美國胃腸病學(xué)會(huì)、美國危重癥學(xué)會(huì)和美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì) (Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, SCCM/ASPEN)指南推薦意見卻認(rèn)為,無論營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高低,即使EN 提供的能量和蛋白質(zhì)無法達(dá)到目標(biāo)需要量的60%,第1周內(nèi)也暫不使用SPN,而是在1周之后再應(yīng)用SPN[20-21]。

實(shí)際上,營養(yǎng)支持治療的療效與疾病嚴(yán)重程度、機(jī)體營養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)越高,早期給予目標(biāo)需要量的能量和蛋白質(zhì),患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善;而營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低,機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高,給予充足的營養(yǎng)支持治療效果并不顯著,可給予暫時(shí)性的允許性低熱卡營養(yǎng)支持治療[22]。實(shí)際工作中,由于每個(gè)患者的疾病類型和嚴(yán)重程度不同,營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大小也各不相同,各臨床研究對(duì)象異質(zhì)性較大,這可能是導(dǎo)致目前有關(guān)SPN 給予時(shí)機(jī)的研究結(jié)論不一致的主要原因,因此準(zhǔn)確的評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于指導(dǎo)何時(shí)實(shí)施SPN 支持治療具有重要意義[9]。本研究中EN+SPN 組醫(yī)院感染發(fā)生率高,更主要是由于本組患者APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分更高,病情相對(duì)危重,因此ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間及中心靜脈留置時(shí)間明顯增加,這些都增加了醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

因此成人SPN 中國專家共識(shí)推薦[9]：合理的SPN 給予時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)大小而決定,對(duì)于NRS≥5分或NUTRIC≥6分的高風(fēng)險(xiǎn)患者,如果EN 在48～72 h內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60%時(shí),推薦早期給予SPN 支持治療。而對(duì)于NRS≤3分或NUTRIC≤5分的低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,如果EN 未能達(dá)到目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60%超過7 d時(shí),才啟動(dòng)SPN 支持治療。對(duì)于那些腸道功能衰竭或障礙患者,無法通過EN 進(jìn)行營養(yǎng)支持者,則應(yīng)盡早實(shí)施PN,其不屬于SPN 范疇[9]。2018年亞太和中東地區(qū)重癥患者的營養(yǎng)治療共識(shí)也有類似推薦[23]：高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者,如果EN 在3 d內(nèi)無法達(dá)到目標(biāo)能量及蛋白質(zhì)需要量的60%時(shí),考慮給予SPN 支持治療。其他患者,如果EN 未能達(dá)到目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60%超過7 d時(shí),才啟動(dòng)SPN 支持治療。給予SPN 期間,最好采用間接測(cè)熱法實(shí)際測(cè)定患者的能量消耗值作指導(dǎo),以防止喂養(yǎng)過度[24]。

本研究仍有局限性,首先是單中心非隨機(jī)對(duì)照研究,樣本量較少。其次部分醫(yī)院感染病例的診斷,缺乏明確病原學(xué)依據(jù),或存在感染表現(xiàn),病原學(xué)結(jié)果難以鑒別定植或致病時(shí),按致病菌處理,導(dǎo)致部分醫(yī)院感染診斷存在假陽性。第三,根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算目標(biāo)熱卡攝入量時(shí),無法測(cè)得住院時(shí)實(shí)際體質(zhì)量,多由家屬告知或醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者外形主觀推斷,導(dǎo)致目標(biāo)熱卡攝入量計(jì)算不準(zhǔn)確,出現(xiàn)喂養(yǎng)不足或過度,增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,SPN 并不增加危重患者醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但實(shí)際工作中應(yīng)充分評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),選擇合適時(shí)機(jī)給予SPN 支持治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突