譚書 源泉

阿司匹林自1899年正式問世以來，到今年正好120年了，它不僅在解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎方面發(fā)揮了巨大作用，還具有預(yù)防心腦血管疾病復(fù)發(fā)的明顯作用。隨著對它的深入研究，這個“老藥”的潛力不斷被發(fā)現(xiàn)，它在預(yù)防胃腸道腫瘤、高危妊娠、阿爾茨海默病方面也大放光彩。美國哈佛醫(yī)學(xué)院的臨床研究表明：每周1片阿司匹林可有效預(yù)防結(jié)直腸癌。這么神奇的好藥，如今卻起了不小的風(fēng)波。風(fēng)波源于去年歐洲心臟病學(xué)會的年會，會上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的臨床研究報告對阿司匹林對血管疾病的預(yù)防作用提出了質(zhì)疑。近期，美國食品藥品監(jiān)督管理局也聲稱，沒有心臟病、中風(fēng)或心血管問題的人將阿司匹林作為一級預(yù)防藥物須慎重，因為目前的研究不足以支持其具有預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生的作用。擅自服用阿司匹林，存在腦出血或胃出血的風(fēng)險。

那么，阿司匹林到底怎么了？這場風(fēng)波究竟是怎么回事兒？為何出現(xiàn)這么多質(zhì)疑呢？筆者就此采訪了黑龍江省醫(yī)院老年心內(nèi)科主任安麗萍博士。

安麗萍博士畢業(yè)于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，從事心血管內(nèi)科專業(yè)20多年，是主任醫(yī)師，擅長冠心病、高血壓病、心肌病、心律失常、風(fēng)濕性心臟病、心功能不全等心血管疾病的診治，對疑難重癥如急性心梗、心衰、心律失常、各種原因休克具有豐富的診治經(jīng)驗。熟練掌握心包穿刺、心臟電復(fù)律、臨時起搏器植入術(shù)、支架植入術(shù)等操作技術(shù)。安麗萍博士從阿司匹林的來歷以及公認(rèn)的三大作用說起筆者采訪的問題。

最早應(yīng)用——解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎。

早在公元前4000年前，處于早期文明的人類就用柳樹提取物來治療發(fā)熱、疼痛和炎癥，一直用了好幾千年，直到1828年慕尼黑大學(xué)約瑟夫？畢希納教授首次從柳樹皮中提煉出一種命名為水楊苷的黃色晶體。水楊苷治療發(fā)熱、止痛、消炎效果不錯，但副作用比較大、穩(wěn)定性也較差，于是逐漸被改造成乙酰水楊酸。1899年，德國拜爾公司將乙酰水楊酸注冊，商品名為“阿司匹林”，這就是阿司匹林名稱的由來。在藥理上，阿司匹林主要通過抑制前列腺素的合成，起到緩解發(fā)熱、疼痛及消炎作用。屬于對癥治療藥物，在某種意義來說，是治標(biāo)不治本的“萬金油”藥物。一般情況下，口服中等劑量的阿司匹林，可緩解關(guān)節(jié)、肌肉疼痛和低熱。治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等急慢性炎癥，需大劑量口服才能起作用。隨著眾多解熱鎮(zhèn)痛藥物如布洛芬、雙氯酚酸鈉、對乙酰氨基酚、塞萊希布等研制成功，阿司匹林在這些方面已經(jīng)喪失了原來的優(yōu)勢。

經(jīng)典應(yīng)用——抗血栓形成。

1948年，美國醫(yī)生勞倫斯？克萊文觀察到定期服用阿司匹林可以降低心肌梗死的風(fēng)險。到了上個世紀(jì)80年代，這一效果得到醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可。多年來的臨床數(shù)據(jù)顯示，對于已經(jīng)患有心腦血管病的人而言，每天服用低劑量的阿司匹林有助于預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，即阿司匹林可作為心腦血管病人群的二級預(yù)防藥物。患有心臟病的人，其冠狀動脈一旦發(fā)生血栓，會阻礙血流和氧氣輸送到心臟，阿司匹林具有干擾血液凝血機(jī)制的作用，因而有助于減少心腦血管病患者的發(fā)病風(fēng)險。

我國將阿司匹林列為心血管疾病一級預(yù)防藥物。2011年頒布的《中國心血管病預(yù)防指南》，推薦患高血壓但血壓控制在150/90毫米汞柱以下，同時年齡在50歲以上、具有靶器官損害（包括血漿肌酐中度增高）、糖尿病等情況之一者，使用阿司匹林75-100毫克/日進(jìn)行一級預(yù)防。

目前，阿司匹林作為臨床常規(guī)心血管疾病一級預(yù)防藥物，已被全球50多個國家批準(zhǔn)。我國為心血管疾病發(fā)病大國，除心腦血管疾病發(fā)病低危的人群以外，所有中、高危人群均應(yīng)使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管疾病一級預(yù)防。

新的應(yīng)用——預(yù)防腫瘤。

2016年，波士頓哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員表示，服用阿司匹林的人群患胃腸道癌癥的風(fēng)險大幅度降低，尤其是結(jié)腸癌和直腸癌的發(fā)病率明顯降低。其他研究機(jī)構(gòu)也提出了類似的看法。美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組在評估了3個心血管臨床研究之后，發(fā)現(xiàn)在使用了10—19年阿司匹林的人群中，結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生率減少了40%。規(guī)律服用阿司匹林本意是預(yù)防心腦血管病復(fù)發(fā)，卻沒想到帶來了意外的好處。因此，美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組推薦，心腦血管病風(fēng)險較高、且出血風(fēng)險較低的50—69歲人群，可考慮小劑量服用阿司匹林來預(yù)防結(jié)腸直腸癌。隨著時間的推移、研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)，阿司匹林的抗腫瘤作用不僅僅局限于結(jié)直腸癌，對胃癌、乳腺癌、肝癌等都具有預(yù)防作用。

隨著對阿司匹林的進(jìn)一步深入研究，這種藥物的其他作用也逐漸被發(fā)現(xiàn)，如預(yù)防高危妊娠、治療習(xí)慣性流產(chǎn)及不孕癥，延緩阿爾茲海默癥、白內(nèi)障等的發(fā)生。但目前這些研究大都處于探索階段，還未大規(guī)模應(yīng)用于臨床治療。

能預(yù)防心腦血管病嗎？

1977年，美國《卒中》雜志第一個發(fā)表了證實阿司匹林預(yù)防腦梗死的臨床實驗報告。報告顯示，阿司匹林可降低包括死亡、腦或視網(wǎng)膜梗死及短暫性腦缺血的發(fā)作的發(fā)生風(fēng)險。此后開展的多項研究都證實阿司匹林能有效減少腦血管疾病患者再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險。因此，歐美及中國的卒中學(xué)會一致推薦阿司匹林作為腦卒中和短暫性腦缺血患者的首選用藥。1988年，第二次國際心肌梗死生存研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死患者服用阿司匹林可顯著減少心肌梗死的發(fā)生率及死亡率。

那么，尚未患心腦疾病患者是否需要服用阿司匹林來預(yù)防呢？這是目前存在較大爭議的話題，也是這場阿司匹林風(fēng)波的緣起。目前，美國心臟病協(xié)會、美國卒中協(xié)會、美國預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會及精神病學(xué)分會等，都推薦高風(fēng)險人群服用阿司匹林做預(yù)防。

2018年，歐洲心臟病學(xué)會年會披露了兩個顛覆性的最新研究成果，似乎推翻了高危人群——實際上是尚未患病人群可服用阿司匹林預(yù)防的說法。哈佛大學(xué)一項針對12500多人的觀察研究顯示，服用阿司匹林者和服用安慰劑者心腦血管的發(fā)病率相差無幾，而前者比后者的胃腸道出血風(fēng)險卻增加了一倍以上！就是說，對于無心腦血管疾病者來說，阿司匹林不能預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，反而增加了胃腸道出血的風(fēng)險。

另一來自牛津大學(xué)的研究將15480例沒有心腦血管疾病的糖尿病患者分為兩組，結(jié)果顯示，阿司匹林組與安慰劑組心腦血管的發(fā)生率分別為8.5%與9.6%，胃腸道出血的發(fā)生率分別為4.1%與3.2%，同時發(fā)現(xiàn)兩組在胃腸道腫瘤及其他腫瘤方面無顯著差異。這個研究表明，阿司匹林可降低糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)生率，但也增加了胃腸道出血的風(fēng)險，獲益效應(yīng)幾乎抵消。

但是，一些專家卻有不同意見，有專家認(rèn)為，這兩項研究都有不足之處。前者研究對象為低危人群，而心腦血管疾病的風(fēng)險越大使用阿司匹林的獲益越大——研究對象不太適合；后者的研究對象比較寬泛，但這些出血事件以胃腸道出血為主，是可以通過質(zhì)子泵抑制劑來預(yù)防的。而心梗和腦卒中都是危及生命的不可逆的重癥，所以，不能簡單地將使用阿司匹林的預(yù)防作用予以否定。 編輯/譚明