余學(xué)婕

【摘要】 為明確腦電圖在神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，本文結(jié)合各學(xué)者的研究結(jié)果，與自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腦電圖應(yīng)用問(wèn)題的研究進(jìn)展進(jìn)行了評(píng)估。文章首先闡述了神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者的不良預(yù)后，其次，重點(diǎn)從常規(guī)腦電圖、定量腦電圖、聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)三方面出發(fā)，對(duì)腦電圖檢測(cè)的方法進(jìn)行了總結(jié)，嘗試全面給出腦電圖在神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腦電圖; 神經(jīng)重癥; 意識(shí)障礙; 預(yù)后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.15.081 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2019）15-0-03

【Abstract】 In order to clarify the application value of electroencephalogram in the prognosis evaluation of patients with severe neurological disorders of consciousness，this paper evaluates the research progress of the application of electroencephalogram combined with the research results of various scholars and their own clinical experience.Firstly，the article elaboratsthe bad prognosis of patients with severe neurological disorder of consciousness.Secondly，it summarizes the methods of EEG detection from three aspects：routine EEG，quantitative EEG and combined detection index，and tries to give the application value of EEG in the prognosis evaluation of patients with severe neurological disorder of consciousness.

【Key words】 Electroencephalogram; Severe neurological disorder; Disturbance of consciousness; Prognosis

神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者情況特殊，難以通過(guò)常規(guī)的病情問(wèn)詢和醫(yī)患交流等方式了解其疾病情況、康復(fù)進(jìn)展，對(duì)患者治療具有不利影響。分析認(rèn)為通過(guò)對(duì)患者機(jī)體變化的捕捉，可較為有效的了解其疾病態(tài)勢(shì)。該觀點(diǎn)得到了普遍認(rèn)同，考慮到神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)往往與腦組織關(guān)聯(lián)緊密，針對(duì)腦電圖進(jìn)行分析成為評(píng)估患者預(yù)后的可行途徑。本文以大量文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，針對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行綜述.

1 神經(jīng)重癥意識(shí)障礙及預(yù)后分析

1.1 神經(jīng)重癥意識(shí)障礙

神經(jīng)重癥意識(shí)障礙是指因神經(jīng)系統(tǒng)病變出現(xiàn)的意識(shí)障礙，包括意識(shí)模糊、譫妄、嗜睡、昏迷等。有學(xué)者在分析中發(fā)現(xiàn)，因病灶部位、患者具體情況存在差異，其預(yù)后情況存在區(qū)別?；謴?fù)狀況較好的患者，可能僅存在睡眠上的問(wèn)題，而大部分患者可能面臨多種意識(shí)障礙困擾。50%～60%的患者長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)模糊，另有10%～30%的患者譫妄情況較為明顯，甚至出現(xiàn)行為失控問(wèn)題[1]。10%～70%的患者存在間斷性昏迷情況，尤其是重癥患者，目前尚無(wú)有效的根治方法[2]。

1.2 預(yù)后分析

神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者的預(yù)后，帶有非線性特點(diǎn)，年齡、護(hù)理方式、用藥方式、患者體質(zhì)、合并癥、病灶部位等均會(huì)成為影響患者預(yù)后的因素。從流行病學(xué)的角度來(lái)看，50%以上的神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后情況不理想，其生活質(zhì)量較發(fā)病前下降明顯。陳亦豪等[3]在研究中發(fā)現(xiàn)，患者的意識(shí)障礙可能是持續(xù)的，也可能呈現(xiàn)間歇性特點(diǎn)。如部分患者神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆性損傷，其對(duì)外界刺激的反應(yīng)敏感性下降，且為不可逆性。于鳳丹等[4]以神經(jīng)重癥小兒為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)當(dāng)其腦電圖出現(xiàn)異常時(shí)，患兒預(yù)后也往往不理想，二者帶有典型的正態(tài)相關(guān)性?？傮w來(lái)看，大部分神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者的預(yù)后不夠理想。

1.3 預(yù)后評(píng)估方法

目前多見(jiàn)的預(yù)后評(píng)估方法包括腦電圖法、感官刺激法、磁共振分析法、生理指標(biāo)特異性評(píng)估法等，效果和原理上均存在差異。感官刺激法是應(yīng)用較早的評(píng)估方法，重視了解患者對(duì)外界刺激的直接反應(yīng)，如溫度、痛覺(jué)等，該方式的優(yōu)勢(shì)在于直觀、簡(jiǎn)便[5]。但無(wú)法生產(chǎn)足夠精細(xì)的線性數(shù)據(jù)。生理指標(biāo)特異性如細(xì)胞活動(dòng)、血流動(dòng)力態(tài)勢(shì)等，當(dāng)患者神經(jīng)系統(tǒng)以及腦組織的細(xì)胞、血流等信息出現(xiàn)異常，可初步判定患者組織功能無(wú)法完全恢復(fù)到發(fā)病前水平，該方式優(yōu)勢(shì)在于原理明確且科學(xué)性強(qiáng)，然而患者預(yù)后影響因素較多，該方式全面性并不理想[6]。腦電圖法、磁共振分析法效果接近，磁共振分析法的耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高，因此應(yīng)用范圍受限，腦電圖法逐漸成為主流。

1.4 腦電圖BSI

BSI是兩側(cè)大腦半球功率差絕對(duì)值的平均值，范圍為0～1，即從非常對(duì)稱到極不對(duì)稱。近年來(lái)許多學(xué)者運(yùn)用BSI實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)急性腦梗死患者應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，r-tPA）溶栓的治療效果，發(fā)現(xiàn)在r-tPA治療期間或治療之后患者的BSI指標(biāo)變化早于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分，可早期發(fā)現(xiàn)腦功能的改善情況，其靈敏度高于NIHSS評(píng)分，可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)靜脈溶栓的療效，因而驗(yàn)證了BSI作為定量指標(biāo)的臨床實(shí)用性。

2 腦電圖在神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用

2.1 常規(guī)腦電圖的應(yīng)用

腦電圖的主要作用是反應(yīng)對(duì)象腦細(xì)胞的活動(dòng)信息，屬于對(duì)生理現(xiàn)象的一種捕捉和可視化處理。一般需要借助精密儀器生成圖像、進(jìn)行分析。此前常規(guī)腦電圖被分為若干等級(jí)，以量化指標(biāo)評(píng)估神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后，學(xué)者在后期應(yīng)用中額外引入了其他評(píng)估元素，包括不等同級(jí)的昏迷（包括紡錘波昏迷、阿爾法昏迷等），并將由于周邊神經(jīng)受損導(dǎo)致的意識(shí)障礙患者納入評(píng)估之中，形成了更精細(xì)的評(píng)估指標(biāo)。劉先等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)重癥意識(shí)障礙伴腦血管疾病的患者數(shù)目呈現(xiàn)增加趨勢(shì)，可對(duì)其腦組織進(jìn)行分區(qū)評(píng)估，了解局部變化發(fā)生率以及廣泛變化發(fā)生率，獲取不同量化等級(jí)結(jié)果。

劉海玲等[8]在借助常規(guī)腦電圖進(jìn)行神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估時(shí)，額外強(qiáng)調(diào)彌漫性腦損傷的分析，認(rèn)為早期研究缺乏對(duì)疾病綜合性和特殊性的區(qū)別化對(duì)待，建議生成多份資料，實(shí)現(xiàn)疾病區(qū)分。在其研究中，摒除其他疾病影響的情況下，可獲取關(guān)于神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后的6級(jí)分析結(jié)果。也有學(xué)者認(rèn)為，局部病灶雖然不會(huì)擴(kuò)散，但不意味著患者預(yù)后僅受該病灶的約束，應(yīng)考慮其衍生影響，利用多重指標(biāo)進(jìn)行評(píng)析[9-12]。該觀點(diǎn)更重視病灶范圍性影響評(píng)估，腦電圖的基礎(chǔ)性作用得到加強(qiáng)。

2.2 定量腦電圖的應(yīng)用

定量腦電圖是一種建立于常規(guī)數(shù)據(jù)、圖像基礎(chǔ)上的量化評(píng)估方法，重視對(duì)同類病灶進(jìn)行集中處理，從而根據(jù)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)信息獲取神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后情況[13]。典型指標(biāo)包括功率比、雙頻指數(shù)等，其約束條件越精細(xì)化，生成的數(shù)據(jù)越精密，評(píng)估的結(jié)果也越準(zhǔn)確。如功率比評(píng)估法，牽涉到快慢功率、爆發(fā)抑制比等。周足妹等[14-17]在針對(duì)腦組織相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)重癥意識(shí)障礙患者的分析中發(fā)現(xiàn)，患者左右枕導(dǎo)阿爾法指數(shù)與其他指數(shù)的比，將決定覺(jué)醒預(yù)測(cè)值，該比值越大，昏迷患者覺(jué)醒的時(shí)間越短;比值的降低則使患者覺(jué)醒概率逐步下降。

針對(duì)爆發(fā)抑制比的研究則牽涉到患者預(yù)后嚴(yán)重問(wèn)題發(fā)生率、死亡率。學(xué)者在資料研究中發(fā)現(xiàn)，爆發(fā)抑制比越高的患者，其預(yù)后情況越不理想，死亡率也相對(duì)較高。分析認(rèn)為這與細(xì)胞的異?；顒?dòng)相關(guān)，神經(jīng)系統(tǒng)以及腦組織細(xì)胞的異?；钴S意味著患者應(yīng)對(duì)外界刺激時(shí)的自控能力下降，其思考方式也可能受到影響。也有學(xué)者在針對(duì)快慢功率進(jìn)行研究時(shí)，提出功率平衡理論，認(rèn)為慢波比值過(guò)大、快波比值過(guò)大都會(huì)降低患者預(yù)后，慢波比值過(guò)大甚至有可能導(dǎo)致患者昏迷不醒。

2.3 聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用

聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用始于西方，強(qiáng)調(diào)利用多個(gè)可量化、可加工的指標(biāo)，綜合評(píng)估神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后。我國(guó)學(xué)者近年來(lái)的研究也獲取了理想成果。江茜茜等[18]在研究中指出，患者病情的可變化性會(huì)影響預(yù)后，如在治療過(guò)程中患者機(jī)體指標(biāo)出現(xiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)一步惡化，仍以早期結(jié)果評(píng)估患者預(yù)后將出現(xiàn)較多的不確定性。應(yīng)周期進(jìn)行腦電圖的分析，并記錄每一次分析的核心結(jié)果，作為評(píng)估患者預(yù)后的依據(jù)。也有學(xué)者認(rèn)為，腦電圖的評(píng)估應(yīng)考慮患者自身特點(diǎn)，如患者在一個(gè)月內(nèi)體征始終穩(wěn)定，進(jìn)行多指標(biāo)、多次數(shù)評(píng)估的價(jià)值并不大，而如果患者一周內(nèi)病情出現(xiàn)惡化，則應(yīng)對(duì)其變化進(jìn)行記錄，確保所獲信息全面詳細(xì)，為預(yù)后評(píng)估提供參考[19-20]。

在Katie等[21-22]的研究中，至少5個(gè)主要元素影響患者預(yù)后情況，包括其腦組織損傷程度、神經(jīng)系統(tǒng)功能保留情況、護(hù)理方式等。以腦電反應(yīng)作為唯一指標(biāo)，評(píng)估結(jié)果可能出現(xiàn)20%～50%的偏差，當(dāng)引入睡眠紡錘波時(shí)，根據(jù)其穩(wěn)定性程度進(jìn)行判斷，偏差可以降低超過(guò)15%。有研究則引入了更多的普通指標(biāo)，如昏迷患者在外界疼痛、溫度變化刺激下的腦電波特點(diǎn)，如果其爆發(fā)抑制比較高，且常規(guī)腦電反應(yīng)比較正常，患者的預(yù)后情況往往更為理想[23]。

2.4 腦電圖聯(lián)合腦誘發(fā)電位指標(biāo)

常見(jiàn)的腦電生理監(jiān)測(cè)主要包括腦電圖、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）等。單獨(dú)一項(xiàng)監(jiān)測(cè)都可評(píng)估患者的腦功能狀態(tài)，并在一定程度上預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，但也各有局限，例如腦電圖在大腦皮層及特定深部結(jié)構(gòu)檢測(cè)上較有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)腦干病變的檢測(cè)卻不如BAEP等。有研究報(bào)道，單純SEP檢測(cè)的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率為78%，單純BAEP檢測(cè)的預(yù)后評(píng)估準(zhǔn)確率為69%，而聯(lián)合二者的評(píng)估準(zhǔn)確率則可提升至84%。聯(lián)合腦電生理監(jiān)測(cè)可減輕單一腦電生理檢測(cè)的局限性，明顯提高患者病情判斷及預(yù)后評(píng)估的靈敏度及特異度。

綜上，神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者的預(yù)后情況存在多種變數(shù)，給患者和家屬帶來(lái)較多困擾，設(shè)法對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估十分必要。腦電圖在神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果理想，主要方式則包括常規(guī)腦電圖評(píng)估、定量腦電圖評(píng)估以及聯(lián)合檢測(cè)指標(biāo)評(píng)估等，可通過(guò)不同原理獲取相似的客觀結(jié)果。后續(xù)工作中，應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)腦電圖的應(yīng)用，謀求提升神經(jīng)重癥意識(shí)障礙患者預(yù)后評(píng)估成效。

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（收稿日期：2019-04-17）