夏小飛　王魯文　高桂香　侯亞楠　宋易坤　李潔　胡琳

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)及腹式回腸代陰道成形術(shù)的療效及身體形象改變?cè)u(píng)價(jià)。方法：選取2012年1月-2017年1月本院婦科收治的先天性無(wú)陰道患者73例。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為回腸組（腹式回腸代陰道成形術(shù)）38例和腹膜組（腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)）35例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，以及治療前治療后女性性功能指數(shù)（FSFI）以及女性自我形象評(píng)價(jià)量表（MBIS）。結(jié)果：回腸組手術(shù)時(shí)間短于腹膜組，術(shù)后住院及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均長(zhǎng)于腹膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組FSFI各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組MBIS評(píng)分均低于治療前，且腹膜組MBIS評(píng)分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)方式均可改善先天性無(wú)陰道患者的性生活質(zhì)量及自我形象評(píng)價(jià)，但腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小而在臨床廣泛應(yīng)用，且腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)患者對(duì)自我形象的評(píng)價(jià)更高。

【關(guān)鍵詞】 先天性無(wú)陰道; 陰道成形術(shù); 腹腔鏡; 女性性功能指數(shù)量表; 身體形象

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of laparoscopic peritoneal vaginoplasty and abdominal ileal vaginoplasty and to evaluate the changes of body image.Method：A total of 73 patients with congenital absence of vagina in our hospital from January 2012 to January 2017 were selected.According to the different surgical methods，they were divided into 38 cases of ileum group（abdominal ileal vaginoplasty）and 35 cases of peritoneum group（laparoscopic peritoneal vaginoplasty）.The operation time，intraoperative bleeding volume，hospital stay，anal exhaust time，F(xiàn)SFI and MBIS before and after treatment between two groups were compared.Result：The operation time of ileum group was shorter than that of peritoneum group，and the time of hospitalization and anal exhaust after operation were longer than those of peritoneum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But the intraoperative bleeding volume in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The each score of FSFI and total scores in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After treatment，the MBIS scores in two groups were lower than those of before treatment，and MBIS scores in peritoneal group were lower than those of ileum group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Both methods can improve the quality of sexual life and self-image evaluation of patients with congenital absence of vagina，but laparoscopic surgery is widely used in clinic because of its small trauma，and laparoscopic peritoneal vaginoplasty patients have higher self-image evaluation.

【Key words】 Congenital absence of vagina; Vaginoplasty; Laparoscope; Female sexual function index questionnaire; Body image

First-authors address：Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.018

先天性無(wú)陰道是由于雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全或尾端發(fā)育不良所致，以MRKH綜合征（Mayer-rokitansky-kustner-hauser syndrome，MRKH）最常見(jiàn)[1]。患者主要表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)和性交困難，一般具有正常的卵巢功能和女性第二性征，染色體核型為女性核型46XX，發(fā)病率為1/4 000～1/5 000[2]。先天性無(wú)陰道患者的治療目的就是建立一個(gè)新的陰道，來(lái)滿(mǎn)足患者的性生活需要。該疾病的治療方法主要包括非手術(shù)法和手術(shù)法治療，目前國(guó)際上認(rèn)為非手術(shù)治療是應(yīng)積極嘗試的一線(xiàn)方案，即以Frank法為代表的頂壓擴(kuò)張法[3]，而陰道成形術(shù)已開(kāi)展近200余年，手術(shù)的方式發(fā)展了20余種。本文主要就本院開(kāi)展的腹式回腸代陰道成形術(shù)及腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)進(jìn)行研究討論[4]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年1月本院婦科收治的先天性無(wú)陰道患者73例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)婦科檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查均確診為先天性無(wú)陰道，術(shù)前與患者及家屬溝通手術(shù)方式的相關(guān)利弊，患者及家屬經(jīng)慎重考慮后選擇相應(yīng)的治療方案，術(shù)后均有性生活，且具有完整的病例資料以及愿意配合隨訪(fǎng)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無(wú)性生活的患者、合并其他疾病同時(shí)手術(shù)者、未能配合隨訪(fǎng)者[5]。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為回腸組（腹式回腸代陰道成形術(shù)）38例和腹膜組（腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)）35例。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）手術(shù)適應(yīng)證：先天性無(wú)陰道患者，有性生活需求或有手術(shù)要求的患者[6]。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能等基本檢查，患者術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，予以會(huì)陰擦洗以及預(yù)防性使用抗生素。（3）手術(shù)方法。①回腸組：患者取膀胱截石位，陰道手術(shù)和腹部手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，在回盲部上端取回腸段長(zhǎng)10～15 cm，在陰道前庭黏膜部做一弧形切口，銳性加鈍性分離尿道膀胱直腸間隙形成一人工腔穴近腹膜處，深約7 cm，容兩指，穿透盆腔腹膜，順腸系膜血管方向?qū)⒔厝∧c段近端留置腹腔，將游離回腸袢遠(yuǎn)端拉入至人工陰道洞穴內(nèi)，檢查打開(kāi)腸袢遠(yuǎn)端，用可吸收縫線(xiàn)將腸袢遠(yuǎn)端與陰道前庭隱窩洞穴處皮膚黏膜間斷縫合，形成人工陰道口，腸袢近端游離于腹腔呈閉合型[7]。②腹膜組：患者取膀胱截石位麻醉后，首先在患者陰道庭有凹陷處做弧形切口4～5 cm，準(zhǔn)確迅速分離尿道膀胱、直腸間隙，給人工陰道洞穴留有3～4指寬，于膀胱和直腸間腹膜皺襞上中間作橫切口4～5 cm，以能牽引人工陰道口為標(biāo)準(zhǔn)由切口向四周游離腹膜面，然后通過(guò)盆腔腹膜牽引腹膜到人工造穴口外，縫合其與前庭膜切口處，最后將膀胱頂部、輸卵管系膜、直腸腹膜采用間斷縫合法連續(xù)縫兩層[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后排氣時(shí)間。（2）應(yīng)用女性性功能指數(shù)量表（FSFI）對(duì)兩組治療后1年性生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估[9]。國(guó)內(nèi)已有研究應(yīng)用FSFI中文版對(duì)女性性功能狀況調(diào)查研究的可信度進(jìn)行了評(píng)估，該量表可以很好地反映中國(guó)女性性功能障礙患者的性功能狀況[10]，量表主要涉及性欲望、性喚醒、陰道潤(rùn)滑度、性高潮、性交滿(mǎn)意度及性交疼痛等6個(gè)方面，總分30～36分為性功能優(yōu)秀，23～29分為良好，23分以下則為差。（3）采用簡(jiǎn)體中文版改良女性自我形象評(píng)價(jià)量表（MBIS）作為有效量表來(lái)衡量MAKH綜合征患者治療前、治療后1年自我身體形象的評(píng)價(jià)[11]。該量表共有8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有4個(gè)選項(xiàng)，即無(wú)（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分），總分0～24分，總分越高者自我評(píng)價(jià)越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 回腸組患者平均年齡（23.63±3.50）歲;已婚6例，未婚32例。腹膜組患者平均年齡（24.63±3.50）歲;已婚8例，未婚27例。兩組第二性征均正常，染色體數(shù)為46XX，術(shù)前查性激素水平正常，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 兩組手術(shù)均成功，回腸組手術(shù)時(shí)間短于腹膜組，術(shù)后住院及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均長(zhǎng)于腹膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組性生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組性欲望、性喚起、性高潮、陰道潤(rùn)滑、性滿(mǎn)意度、性交痛、總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后MBIS評(píng)分比較 治療前，兩組MBIS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組MBIS評(píng)分均低于治療前，且腹膜組MBIS評(píng)分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

先天性無(wú)陰道患者的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，在解剖學(xué)上表現(xiàn)為單個(gè)或雙側(cè)實(shí)性始基子宮結(jié)節(jié)，往往因?yàn)榛楹笮陨罾щy而到醫(yī)院就診;少部分合并有功能內(nèi)膜但發(fā)育不良，會(huì)出現(xiàn)周期性下腹痛，這些患者一般發(fā)現(xiàn)較早[12]。同時(shí)研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有些患者合并有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常，如異位腎。在婦科檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者具有0.5～2.0 cm陰道盲端，這種情況尤其見(jiàn)于婚后有性生活史的患者，該資料再次說(shuō)明陰道擴(kuò)張法確實(shí)為先天性無(wú)陰道的一種有效治療方法，但不一定會(huì)達(dá)到陰道理想長(zhǎng)度和寬度。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，人工陰道形成術(shù)在滿(mǎn)足患者生理需求的同時(shí)，也能夠緩解患者的心理壓力。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)等特點(diǎn)在臨床得到廣泛應(yīng)用，所以本研究將腹式回腸代陰道成形術(shù)和腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)的療效、性生活質(zhì)量以及自我形象的評(píng)價(jià)進(jìn)行比較。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均成功，回腸組手術(shù)時(shí)間短于腹膜組，術(shù)后住院及術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間均長(zhǎng)于腹膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且資料統(tǒng)計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)回腸組患者術(shù)后發(fā)熱率明顯高于腹膜組，術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中患者反映回腸陰道形成術(shù)陰道分泌物較多。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜作為人體重要組織，具有潤(rùn)滑、柔軟有彈性的特點(diǎn)，與正常陰道黏膜極為相似，可鱗狀上皮化，攣縮小。腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)后陰道分泌正常，無(wú)異味產(chǎn)生，適宜在臨床上應(yīng)用[13]。腹腔鏡手術(shù)視野更加開(kāi)闊，因此醫(yī)師的操作可明顯減少對(duì)其他組織和器官的干擾，因此術(shù)后患者的創(chuàng)傷和黏膜粘連情況明顯小于傳統(tǒng)手術(shù)，通過(guò)腹腔鏡，手術(shù)引起的瘢痕較小，患者陰道外部修復(fù)良好，對(duì)于患者后期的生活影響在最大可能上降到了最低，患者滿(mǎn)意度較高[14]，單孔腹腔鏡手術(shù)逐漸成為微創(chuàng)手術(shù)未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)[15]。近年來(lái)本院也陸續(xù)開(kāi)展單孔腹腔鏡手術(shù)，其因切口位置隱蔽而被諸多未婚女性接受，殷麗麗等[16]研究顯示，單孔腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性無(wú)陰道上是可行的。

本研究患者術(shù)后先后均開(kāi)始有性生活，兩組性欲望、性喚起、性高潮、陰道潤(rùn)滑、性滿(mǎn)意度、性交痛、總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示患者性生活質(zhì)量均良好，但是在初期同房過(guò)程中可能有不同程度的疼痛，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后規(guī)律性生活是陰道形成術(shù)后的保護(hù)因素[17]。先天性無(wú)陰道患者容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，如對(duì)自尊心及自我形象的否定等，國(guó)外許多研究均推薦先天性無(wú)陰道患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，近年來(lái)朱蘭教授對(duì)改良自我形象評(píng)價(jià)量表（MBIS評(píng)分）簡(jiǎn)體中文版在MRKH綜合征患者中應(yīng)用的信度和效度進(jìn)行分析，表明可作為有效量表來(lái)衡量MAKH綜合征患者自我形象的評(píng)價(jià)。MBIS評(píng)分常用于先天性發(fā)育異?；騽?chuàng)傷所致的畸形、整形、腫瘤患者的身體形象評(píng)估，身體形象評(píng)價(jià)不滿(mǎn)意者通常會(huì)引起焦慮、抑郁等負(fù)面心理，從而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組MBIS評(píng)分均低于治療前，且腹膜組MBIS評(píng)分低于回腸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示陰道形成術(shù)可改善女性自我形象，我國(guó)也有研究顯示適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)可以提高患者自信。

對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，在性生活得到改善的同時(shí)，也期待能孕育屬于自己的孩子，理論上可通過(guò)代孕技術(shù)或子宮移植完成生育計(jì)劃[19]。近年來(lái)，進(jìn)行子宮移植來(lái)解決MRKH患者的生殖課題被逐漸開(kāi)展，張帥等[20]就子宮移植的發(fā)展歷史進(jìn)行探討。

綜上所述，兩種手術(shù)方式均可改善先天性無(wú)陰道患者的性生活質(zhì)量及自我形象評(píng)價(jià)，但腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小而在臨床廣泛應(yīng)用，且腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)患者對(duì)自我形象的評(píng)價(jià)更高。但由于該病的患病率低，病例數(shù)較少，失訪(fǎng)率高，因此缺乏足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的比較，在以后的工作中，筆者也將注意臨床資料的收集，以備進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2018-08-14） （本文編輯：董悅）