萬秋紅　王慧琴

【摘要】 目的：探討集束化護(hù)理干預(yù)降低皮下注射抗凝劑不良反應(yīng)的臨床效果。方法：選取2017年1月-2018年10月筆者所在醫(yī)院72例皮下注射抗凝劑患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（36例，采用集束化護(hù)理）和對照組（36例，采用常規(guī)護(hù)理）。對比觀察兩組患者皮下注射抗凝劑不良反應(yīng)發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)護(hù)理滿意度。結(jié)果：試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率[疼痛（3.09%）、皮下出血（8.02%）、皮下硬結(jié)（1.85%）]均低于對照組，平均出血面積（1.7±0.8）cm2小于對照組，護(hù)理滿意度（94.44%）高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理能提高皮下注射抗凝劑的規(guī)范性，對保證護(hù)理質(zhì)量、減少不良反應(yīng)、提高醫(yī)療安全具有積極作用，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 抗凝劑; 皮下注射; 集束化護(hù)理; 不良反應(yīng); 干預(yù)效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.16.043 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）16-00-03

抗凝劑能夠抑制血小板聚集，避免血栓形成與血液凝固，是臨床治療冠心病心肌梗死常用藥物，也廣泛用于骨科、心血管外科、冠脈介入等手術(shù)后，以預(yù)防深靜脈血栓形成與肺栓塞[1]。其中，低分子肝素憑借生物利用度高、無須監(jiān)測凝血時(shí)間等特點(diǎn)及優(yōu)勢在臨床使用廣泛。但是，抗凝藥物皮下注射易引起局部疼痛、出血、硬結(jié)等癥狀，影響患者依從性，而且目前臨床尚無抗凝劑皮下注射統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理方法，因此，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)以提高規(guī)范性，有效預(yù)防不良反應(yīng)十分必要[2]。集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，形成系統(tǒng)化指南框架，為護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)，以更好地處理臨床問題，提高護(hù)理質(zhì)量[3]。筆者所在醫(yī)院近年在皮下注射抗凝劑中采用集束化護(hù)理，在提高護(hù)理效果、減少患者不良反應(yīng)方面取得明顯效果，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年1月-2018年10月72例皮下注射抗凝劑患者為研究對象，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床綜合檢查確診冠心病;②皮下注射抗凝劑指征，用藥低分子肝素;③認(rèn)知正常，依從性良好，配合護(hù)理及研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板計(jì)數(shù)異常;②腎功能下降;③凝血功能異常;④出血傾向。所有患者均簽署知情同意書，研究符合倫理學(xué)要求。隨機(jī)將患者分為兩組，試驗(yàn)組36例患者中，男22例，女14例;年齡60～79歲，平均（68.7±5.3）歲;心絞痛25例，急性心肌梗死9例，冠脈支架植入2例。對照組36例患者中，男20例，女16例;年齡62～80歲，平均（68.6±5.1）歲;心絞痛24例，急性心肌梗死10例，冠脈支架植入2例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組采用集束化護(hù)理 查詢國內(nèi)外皮下注射抗凝劑臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)，選擇有循證證據(jù)支持的可降低皮下注射抗凝劑不良反應(yīng)率的護(hù)理措施，根據(jù)證據(jù)級別與推薦強(qiáng)度，結(jié)合筆者所在醫(yī)院臨床實(shí)際、護(hù)士專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、患者需求等形成建議，初步構(gòu)建集束化護(hù)理方案。整合以上建議，據(jù)此制定并執(zhí)行皮下注射抗凝劑標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。同時(shí)，成立質(zhì)控小組，制定質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督護(hù)理開展情況，定期反饋執(zhí)行結(jié)果，不斷優(yōu)化臨床實(shí)踐。主要護(hù)理措施如下：（1）注射前護(hù)理評估患者病情、意識、配合度、凝血象等，了解患者病史、既往治療史等信息，明確用藥指征，排除禁忌證;觀察患者腹部皮膚有無瘀斑、硬結(jié)，評估脂肪層薄厚程度，選擇合適體位，一般患者平臥位，皮下脂肪層薄者取仰臥屈膝位[4];明確患者或家屬是否知情同意并簽字;做好注射前準(zhǔn)備工作，護(hù)士規(guī)范著裝，備好用物，保持病房寬敞明亮;予以患者健康宣教和心理指導(dǎo)，消除患者疑慮和緊張，使注射時(shí)放松、配合。（2）注射流程護(hù)士核對醫(yī)囑，確認(rèn)無誤;執(zhí)行手衛(wèi)生，規(guī)范消毒;抽滅菌注射用水稀釋抗凝劑，比例嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，確保劑量正確;注射器抽吸藥液排氣后，注射器內(nèi)留0.1 ml空氣并彈至上方，預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.1 ml空氣，直接將針頭朝下，空氣彈至藥液上方[5];鋪無菌盤，攜用物至患者床邊，再次核對病人信息，PDA掃碼確認(rèn)無誤;選擇腹部合適的注射部位，取臍周左右10 cm，上下5 cm，避開臍周1～2 cm，避開皮膚破損、挫傷、瘀斑、硬結(jié)、瘢痕、皮帶褲帶處及斑、痣部位[6]，注射時(shí)左右腹部交替，有規(guī)律輪換，兩次注射針口間距2 cm以上[7];碘伏消毒注射部位皮膚2遍，直徑5 cm左右;左手拇指、食指以5～6 cm距離捏起腹壁皮膚形成高約2.5 cm褶皺，右手握筆式將全長針頭以90°角垂直刺入皮膚褶皺中，深度0.5～1.0 cm，無須抽回血，輕按抗凝劑針頂端緩慢推注藥液，注射全程提捏皮膚，注藥時(shí)間10 s，藥液注入后再注入注射器內(nèi)空氣，使氣泡進(jìn)入針頭腔，推進(jìn)針頭內(nèi)藥液全部進(jìn)入局部組織，停留10 s[8];以與插入時(shí)相同角度拔出針頭，并釋放皮膚褶皺，拔針后常規(guī)不按壓，如有出血或血腫可以以三根手指稍用力垂直按壓針口及周圍3～5 min，按壓力度以皮膚下陷1 cm為宜[9];確認(rèn)無出血后，妥善安置患者，再次核對信息無誤;填寫記錄表，洗手記錄。（3）注射后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征與病情變化;每天觀察注射部位有無瘀斑、硬結(jié)或其他異常，做好記錄;予以患者健康宣教，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測有無出血傾向，注意觀察大便、尿液顏色，皮膚黏膜性狀，有無牙齦出血等[10]，如有異常及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員;囑患者日常刷牙使用軟毛刷，力度輕柔，勿摳鼻孔，不要按壓、揉搓或者熱敷腹部，防止增加出血危險(xiǎn)性，日常注意加強(qiáng)患者安全防護(hù)，囑避免跌倒、磕碰引起出血[11]。

1.2.2 對照組采用常規(guī)護(hù)理 患者平臥位，注射部位選擇腹部臍周5～10 cm區(qū)域范圍，注射采用垂直進(jìn)針法，常規(guī)消毒后，護(hù)士捏起患者皮膚形成褶皺，將排氣后的注射針垂直插入皮膚褶皺內(nèi)，解除皮膚褶皺，緩慢推注藥液，然后迅速拔針，囑病人或家屬以醫(yī)用棉簽按壓針口5～10 min。