林順和，許小鑫，林亞忠

聯(lián)勤保障部隊(duì)第909醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院） a. 信息科；b. 藥學(xué)科，福建 漳州 363000

引言

隨著公立醫(yī)院藥品加成的取消，醫(yī)院收入格局發(fā)生了巨大的改變，導(dǎo)致醫(yī)院藥學(xué)工作人員面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)，在醫(yī)改新形勢(shì)下轉(zhuǎn)變思路、轉(zhuǎn)變定位，積極開(kāi)展藥品安全性監(jiān)測(cè)工作、規(guī)范臨床用藥行為、促進(jìn)臨床合理用藥，做好臨床藥學(xué)服務(wù)工作，保障廣大患者用藥安全已成為醫(yī)院藥學(xué)工作人員的核心目標(biāo)[1]。但目前臨床常用藥品種類繁多，使用量大，涉及的領(lǐng)域廣，嚴(yán)重影響了藥學(xué)工作人員對(duì)合理用藥相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析效率；特別是在處方審核和處方點(diǎn)評(píng)方面，因臨床醫(yī)師和審方藥師精力有限、業(yè)務(wù)水平參差不齊，時(shí)常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)與用藥相關(guān)的問(wèn)題[2]。為此，我院從2018 年開(kāi)始，借助信息化[3-6]手段，從源頭把關(guān)，以完善的審方知識(shí)庫(kù)為依據(jù)，全面推行門(mén)診處方實(shí)時(shí)審核，實(shí)現(xiàn)對(duì)處方用藥的嚴(yán)格把控，有效促進(jìn)了臨床合理用藥工作[7-10]?，F(xiàn)針對(duì)我院門(mén)診事前審方系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和應(yīng)用總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1 需求分析

傳統(tǒng)的門(mén)診流程是臨床醫(yī)生開(kāi)具處方，患者繳費(fèi)后由調(diào)劑發(fā)藥崗位審核發(fā)藥。而調(diào)劑發(fā)藥崗位在快速準(zhǔn)確發(fā)藥的同時(shí)，無(wú)法對(duì)大量處方進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的審核。且藥師一旦發(fā)現(xiàn)了藥品問(wèn)題，在與醫(yī)師、患者的溝通中，醫(yī)師或患者往往會(huì)抵觸、質(zhì)疑，不利于醫(yī)師、患者、藥師三者間的和諧。為此我院創(chuàng)新采用“先審方、再付費(fèi)、后發(fā)藥”的門(mén)診流程，推行門(mén)診事前審方系統(tǒng)，有效優(yōu)化了藥學(xué)服務(wù)，提高了合理用藥水平和患者滿意度。

1.2 解決方案

本系統(tǒng)主要由規(guī)則自維護(hù)、事前實(shí)時(shí)審核和事后處方點(diǎn)評(píng)三部分組成，系統(tǒng)組成，見(jiàn)圖1。三部分形成一個(gè)閉合性的良性循環(huán)，促進(jìn)系統(tǒng)越來(lái)越精準(zhǔn)、智能。

圖1 系統(tǒng)組成圖

1.2.1 規(guī)則自維護(hù)

系統(tǒng)以常用臨床用藥為依據(jù)，設(shè)定包括13 個(gè)細(xì)分領(lǐng)域，大于50 萬(wàn)條的通用規(guī)則。但臨床工作中，由于患者病情的復(fù)雜程度、醫(yī)院的管理尺度、醫(yī)生的用藥習(xí)慣不同，通用規(guī)則往往存在誤報(bào)率高、死板、實(shí)用性不強(qiáng)等缺點(diǎn)。規(guī)則自維護(hù)是醫(yī)院從醫(yī)生、患者、診斷、藥品、醫(yī)院管理等多個(gè)方面按需制定規(guī)則，規(guī)則調(diào)整靈活易用，使得處方審核和點(diǎn)評(píng)高效準(zhǔn)確，提高了醫(yī)生和藥師的工作效率。

1.2.2 事前實(shí)時(shí)審核

以通用規(guī)則和自維護(hù)規(guī)則共同組成的審方知識(shí)庫(kù)為審核依據(jù)，對(duì)門(mén)診處方實(shí)時(shí)審核，主要包括以下3 方面內(nèi)容，審方流程圖，見(jiàn)圖2。

圖2 審方流程圖

1.2.2.1 審方客戶端程序

通過(guò)在醫(yī)生工作站軟件中嵌入審方客戶端程序。臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站提交處方后，調(diào)用審方客戶端的審核函數(shù)Check()，審核函數(shù)將處方內(nèi)容編碼為XML 格式字符串發(fā)送至審方服務(wù)器。處方內(nèi)容包括醫(yī)生信息、患者信息、診斷信息和處方信息四個(gè)方面：① 醫(yī)生信息包含處方醫(yī)生的姓名、職稱、所在科室等；② 患者信息包含患者姓名、性別、出生日期、體重、費(fèi)別、是否孕產(chǎn)婦、是否肝腎功能不全等；③ 診斷信息包含處方的診斷編碼和診斷名稱；④ 處方信息包含藥品的編碼、名稱、劑型、規(guī)格、給藥途徑、單次劑量、給藥頻次、療程、發(fā)藥包裝數(shù)量等。

1.2.2.2 處方審核

處方審核主要是通過(guò)調(diào)用審核引擎對(duì)處方的規(guī)范性和合理性進(jìn)行審核。其中，處方的規(guī)范性主要是通過(guò)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生開(kāi)具處方的行為進(jìn)行限制，從而規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)處方中藥品名稱、給藥途徑、用法用量等相關(guān)信息的書(shū)寫(xiě)，另外，系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了抗菌藥物處方權(quán)登記備案功能，從而明顯減少了臨床醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物的行為。

合理性方面，我院藥學(xué)人員通過(guò)對(duì)各藥品說(shuō)明書(shū)、臨床診療指南和相關(guān)文獻(xiàn)資料等信息進(jìn)行歸納總結(jié)后，對(duì)目前我院臨床在用藥品的規(guī)則進(jìn)行完善后，對(duì)處方中所開(kāi)具藥品的合理性進(jìn)行全面審核，如：適應(yīng)癥、用法用量、給藥途徑、重復(fù)用藥、配伍禁忌、相互作用、使用人群等。

1.2.2.3 審核結(jié)果

審核后返回審核結(jié)果數(shù)據(jù)，處方合理則保存處方，無(wú)彈出窗口；處方不合理則彈出窗口反饋審核結(jié)果。不合理審核結(jié)果分為強(qiáng)行阻斷、強(qiáng)制登記、提示三種：① 強(qiáng)行阻斷類的結(jié)果醫(yī)師必須修改處方，例如違反藥控規(guī)定（系統(tǒng)界面，見(jiàn)圖3），且醫(yī)院要求審核；② 強(qiáng)制登記類的結(jié)果醫(yī)師可選擇修改處方或登記相關(guān)信息后保存該處方，例如違反抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，醫(yī)院要求登記；③ 提示類的結(jié)果醫(yī)師可查看詳細(xì)原因，選擇修改處方或者忽略提示保存處方。

圖3 藥控規(guī)則審核界面

1.2.3 藥師處方點(diǎn)評(píng)

系統(tǒng)采用全樣本處方點(diǎn)評(píng)替代傳統(tǒng)的抽樣點(diǎn)評(píng)，更能全面反映醫(yī)院不合理用藥情況，精準(zhǔn)定位不合理用藥行為，為審核知識(shí)庫(kù)優(yōu)化提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[11-12]。處方點(diǎn)評(píng)采用自動(dòng)點(diǎn)評(píng)和人工點(diǎn)評(píng)相結(jié)合的方式。閑時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)從HIS 抽取全部處方，自動(dòng)點(diǎn)評(píng)；藥師點(diǎn)評(píng)時(shí)只需從已經(jīng)完成自動(dòng)點(diǎn)評(píng)的處方中篩選，人工點(diǎn)評(píng)。人工點(diǎn)評(píng)與自動(dòng)點(diǎn)評(píng)不一致的處方，經(jīng)討論分析后，優(yōu)化審核規(guī)則，是整個(gè)閉環(huán)流程最關(guān)鍵的一步。

2 系統(tǒng)功能和實(shí)現(xiàn)

事前審方系統(tǒng)由科室審核項(xiàng)目、抗菌藥物權(quán)限、用法用量、精細(xì)化用法用量、藥師處方點(diǎn)評(píng)、藥品說(shuō)明書(shū)等10個(gè)功能模塊組成。系統(tǒng)的主要功能模塊架構(gòu)，見(jiàn)圖4。

圖4 系統(tǒng)主要功能模塊架構(gòu)

2.1 醫(yī)療管理規(guī)則

2.1.1 科室審核項(xiàng)目

用于設(shè)置科室的審核項(xiàng)目和不審核項(xiàng)目，是審核引擎的第一道門(mén)檻。例如選擇急診科科室，設(shè)置項(xiàng)目用法用量為不審核項(xiàng)目，則對(duì)急診科的處方均不審核用法用量規(guī)則。

2.1.2 抗菌藥物權(quán)限

根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，設(shè)置臨床醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限和規(guī)則的開(kāi)啟?？咕幬餀?quán)限分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)和無(wú)權(quán)限。

2.2 藥品審核規(guī)則

2.2.1 藥品規(guī)則自維護(hù)

通過(guò)用法用量、重復(fù)用藥、適應(yīng)癥、配伍禁忌和相互作用5 個(gè)功能維護(hù)藥品審核規(guī)則。用法用量從藥品信息、單次劑量、每天劑量、每天頻次、藥品療程、給藥途徑6個(gè)方面設(shè)置一個(gè)藥品用法用量規(guī)則。重復(fù)用藥審核一個(gè)患者是否同時(shí)開(kāi)具相同藥品或藥理相似藥品。適應(yīng)癥設(shè)置一個(gè)藥品的適應(yīng)癥、禁忌癥/慎用癥審核規(guī)則。配伍禁忌設(shè)置兩個(gè)藥品處方審核時(shí)的配伍禁忌規(guī)則。相互作用設(shè)置兩個(gè)藥品處方審核時(shí)的相互作用規(guī)則。

2.2.2 精細(xì)化用法用量

精細(xì)化用法用量規(guī)則幾乎包含審核引擎中所有的審核項(xiàng)目以及是否審核的開(kāi)關(guān)，功能完善且強(qiáng)大，主要分為兩部分：前提條件和審核項(xiàng)目。前提條件指規(guī)則在什么樣的條件下才能進(jìn)行審核，包括有：診斷、科室、醫(yī)生、患者、性別與年齡、肌酐清除率、腎小球?yàn)V過(guò)率、肝腎胰、聯(lián)用藥品、給藥途徑、給藥頻次等條件。審核項(xiàng)目包括有：?jiǎn)未蝿┝?、給藥頻次、每日劑量、給藥途徑、是否允許使用、藥物過(guò)敏史、兩個(gè)藥品相關(guān)、特殊人群、禁忌癥、醫(yī)院藥控等。例如以藥品“阿米卡星注射液(I) ★”為例，審核項(xiàng)目給藥頻次2 次/天，前提條件是患者年齡大于14 歲、肌酐清除率大于90 mL/min，只有這兩個(gè)條件滿足后才審核項(xiàng)目，精細(xì)化用法用量設(shè)置，見(jiàn)圖5。

圖5 精細(xì)化用法用量規(guī)則設(shè)置

2.3 藥師處方點(diǎn)評(píng)

藥師根據(jù)日期、問(wèn)題類型、身份、費(fèi)別、年齡段、就診科室、藥品類別、抗菌藥等級(jí)、藥理分類、藥品名稱和自定義藥品類別等組合條件查詢系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)后的處方，默認(rèn)查詢不合理處方。通過(guò)點(diǎn)擊查詢結(jié)果的處方號(hào)可以查看處方詳情、系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果并點(diǎn)評(píng)。

2.4 藥品說(shuō)明書(shū)

醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)，通過(guò)右鍵點(diǎn)擊藥品，可便捷查看藥品的說(shuō)明書(shū)信息。藥品說(shuō)明書(shū)包括藥品的成分、用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)等詳細(xì)信息。藥品說(shuō)明書(shū)可依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況更新優(yōu)化，藥品說(shuō)明書(shū)界面，見(jiàn)圖6。

圖6 藥品說(shuō)明書(shū)界面

3 醫(yī)院實(shí)踐應(yīng)用

3.1 攔截不合理處方

系統(tǒng)從2018 年3 月在我院正式上線以來(lái)，工作日日均審方4000 余張，圖7 所示為2018 年4～9 月攔截問(wèn)題處方數(shù)量趨勢(shì)，月均攔截處方6500 余張，顯著地提升了臨床用藥安全管理水平。系統(tǒng)運(yùn)行平穩(wěn)，即使在醫(yī)療業(yè)務(wù)高峰時(shí)段，也未出現(xiàn)卡頓、宕機(jī)等情況，不影響醫(yī)生工作站及其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的正常運(yùn)行。

圖7 2018年4月～9月攔截問(wèn)題處方數(shù)

3.2 助力藥師角色轉(zhuǎn)型

在我院藥學(xué)科的辛勤維護(hù)下，系統(tǒng)審方知識(shí)庫(kù)有3 萬(wàn)余條自維護(hù)規(guī)則，涉及超量用藥、禁忌癥、配伍禁忌、重復(fù)開(kāi)藥、相互作用等多個(gè)方面。系統(tǒng)將藥師從簡(jiǎn)單重復(fù)勞動(dòng)（如數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)）中解放出來(lái)，投入更多精力到真正的臨床合理用藥中去。同時(shí)借助事后處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)一些重點(diǎn)關(guān)注藥物，跨科室、跨處方查詢分析，及時(shí)優(yōu)化假陽(yáng)性、假陰性等審核規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了藥師專業(yè)價(jià)值，促進(jìn)了藥學(xué)與信息學(xué)的交叉學(xué)科發(fā)展[13]。

3.3 實(shí)現(xiàn)抗菌藥物有效管理

我院通過(guò)“制度+技術(shù)”的手段[14]，醫(yī)務(wù)處組織抗菌藥物處方權(quán)專項(xiàng)考試，通過(guò)考試的醫(yī)生在系統(tǒng)中更新相應(yīng)的抗菌藥物使用權(quán)限。目前有相應(yīng)權(quán)限規(guī)則400 多條，統(tǒng)計(jì)2018 年9 月份數(shù)據(jù)，攔截越級(jí)使用抗菌藥物處方562 張，保障了我院抗菌藥物管理制度的有效落實(shí)。

3.4 提升醫(yī)生處方質(zhì)量

系統(tǒng)實(shí)施后，進(jìn)一步規(guī)范了臨床醫(yī)師診療過(guò)程中用藥的合理性、合規(guī)性，明顯提升了處方質(zhì)量[15]。統(tǒng)計(jì)2018年4～9 月攔截的無(wú)適應(yīng)癥用藥和超劑量用藥問(wèn)題的處方數(shù)（圖8），整體呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明了醫(yī)生處方質(zhì)量正逐步提升。且避免了因退藥而引發(fā)的糾紛，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

圖8 2018年4～9月攔截的無(wú)適應(yīng)癥用藥和超劑量用藥問(wèn)題處方數(shù)

4 結(jié)論及展望

我院門(mén)診事前審方系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院合理用藥不可或缺的工具，對(duì)醫(yī)院管理者、臨床藥師、醫(yī)生及患者均發(fā)揮著重要作用。同時(shí)該系統(tǒng)的建立，也增強(qiáng)了醫(yī)院的信息化建設(shè)。例如，在門(mén)診診斷書(shū)寫(xiě)啟用了IDC-10 標(biāo)準(zhǔn)，大大提高了審核的準(zhǔn)確率，規(guī)范化的診斷編碼也為下一步的大數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)挖掘奠定了基礎(chǔ)。

目前系統(tǒng)也在不斷完善當(dāng)中，有不少缺點(diǎn)，比如事前實(shí)時(shí)審核功能，作為系統(tǒng)的核心功能，審核時(shí)缺乏患者的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)。下一步我們將完善審核規(guī)則及審方客戶端接口，以及探索如何落實(shí)醫(yī)保政策[16]，為單病種、特殊病種等患者用藥安全保駕護(hù)航。