盧小麗 劉絲蓀

【摘要】 目的：研究腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)和開腹廣泛全子宮切除手術(shù)對早期宮頸癌患者的治療效果。方法：選取2017年2月-2018年6月中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者96例，以隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組，各48例。對照組予以開腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，觀察組則予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療。比較兩組的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后膀胱功能等。結(jié)果：兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、陰道切除長度、淋巴結(jié)切除數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后尿流動力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;且術(shù)后觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相比于開腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)可有效降低對早期宮頸癌患者膀胱與排尿功能的影響。

【關(guān)鍵詞】 廣泛全子宮切除術(shù); 腹腔鏡術(shù)式; 保留盆腔自主神經(jīng); 膀胱功能; 排尿功能

【Abstract】 Objective：To study the effect of laparoscopic extensive hysterectomy and open extensive total hysterectomy on patients with early cervical cancer.Method：From February 2017 to June 2018，96 patients with early cervical cancer admitted to Sanxiang Hospital of Zhongshan City were selected.They were divided into the observation group and the control group according to the random number method，48 cases in each group.The control group was treated with open extensive total hysterectomy，while the study group was treated with laparoscopic extensive hysterectomy that retained the pelvic autonomic nerve.The operative indexes and postoperative bladder function of the two groups were compared.Result：The duration of surgery，intraoperative blood loss，length of vaginal resection and number of lymph nodes were compared between the two groups，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of postoperative bladder dysfunction，abdominal pressure and urinary retention in the observation group were significantly lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The differences in the levels of various indicators of postoperative urodynamics between the two groups were statistically significant compared with those before surgery（P<0.05）;bladder compliance，maximum detrusor systolic pressure，and maximum urine flow rate in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：Compare with open extensive total hysterectomy，laparoscopic extensive hysterectomy can effectively reduce the impact on the bladder and micturition function of patients with early cervical cancer.

【Key words】 Open extensive total hysterectomy; Laparoscopic surgery; Reserve the pelvic autonomic nerve; Bladder function; Micturition function

First-authors address：Sanxiang Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528463，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.015

隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高以及腫瘤診斷技術(shù)的逐漸完善，臨床上越來越多的早期宮頸癌患者被檢出，對于該類宮頸癌患者予以及時有效的治療，可顯著提高患者生存期[1]。迄今為止，外科手術(shù)仍是全球范圍內(nèi)公認(rèn)的最有效的治療早期宮頸癌的手段[2]。由于宮頸癌對患者的身心健康以及生存質(zhì)量造成極大的影響，既往臨床上主要采用傳統(tǒng)開腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療早期宮頸癌，但該治療術(shù)式會對患者造成較大的創(chuàng)傷，可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。開腹廣泛全子宮切除手術(shù)易對患者的盆腔自主神經(jīng)造成損傷，從而導(dǎo)致陰道、膀胱以及直腸等一系列相關(guān)臟器發(fā)生并發(fā)癥，進(jìn)一步影響手術(shù)治療效果。因此，有效保護(hù)患者盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)方式顯得尤為重要，亦是保證手術(shù)效果及改善預(yù)后的重要途徑。本文對比腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)和開腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療對早期宮頸癌患者術(shù)后膀胱及排尿功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年6月中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組與對照組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)手術(shù)病理組織活檢確診為宮頸癌;（2）臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期;（3）年齡18～65歲;（4）術(shù)前均未接受任何相關(guān)抗腫瘤治療;（5）術(shù)前無尿頻、尿痛以及排尿困難等癥狀;（6）臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤者;（2）伴有嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者;（3）存在交流溝通障礙或精神疾病者;（4）治療依從性較差者;（5）既往有手術(shù)史者。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。

1.2 方法 對照組予以開腹廣泛全子宮切除手術(shù)治療，具體操作參照宮頸癌診治指南建議進(jìn)行。觀察組則予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療，具體方式如下：患者術(shù)前予以全身麻醉處理，取膀胱截石位，選擇臍孔穿刺，建立二氧化碳?xì)飧?，選用10 mm的套管針穿刺置入腹腔鏡，左側(cè)腹部分別置入第2個5 mm、第3個1.5 mm套管，右側(cè)腹部置入第4個5 mm套管。采用超聲刀鈍性、銳性分離宮頸周邊間隙，選擇近髂內(nèi)動脈主干分叉部位1.5 cm左右凝固切除子宮動脈與靜脈，朝著宮頸方向?qū)⒆訉m動脈斷端進(jìn)行牽拉、上提，并游離宮旁組織，同時離斷膀胱上靜脈和膀胱宮頸韌帶前葉，順著輸尿管內(nèi)上方向游離子宮動脈，分離輸尿管后方膀胱宮頸韌帶后葉、膀胱中靜脈與下靜脈[4]。沿著骶韌帶側(cè)方豎向剖開直腸子宮窩與闊韌帶后葉腹膜，采用超聲刀分離直腸側(cè)方及周邊間隙腹下神經(jīng)主干，直至宮頸后外側(cè)。腹下神經(jīng)與盆腔內(nèi)臟神經(jīng)在宮頸后外側(cè)方形成盆叢，分離下腹神經(jīng)叢膀胱支和子宮支，距離宮頸3 cm部位將盆叢子宮支以及相關(guān)結(jié)締組織予以切除，同時對宮旁下腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)以及腹下神經(jīng)膀胱支所構(gòu)成的根須狀神經(jīng)束進(jìn)行保留[5]。針對宮頸周邊間隙繼續(xù)予以游離處理，推開直腸，保護(hù)下腹下神經(jīng)主干，選擇與宮頸后側(cè)壁相距3 cm部位離斷骶韌帶。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的各項手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后膀胱功能、手術(shù)前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平。（1）手術(shù)指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、陰道切除長度、淋巴結(jié)切除數(shù)量[6]。（2）術(shù)后膀胱功能主要是統(tǒng)計膀胱功能障礙、腹壓排尿、尿失禁、尿潴留（統(tǒng)一術(shù)后15 d拔尿管后囑患者大量飲水，B超檢測尿液量，8 h內(nèi)膀胱內(nèi)尿量達(dá)600 mL以上但患者不能自行排尿，或患者可以排尿但無法有效排空膀胱，排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量100 mL以上）等的出現(xiàn)情況[7]。（3）尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)包括膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組：年齡24～60歲，平均（42.32±5.39）歲;體重45～72 kg，平均（55.32±6.49）kg;病理類型：鱗癌41例，腺癌5例，其他2例;腫瘤分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期9例。對照組：年齡25～63歲，平均（42.40±5.42）歲;體重44～74 kg，平均（55.39±6.52）kg;病理類型：鱗癌42例，腺癌5例，其他1例;腫瘤分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期8例。兩組年齡、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各項手術(shù)指標(biāo)水平比較 兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、陰道切除長度、淋巴結(jié)切除比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后膀胱功能比較 觀察組術(shù)后膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組均無尿失禁發(fā)生。

2.4 兩組手術(shù)前后尿流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)后尿流動力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)水平與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同時術(shù)后觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

宮頸癌作為女性常見惡性腫瘤疾病之一，廣泛性子宮切除術(shù)是治療早期宮頸癌的最有效手段[9]。既往主要以開腹術(shù)式為主，但其會對患者造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較大，不利于患者預(yù)后。傳統(tǒng)的腹腔鏡術(shù)式會對患者的盆腔自主神經(jīng)造成損傷，進(jìn)一步引發(fā)術(shù)后膀胱、直腸以及性功能障礙等并發(fā)癥，對患者術(shù)后的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，尤其是膀胱功能障礙發(fā)生率可高達(dá)50%～85%[10]。隨著近年來微創(chuàng)理念的不斷普及以及微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)開始逐漸成為早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式[10]。臨床婦科手術(shù)醫(yī)師致力于保留盆腔自主神經(jīng)的治療術(shù)式，隨著近年來相關(guān)腹腔鏡技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，為緩解盆腔自主神經(jīng)受損引發(fā)的并發(fā)癥，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)受到廣泛采用。

腹腔鏡術(shù)式雖然相比開腹手術(shù)而言具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量較少以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢[11-12]。然而由于術(shù)中需仔細(xì)辨認(rèn)、分離并且保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，因此手術(shù)時間相對較長[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、陰道切除長度、淋巴結(jié)切除數(shù)量方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），主要原因可能與本院開展腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)相對較早，本院手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)相對熟練有關(guān)，從而有效優(yōu)化手術(shù)操作步驟，縮短了手術(shù)時間[14]。此外，本研究觀察組膀胱功能障礙、腹壓排尿以及尿潴留發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可顯著減輕手術(shù)對患者膀胱功能造成的影響。分析原因，可能與該術(shù)式可最大限度降低對盆腔神經(jīng)的損傷程度有關(guān)，從而有利于促進(jìn)患者盆底功能的恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組膀胱順應(yīng)性、最大逼尿肌收縮壓、最大尿流率水平均明顯高于對照組（P<0.05），這提示了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)可有效保護(hù)患者排尿功能。分析原因，該術(shù)式可有效持續(xù)穩(wěn)定患者內(nèi)分泌功能，從而有效避免了患者因性激素分泌降低引發(fā)的多種生理、心理相關(guān)疾病的發(fā)生[15]。然而腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)雖然效果顯著，但其對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)水平具有極高的要求，手術(shù)醫(yī)師不但要熟練掌握腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)，同時還需掌握盆腔自主神經(jīng)的解剖走行，保證在腹腔鏡下識別、分離并保留盆腔自主神經(jīng)。目前臨床上尚且缺乏可靠的方式識別并保留盆腔自主神經(jīng)，盡管神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整，但其功能亦可能被器械破壞。因此，仍需不斷探索保留盆腔自主神經(jīng)更為簡單且行之有效的方案。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)應(yīng)用于早期宮頸的效果顯著，有利于保護(hù)患者的膀胱功能以及排尿功能，在具備條件的基礎(chǔ)上可優(yōu)先采用。

參考文獻(xiàn)

[1]帥淼，王春蘭，朱滔，等.腹腔鏡下兩種宮頸癌根治術(shù)式對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（34）：62-65.

[2]王志紅，黃冬梅，鄧克紅，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)對Ⅰb1期育齡期宮頸癌患者術(shù)后肛門直腸功能和性功能的影響[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2017，30（6）：500-503.

[3]耿介.早期宮頸癌腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的廣泛性子宮切除術(shù)的療效比較[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2017，30（6）：521-523.

[4]夏歡，曹莉莉，蔣璐頻，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的安全性及療效的臨床研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（10）：763-766.

[5]閆莉莉，王武亮.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的手術(shù)參數(shù)、術(shù)后膀胱功能和生存情況分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（12）：134-137.

[6]張靜，陳麗春.腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)中系統(tǒng)保留盆腔自主神經(jīng)的臨床效果[J].中國婦幼保健，2015，30（21）：3742-3744.

[7]祝莉，曲麗霞，權(quán)麗麗，等.兩種不同手術(shù)方式治療早期宮頸癌的手術(shù)參數(shù)和術(shù)后膀胱功能恢復(fù)指標(biāo)的差異[J].實用癌癥雜志，2017，32（10）：1688-1691.

[8]陳悅，肖蘇，潘偉.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌的手術(shù)參數(shù)、術(shù)后膀胱功能和生存情況分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（3）：302-304.

[9]趙娜，曹莉莉，方露雪，等.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)對盆底功能的影響[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2017，39（7）：691-695.

[10]郭維納，路思思，汪宏波，等.腹腔鏡下保留一側(cè)盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)治療早期宮頸癌對膀胱功能的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2016，11（4）：327-329.

[11]劉陽，郭端英，李世彤，等.腹腔鏡下子宮廣泛性切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹治療子宮頸癌的效果對比[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（14）：72-74.

[12]馮傳寶.早期宮頸癌FIGO分期與手術(shù)病理分期的差異性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（22）：100-102.

[13]吳翠杰，崔靜雯.保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)后患者性生活質(zhì)量觀察[J].中國性科學(xué)，2016，25（1）：50-52.

[14]封菊.腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù)對患者術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（14）：1506-1508.

[15]劉蓉俊，陸情蓉.婦科惡性腫瘤患者術(shù)后心理狀況及生存質(zhì)量調(diào)查研究[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2017，29（4）：544-546.

（收稿日期：2018-11-16） （本文編輯：張爽）