朱應(yīng)乾　張學(xué)文　彭光勇　姚彪

【摘要】 目的：探討多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）模式在高齡患者行胰十二指腸切除術(shù)中應(yīng)用價(jià)值。方法：患者腹部CT及MRI示低位膽道梗阻，考慮胰腺癌可能，經(jīng)放射影像科、麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤科及肝膽外科團(tuán)隊(duì)協(xié)作討論后決定行胰十二指腸切除術(shù)。結(jié)果：患者術(shù)前經(jīng)MDT討論制定術(shù)前、術(shù)后詳細(xì)處理方案，術(shù)后患者僅出現(xiàn)2次急性心力衰竭并發(fā)癥，經(jīng)多次MDT協(xié)助治療，患者恢復(fù)良好，正常出院。結(jié)論：對(duì)于高齡患者行胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期治療過程中，MDT模式將更有利于臨床集思廣益，給患者帶來最佳

療效。

【關(guān)鍵詞】 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)模式; 高齡; 胰十二指腸切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）16-0-03

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of multi-disciplinary team（MDT） model in pancreaticoduodenectomy in elderly patients.Method：Abdominal CT and MRI showed lower biliary obstruction，Considering the possibility of pancreatic cancer，the Department of Radiology，Anesthesiology，Cardiovascular Medicine，Respiratory Medicine，Department of Critical Care Medicine，Department of Oncology and Hepatobiliary Surgery decided to undergo pancreatoduodenectomy after the team discussion.Result：The preoperative and postoperative detailed treatment schemes were discussed and formulated by MDT.Only two times complications of acute heart failure occurred in the postoperative patients.After repeated MDT treatments，the patients recovered well and were discharged normally.Conclusion：In the perioperative treatment of pancreaticoduodenectomy for elderly patients，MDT model will be more beneficial to the clinical brainstorming and bring the best curative effect to the elderly patients.

【Key words】 Multi-disciplinary cooperative team model; Advanced age; Pancreatoduodenectomy

First-authors address：Tongren Peoples Hospital Affiliated to Hunan University of Medicine，Tongren 554300，China

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）模式是對(duì)危重及疑難病例聯(lián)合放射科、病理科、腫瘤科、內(nèi)科、外科醫(yī)生共同討論病例后明確診斷并共同制定適合患者病情的最佳治療方案，確保最佳療效。目前，MDT已成為診療共識(shí)并廣泛用于臨床[1]。高齡患者患膽總管下段癌、壺腹癌、胰頭癌、十二指腸癌等常常需要行胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD），而高齡患者常常合并心肺等重要器官的功能減退，多伴有相關(guān)基礎(chǔ)疾病，從而增加了胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2-4]。正確的圍手術(shù)期處理是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，采用MDT模式，讓相關(guān)學(xué)科共同協(xié)助診治，制定適合患者病情的最佳治療方案，以達(dá)到最為理想的治療效果。本例為80歲高齡胰腺癌患者，采用MDT模式，相關(guān)學(xué)科群策群力，共同制定診療方案并得到有效實(shí)施，取得了良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡(jiǎn)介

現(xiàn)病史：患者女，80歲。因“上腹部疼痛1+月”入院銅仁市人民醫(yī)院肝膽外科。1+月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈隱痛，無放射痛，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃，伴厭油、腹脹，就診銅仁市碧江區(qū)水果市場(chǎng)社區(qū)醫(yī)院予輸液治療（具體治療不詳），治療后癥狀稍緩解;病程期間腹痛癥狀反復(fù)出現(xiàn)，性質(zhì)同前;今為進(jìn)一步治療就診于筆者所在醫(yī)院門診，門診以“梗阻性黃疸”收入筆者所在科?；疾∫詠砭?、飲食尚可、睡眠欠佳，大便顏色變淺，小便呈濃茶樣，體重變化增減不明顯。

查體：體溫36.6 ℃，脈搏100次/min，呼吸20次/min，血壓136/64 mm Hg。皮膚、鞏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無明顯異常。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張;腹軟，全腹未觸及包塊，上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，墨菲氏征可疑陽性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

電解質(zhì)、腎功能、感染免疫學(xué)未見明顯異常。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67.4 U/L，白蛋白32.3 g/L，總膽紅素145.7 μmol/L，直按膽紅素91.7 μmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白17.5 mg/L;血常規(guī)：白細(xì)胞5.9×109/L，紅細(xì)胞4.39×1012/L，血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞壓積29.00%，血小板329×109/L，中性粒細(xì)胞比率77.8%，凝血功能：D-二聚體3.37 μg/ml，纖維蛋白降解產(chǎn)物9.04 μg/ml。消化道腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原6.6 ng/ml，糖基抗原CA199?1 537.00 U/ml。

1.3 影像學(xué)檢查

胸部CT：雙肺散在炎癥，右肺中葉小結(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床隨診，雙側(cè)胸腔少量積液，主動(dòng)脈壁少許鈣化，冠脈鈣化，心臟增大，請(qǐng)結(jié)合超聲檢查。全腹部CT平掃+增強(qiáng)+CTV：考慮胰腺鉤突占位性病變并低位膽道梗阻，胰腺癌可能性大，其他不除外，請(qǐng)結(jié)合MRI檢查觀察及病理活檢;膽囊結(jié)石，膽囊炎;左腎囊腫;老年性子宮;腰段脊柱側(cè)彎畸形，L4椎體向前Ⅰ度滑移。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退變。門靜脈CTV未見明顯異常（見圖1）。MRI平掃+增強(qiáng)+MRCP：提示胰腺鉤突占位性病變并膽總管下端梗阻，胰腺癌可能;膽囊結(jié)石，左腎囊腫可能，脊柱側(cè)彎畸形。

1.4 其他輔助檢查

腹部B超：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，膽囊腫大，膽總管末端低回團(tuán)（考慮膽總管癌）;結(jié)石性膽囊炎、膽汁淤積;左腎囊腫。心電圖：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。胸片雙肺紋理稍顯增多。心臟彩超：心臟各腔室大小正常范圍（EF：63%）。肺功能：通氣功能正常;小氣道通氣功能減退;氣道阻力正常。雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化并多枚強(qiáng)回聲斑塊形成。

2 MDT討論

2.1 影像學(xué)科

史天亮副主任醫(yī)師：現(xiàn)場(chǎng)再次共同閱片，仔細(xì)分析CT及核磁相關(guān)圖像，目前考慮胰頭占位，腫塊有不均勻強(qiáng)化，高度考慮胰頭腺癌可能。腫塊位于胰頭近十二指腸降段，與周邊器官、血管界限清晰，血供不豐富。

2.2 心血管內(nèi)科

王學(xué)勝主任醫(yī)師：患者80歲，仔細(xì)詢問患者病史，結(jié)合患者起病以來，體力下降，考慮為飲食差、貧血等因素原因可能性大;結(jié)合患者心臟彩超、運(yùn)動(dòng)耐力及其他相關(guān)檢查，患者心功能良好，評(píng)定心功能為心功能Ⅰ級(jí)，手術(shù)耐受能力尚可。建議患者行B型腦鈉肽檢查，一般情況下，如B型腦鈉肽>2 000 pg/ml，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，如B型腦鈉肽>5 000 pg/ml，需要權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);術(shù)前檢查D-二聚休高，考慮腫瘤所致，可適時(shí)予以低分子肝素鈉抗凝治療;心電圖提示完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，可能誘發(fā)心律失常，但是結(jié)合患者心功能評(píng)估，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。術(shù)后建議監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，控制好圍手術(shù)期輸液量及速度，維持好水、電解釋平衡，鉀離子維持到4.5 mmol/L可降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦蠓尾靠陕劶皾駟?，結(jié)合胸部CT檢查，考慮慢性炎癥，不排除目前輸注營養(yǎng)液后出現(xiàn)心源性肺水腫，可術(shù)前6～12 h予以20 mg呋塞米利尿，使患者處于相對(duì)負(fù)容量平衡。

2.3 呼吸內(nèi)科

陳琨副主任醫(yī)師：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前CT檢查，目前不支持急性肺部感染。術(shù)前檢查肺功能良好，閱胸部CT檢查考慮，少許胸水，不排除心功能導(dǎo)致，可予以利尿劑利尿1～2 d后，復(fù)查CT檢查或胸部B超檢查;積極控制術(shù)后肺部感染。

2.4 腫瘤科

姚彪主任醫(yī)師：結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查，考慮胰腺癌，目前胰腺癌治療首選外科根治性切除術(shù)，患者有手術(shù)指征，無絕對(duì)手禁忌證，可行胰十二指腸切除術(shù)切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，再行腫瘤綜合性治療。

2.5 重癥醫(yī)學(xué)科

初貴珍副主任醫(yī)師：患者年齡較大、手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢特點(diǎn)，術(shù)后可轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)及器官支持治療，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)前需營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥及貧血，提升手術(shù)儲(chǔ)備能力，術(shù)后需要注意肺不張及肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.6 麻醉科

徐艷主任醫(yī)師：患者除了輕度貧血外，一般情況較好，心肺功能良好，麻醉評(píng)估，耐受較好，但術(shù)前可將血紅蛋白提升至100 g/L以上，目前繼續(xù)輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，建議術(shù)前輸注白蛋白后小劑量利尿劑利尿，需維持好電解質(zhì)平衡。

2.7 肝膽外科

患者為高齡女性，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，目前考慮胰頭癌可能性大，有手術(shù)指征，患者一般情況好，心肺功能良好，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，擬行胰十二指腸切除術(shù)。對(duì)于高齡患者術(shù)前除了糾正貧血，營養(yǎng)支持糾正低蛋白血癥，做好與家屬溝通，避免潛在醫(yī)療隱患出現(xiàn)。術(shù)中操作精細(xì)，控制出血，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后控制好輸液量及速度，防止發(fā)生急性心衰，維持水、電解質(zhì)平衡，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，防止低蛋白血癥。術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染及靜脈血栓形成。

3 圍手術(shù)期處理

3.1 術(shù)前處理

術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，糾正貧血，將血紅蛋白盡可能逐漸提升至100 g/L以上。

3.2 手術(shù)過程

探查肝臟見淤膽，表面光滑，未觸及包塊，腹腔及盆腔未發(fā)現(xiàn)腫塊。打開十二指腸外側(cè)腹膜，游離十二指腸降段及水平段右側(cè)，分離胃結(jié)腸韌帶后見腫瘤位于十二指腸降段內(nèi)側(cè)，考慮壺腹部周圍癌可能。繼續(xù)分離十二指腸后下腔靜脈間隙，在胰腺鉤突，沿橫結(jié)腸中靜脈根部解剖腸系膜上靜脈至胰腺上緣門靜脈。解剖肝十二指腸韌帶，游離肝總動(dòng)脈清掃第8組淋巴結(jié)，離斷胃十二指腸動(dòng)脈，解剖肝固有動(dòng)脈，結(jié)扎胃右動(dòng)脈，清掃12a組淋巴結(jié)，游離門靜脈清12p組淋巴結(jié)。切除膽囊，于肝總管遠(yuǎn)端切斷肝總管，肝總管切緣送術(shù)中冰凍切片，并清掃膽管淋巴結(jié)。游離遠(yuǎn)端胃，切除遠(yuǎn)端胃（約占全胃30%），繼續(xù)游離十二指腸球部;于腸系膜上靜脈前側(cè)超聲刀離斷胰腺實(shí)質(zhì)，胰管用組織剪離斷，創(chuàng)面縫扎止血，取切緣送術(shù)中冰凍切片。距屈氏韌帶15 cm處離斷空腸，游離近端空腸及十二指腸、胰腺鉤突及裸化腸系膜上動(dòng)靜脈后移除標(biāo)本。術(shù)中冰凍切緣陰性，行胰管與空腸黏膜對(duì)黏膜間斷雙層吻合胰管內(nèi)置支撐管，再行膽腸、胃空腸吻合，在胃空腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm處行Braun吻合，經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管固定。徹底止血，沖洗腹腔，分別左右兩側(cè)吻合口處放置腹腔引流管。術(shù)中出血少，未輸血。術(shù)畢。

3.3 術(shù)后處理及并發(fā)癥

術(shù)后轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療1 d后，呼吸、循環(huán)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)普通病房，予以抗炎、支持，生長(zhǎng)抑素持續(xù)使用1周左右，術(shù)后24 h檢測(cè)凝血功能正常，常規(guī)使用低分子肝素鈉，防止靜脈血栓形成;術(shù)后第4日起，連續(xù)3 d檢測(cè)腹腔引流液淀粉結(jié)果均正常，術(shù)后第10天再次檢測(cè)腹腔引流液淀粉酶結(jié)果正常，左側(cè)腹腔引流管逐漸減少至30 ml，拔除腹腔引流管，于第14天右側(cè)腹腔引流液將至100 ml，再次檢測(cè)淀粉酶結(jié)果正常，考慮為少量腹水，直接拔除腹腔引流管，予以小劑量利尿劑口服。術(shù)后患者第3天及第7天分別出現(xiàn)急性心衰，原因?yàn)榛颊叩?天補(bǔ)液量偏多，而第7天為輸液過程中速度未控制好，考慮速度過快造成，經(jīng)心血管內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)治療，控制輸液量及速度，并予以去乙酰毛花苷及速尿糾正心衰?；颊呶闯霈F(xiàn)其他并發(fā)癥，于術(shù)后第18天出院。

4 病理診斷

十二指腸中-低分化腺癌，侵及全層，腫瘤大小約為2.5 cm×2 cm，未見脈管內(nèi)瘤栓及神經(jīng)侵犯，腫瘤與胰頭毗鄰，胰頭未見明顯受累。胰腺切緣、膽總管切緣、十二指腸切緣未見癌，清掃淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。

5 小結(jié)

隨著社會(huì)人口老齡化，高齡壺腹部周圍癌患者明顯增多。文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，75%的胰腺癌患者為大于60歲，而80～84歲段上升到100/10萬。目前公認(rèn)的治療壺腹部周圍癌首選是胰十二指腸切除術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、病死率高[7-9]。由于高齡患者組織器官功能衰退、多種老年性疾病存在，使高齡患者抗耐受大手術(shù)的能力下降。高齡患者行PD的圍手術(shù)期死亡率更高[10-13]。因此，高齡患者行PD手術(shù)必須重視術(shù)前評(píng)估及處理，術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后并發(fā)癥處理。

術(shù)前必須重視評(píng)估及處理：術(shù)前積極完善相關(guān)檢查，明確診斷，采取MDT模式，本病例聯(lián)合肝膽外科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科，對(duì)該患者器官功能、以及腫瘤的可切除性進(jìn)行評(píng)估，以及對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，糾正低蛋白血癥及改善貧血，制定出適合該患者病情的圍手術(shù)期治療方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。

術(shù)中精細(xì)操作：術(shù)中要求正確、精準(zhǔn)、輕柔操作、仔細(xì)止血、減少出血、吻合口縫合正確并可靠。本例患者術(shù)中采取以下措施：（1）由有經(jīng)驗(yàn)的、操作熟練、經(jīng)常配合的手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，本例患者手術(shù)時(shí)間為4 h 40 min。（2）術(shù)中精細(xì)解剖，徹底止血，尤其是分離胰腺斷面、鉤突與腸系膜上靜脈右側(cè)緣離斷處，該患者術(shù)中出血量少，未輸血處理。（3）胰腸吻合是重中之重，術(shù)中采取胰管與空腸黏膜對(duì)黏膜吻合，由于胰管擴(kuò)張不明顯，予以間斷縫合5針，且胰管內(nèi)置相應(yīng)的支撐管。（4）術(shù)中經(jīng)鼻放置空腸營養(yǎng)管;戴存才等[2]主張高齡者行PD術(shù)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置空腸營養(yǎng)管以便發(fā)生胃癱時(shí)進(jìn)行有效救治。（5）在胃腸吻合后行Braun吻合，有利于胰膽液排出及胰腸、膽腸吻合口的愈合。（6）吻合常規(guī)放置腹腔引流管。

術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及處理：PD手術(shù)的主要并發(fā)癥是吻合口瘺、出血、腹腔感染、胃排空延遲等。胰瘺是PD手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素，本例患者術(shù)后采取生長(zhǎng)抑素及烏司他丁治療，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，以及保持引流管通暢，術(shù)后監(jiān)測(cè)淀粉酶未發(fā)生胰瘺并發(fā)癥。術(shù)后出血，該患者術(shù)后24 h后，為防止靜脈血栓形成，常規(guī)使用低分子肝素鈉過程中，患者出現(xiàn)引流管血性引流液，復(fù)查血常規(guī)患者血紅蛋白下降，采取停用肝素鈉，維生素k1肌注2次，予以紅細(xì)胞輸注后，患者創(chuàng)面滲血停止腹腔引流管通暢，無血性滲液。由于高齡患者器官功能減退，容易發(fā)生心衰等并發(fā)癥，該病例于術(shù)后第3、7天2次急性心衰，根據(jù)心內(nèi)科醫(yī)師建議，予以去乙酰毛花苷及速尿處理，進(jìn)一步控制輸液量及速度，心功能改善，患者恢復(fù)正常。

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（收稿日期：2019-04-19） （本文編輯：郎序瑩）